基于“以五脏为中心”理论辨治慢传输型便秘思路

Syndrome differentiation and treatment strategies for slow transit constipation based on the theory of "with five zang organs as the core"

摘要

基于“以五脏为中心”理论为指导，认为慢传输型便秘核心病机在于五脏气化失司，肠腑传导滞塞，治疗主张以调和五脏为要，恢复肠气传导功能。慢传输型便秘发病前期多因肺脾气虚，传化迟滞，治宜补肺运脾，启上焦气化，复中州枢运；进展期多责肝郁肾惫，肠络痹阻，治宜疏肝温肾，破气滞寒凝，通阴结闭塞；恢复期多伴血虚神馁，肠燥枯槁，治宜养心调神，滋营血濡络，宁神机驭气。同时强调，临证多应圆机活法，脏腑互参，灵活运用金水相生、疏木培土、水火既济等治法。从“五脏调和”论慢传输型便秘或可为临床动态认识、防治该病提供新思路。

Abstract

Based on the theory of "with the five zang organs as the core", it is believed that the core pathogenesis of slow transit constipation lies in the dysfunction of qi transformation of the five zang organs and the impediment of intestinal transportation, and its treatment should prioritize harmonizing the five zang organs to restore the intestinal transportation function. In its early stage, the disease is mostly caused by lung and spleen qi deficiency, resulting in impaired qi transformation and failed transportation of contents in the intestines, which should be treated by invigorating the lung and spleen, activating qi transformation in the upper jiao, and restoring the transportation function in the middle jiao. In its advanced stage, it is mostly induced by depressed liver and depleted kidney, intestinal collateral obstruction, which should be treated by dispersing stagnated liver qi and warming the kidney, relieving qi stagnation and cold coagulation, and clearing yin binding and blockage. Its recovery period is often accompanied by blood deficiency and dispiritedness, dry and withered intestines, which should be treated by nourishing the heart and regulating the spirit, replenishing nutrient-blood and moistening intestinal collaterals, and calming the mind and regulating qi. At the same time, it is stressed that its clinical treatment should be grounded in rigidly adhering to theory and flexibly adopting effective approaches, integrating syndrome differentiation of both zang organs and fu viscera, appropriately employing varying treatment methods. This paper is meant to explore the syndrome differentiation and treatment of slow transit constipation from the perspective of "harmonizing the five organs", in hope of offering new ideas for clinical dynamic understanding, prevention and treatment of this disease.

关键词

慢传输型便秘 / 脏腑辨证 / 脏腑互参

Key words

slow transit constipation (STC) / syndrome differentiation of zang-fu viscera / integration of zang-fu viscera

慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）是功能性肠病分类框架下以结肠动力减退为特征的便秘主要亚型^[1]，指由于肠道蠕动能力和传输功能下降，肠内容物停留时间延长，引发便秘。其临床症状有粪质硬结、排便困难、排便次数减少和腹胀腹痛等，结肠传输试验检查可提示结肠传输时间延长^[2]。西医治疗多采用泻药、促肠动力药和微生物制剂，严重者选择手术干预等方案，但具有用药依赖性^[3]、停药后复发和肠黏膜受损等缺点，远期疗效欠佳。因此,对于STC患者的防治管理仍有完善的空间。

STC在中医学理论中属于“便秘”范畴，古籍载其有“大便难”“便不利”“燥结”之称。《杂病源流犀烛》首载“便秘”独立病名，确立其在中医病症体系中的独立地位，该术语历经三百年临床检验仍为诊疗规范核心用语。当今医学界对此病提出共识意见^[4]，将便秘分为气虚秘、气滞秘、寒积秘、热积秘、血虚秘、阳虚秘和阴虚秘七种证型。便秘之成因，历代医家见解虽有气血津液虚损、外感六淫、脏腑功能失司等内外因之偏重^[5]，然其病位主责大肠，病机根于肝心脾肺肾五脏失调。鉴于此，笔者基于五脏失调之不同病机，结合临证体悟，以调和五脏、复其职司，俾大肠传导复常为治则要旨。谨此梳理“以五脏为中心”辨治STC之思路，以供参考。

1 “以五脏为中心”的整体观念

五脏（肝、心、脾、肺、肾）作为人体生命活动的核心系统，其共性在于“化生与贮藏精气”。《素问·五脏别论》明训“所谓五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实”，其功能各有所司，但有机联系^[6]。以五脏藏象为枢纽，联通形体官窍、气血津液的系统性辨证思维，构成中医学理论最具原创性的学术特征，强调人体为有机整体，乃五脏一体、形神一体，古已有之^[7]。如“五脏相通”，见《素问·玉机真脏论》载“五脏相通，移皆有次。”通过脏腑之相互资生、相互制约、相侮相乘、相合相应以及气的升降出入而相通；“五脏病论”，见《张仲景五脏论·甲本》载“天有五星，地有五岳，运有五行，人有五脏。所以肝为将军，脾为大夫，心为帝王，肺为丞相，肾为列女。肝与胆合，脾与胃通，小肠连心，大肠连肺，膀胱合肾。”张仲景确立“脏腑经络病机传变”辨治纲领，故《金匮要略》首篇“脏腑经络先后病脉证”实为张仲景“内伤杂病，必求脏腑之本”的诊疗要诀；“五脏旁通”始见《孙氏思邈五脏旁通明鉴图》，虽现已亡佚，但明代医家李梃撰著《医学入门·卷一脏腑》载“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通，此合一之妙也。”是以“五脏穿凿论”阐述“五脏旁通说”，即“脏腑别通理论”便是明清医者结合临床所用对五脏关系的进一步理论补充，强调脏腑之间的特殊联系和功能互动。

2 “以五脏为中心”辨治STC的病因病机

《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”此言大肠主司腑气通降、转化糟粕之职。若其通降失职，传化迟滞，则便闭由生。《素问·五脏别论》中曰：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”“魄”通“粕”，昭示其为糟粕泄出之门户；“五脏使”则禀五脏气机运转而司魄门之开阖，魄门功能异常乃五脏气机失调之镜鉴。

2.1 STC前驱期——肺脾气虚为本

STC的西医病理特征表现为肠道蠕动功能减退及传输速率下降。在中医学理论框架下，此病理状态可阐释为肠腑之气虚馁，失于传导糟粕之职。盖因肺、脾二脏协同主司气血之生化与输布，共理津液之宣散与转输，枢转三焦，斡旋气机，维系脏腑升降之动态平衡。

肺居上焦，司气机之枢。其主呼吸、司宣肃之功，乃机体清浊之气交泰、精微（营卫、津液）布散、水道通调，以及气血周流、气机升降有序之生理根基。《黄帝内经》明示“肺与大肠相表里”，一脏一腑，经脉互络，表里相贯，功能互用。“肺上窍开于鼻，下施于魄门”^[8]，其气肃降以助魄门启闭，故《医经精义·脏腑之官》谓：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”。若肺气虚馁，宣肃失司，则肠腑气机窒塞，传导滞涩，恰如《丹溪心法·丹溪翁传》所言：“上焦闭则下焦塞”。由是观之，肺气亏虚，宣肃无权，致大肠传导失职，腑气郁遏，浊阴内结，便秘乃作；肺虚治节不利，水精失于输注，肠腑失濡，燥屎内结，终致便下艰涩。

脾禀中土，职司水谷精微之转输化生，为营卫生化之本源。其斡旋中焦，升降枢机，溉濡四末，奉养百骸，故称“仓廪之官”“后天之本”“生气之源”。《灵枢》明训：“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。”盖大肠传化糟粕，赖于中气为之推荡；而中气之充，实禀脾胃斡旋之力。脾升胃降，表里相济，中轴运转有常，则传导有序。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾居中而溉四旁，主输精微以荣周身。《素问·玉机真脏论》亦载“脾不足，令人九窍不通”。由是观之，脾失健运，中轴倾颓，清阳不举，浊阴窃踞，清浊反作，气机逆乱。肠腑传化迟滞，浊秽蓄积，腑实壅滞，遂成腹满、便闭之候。

2.2 STC进展期——肝郁肾惫为要

寒主收引，凝滞气机则三焦壅遏；温主开发，畅达枢机则气液周流。此阴阳消长之道，尤关太阴脾土与传导之腑——其运化转输、传导糟粕之功，必假命门真火以温燠，仰少阳春气以疏达。故STC进展期，临床多见晨起畏寒、腹冷喜温、情志怫郁之症。盖因病久，少火不能生气，春气不得升发，气化环流迭损，形成痼结难解之恶性循环，终致STC诸症迁延胶着，渐进加重。

肝经络胆，另有分支上通于肺；肠腑以阳明经为传导之道，下合于胆^[9]。此乃《医学入门》所揭“肝与大肠相通”之奥义，实根于《灵枢·根结》“三阴三阳开阖枢”之机：足厥阴（肝）为阴之阖，主藏血而司疏泄；手阳明（大肠）为阳之阖，主传化而司降浊；二者共秉“阖机”之气化枢纽，成精微输布与糟粕传导之动态平衡。肝为将军之官，主疏泄而调燮气机，其性如春木，贵乎升发条畅，郁则气化之轴枢滞塞；大肠属庚金，禀沉降清肃之德，全赖乙木疏泄之力以启闭阖，郁则金气失肃，传导失权。《灵枢徽蕴》明示：“粪溺疏泄，其职在肝。”糟粕壅积则遏阻肝气布舒之机，必待疏泄而后通。

《黄帝内经》谓“肾开窍于二阴”，李东垣亦强调“肾司二便，主五液，津液盛则大便如常”。盖肾为先天之本，所藏之精化生元阴元阳。肾之精气充盛，则津液化生有源，肠腑濡润，腑气通降有序，魄门启闭应度，糟粕传导如常。诚如《景岳全书》所析：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送，而阴凝于下，此阳虚阴结也。下焦阴虚能致精血枯燥，精血枯燥则精液不到而脏腑干槁，此阴虚阳结也。”盖肾居阴位而统阴津，真阳内寓为其枢机。肾阳乃三焦气化之本，其燔焠之功上奉肺金以资肃降，中暖脾土以助散精，内温肝木以利疏泄，实为二便传导之机枢。倘肾阳虚衰，气化无权，肠失温通，阴寒内凝，关门启闭不利，则溲涩便闭由生。

2.3 STC恢复期——血虚神馁为根

《黄帝内经》定心为“君主之官”“生之本，神之变”，其主神明、司血脉之功，乃魄门启闭之元枢。《素问·灵兰秘典论》强调心为十二器官之主宰，载“主明则下安，主不明则十二官危，使道闭塞而不通”。心神清明则五脏气化有序，魄门启闭应候；神机紊乱则脏腑失调，致传导滞塞。《诸病源候论》中曰：“心劳者，忽忽喜忘，大便苦难”，此乃神不驭气，肠腑失序之明证。心阳温煦以燔炷营血，心气枢运以溉濡肠络，肠得血润则传导如常。然STC患者恢复期多见心气虚馁、营血亏耗之候，盖心阳失燔、命火衰微则血失温运，肠络凝涩；或心气不振、枢运无力则血行迟滞，肠失濡润；或神不驭气、忧思伤神则气机逆乱，传导失序，遂致肠燥槁结，魄门涩滞。

STC之本质，乃五脏气化失司致大肠传化迟滞。STC发病之始，缘由上焦气化不展，中焦枢轴滞运，致肠腑推动乏力；不愈则进展，气滞寒瘀互结，肠络痹阻不通；恢复调养之时，又虑营涸神萎，燥结肠枯。故临证当以五脏气机为枢，谨守病机，各司其属，燮理脏腑气化以复传导之职。

3 “以五脏为中心”辨治STC的法则方药

3.1 前驱期以“补肺运脾”为要，复其气化之机

3.1.1 从肺论治，宣补并行，以降为通

STC患者多责于肺气不足，临床表现为登圊努责、便质如常而排出艰涩，伴有气短声怯、痰涎清稀、动则喘促，舌淡苔薄白，脉虚弱。治疗当宣补并行，以降为通，临床常用通便方、枳术丸、宣白承气汤等方加减。“舟楫之剂”桔梗，味辛微温，宣肺利咽，为肺部之引经要药。杏仁、紫菀、瓜蒌皮等开宣肺气之药，常用作开通上焦，取丹溪“开提肺窍”治便秘之意。亦以大腹皮、佛手、厚朴理气；砂仁、木香顺气；苏子、杏仁下气，共奏宣上焦、畅中焦、泻下焦之效，通调全身气机以达通畅大便。人参、党参、黄芪、红景天等药补肺之气，玄参、百合、麦冬、天冬等药补肺之阴，是以天气得降，则云雾得清，肺气乃化，则诸窍自通。若中气下陷，加升麻、柴胡以升提举陷；若伴痰阻气逆，加佐紫苏子、莱菔子以降气涤痰；若外感寒邪继发便秘，加以麻黄，杏仁、紫苏叶、陈皮等药宣肺解表，“提壶揭盖”；若肺燥肠闭者，伴有大便干结如羊屎、干咳少痰、咽干鼻燥，加以知母、生石膏、芦根、火麻仁等药滋阴泻热通便。

3.1.2 从脾论治，健运中州，斡旋升降

STC患者多责于脾失健运，临床表现为登圊乏力、便后神疲、便质先干后溏、食后胀满、脘腹坠胀、喜温喜按、面色㿠白或萎黄、肌肉懈怠，舌淡胖或见齿痕、苔白腻或滑、脉濡或细弱。治疗当健脾复运、行气导滞。临床常用补中益气汤、枳术丸、四磨汤等方加减。白术健脾，屡试不爽，如《本草汇言》云：“脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之。”大剂量生白术可达通便效果，宜用于便质偏干患者；而焦白术更适用于便质偏稀者^[10]。“白术-枳壳”配伍，消补并用，补而不滞，消不伤正，走守结合，更助脾胃之升清降浊功效^[11]。补中益气之黄芪、健脾补虚之山药亦是健脾首选要药，茯苓、黄精、芡实等健脾单味药更是兼顾或宁心、或益肾、或润肺功效。临床也将厚朴、木香、枳实、莱菔子、槟榔等药合用，行气导滞，健脾通行，达“理气则后重自除”之效^[12]。若中焦虚寒，加干姜、砂仁以温运中阳；若肝郁乘脾，加柴胡、白芍以土木同调；若脾虚湿困，伴有大便黏腻，肢体酸沉乏力，唾沫增多，配以瓜蒌仁、厚朴等药燥湿化痰、消积通便；若脾虚日久，湿热内蕴，伴有大便干硬如羊屎，或黏滞不爽，排便时肛门有灼热感，配以苍术、茯苓健脾燥湿，黄连、黄柏泻火燥湿。

3.2 进展期当“疏肝温肾”并举，破其郁滞寒凝

3.2.1 从肝论治，疏郁解结，通降阳明

STC患者多责于肝气郁滞，临床常表现为欲便不得、便后不爽、胸胁胀痛、嗳气频作、腹胀肠鸣、攻窜作痛、焦虑抑郁、寐差易惊，舌质淡红或偏红，苔薄白，脉弦细。治疗当疏肝解郁，理气通腑，临床常用四逆散、痛泻要方、大柴胡汤等方加减。“柴胡-白芍”被誉为疏肝气、畅情志基本药对^[13]，柴胡轻清辛散、调达肝气，白芍酸寒收敛、柔肝止痛，肝体阴而用阳，疏肝与柔肝并济，二药合用，顺肝脏本性。若忧“柴胡劫肝阴”（《治暑全书》），可用紫苏梗、香附替代柴胡，紫苏梗归肺、脾经，香附归肝、三焦经，两药合用，通畅肝胆、脾胃、三焦之气。此外，郁金、合欢花、川芎亦可疏肝解郁，当归、枸杞子也常用于养血柔肝。若痰气互结，佐半夏、厚朴以化痰降逆；若久郁伤阳，配九香虫、肉苁蓉以温通润下；若肝阴血虚，伴有目干涩痛、肢体麻木、爪甲不荣、舌质淡，苔少或无苔，舌面干燥，佐以玄参、牡丹皮、牡蛎、鳖甲等药以养阴凉血；若肝郁化火，伴有急躁易怒、口苦咽干、目赤头痛、尿赤，配以旋覆花、钩藤、夏枯草、栀子等药以平肝潜阳，清泻肝火。

3.2.2 从肾论治，温煦命门，燠土通幽

STC患者多责于肾阳亏虚，临床表现为大便不干而努责难下、腹中冷痛、四肢厥逆、面色㿠白、腰膝酸冷、小便清长、夜尿频多，舌淡胖边有齿痕、苔白滑或腻、脉沉细无力。治疗当固肾益精，温阳通便，临床常用济川煎、大黄附子汤、右归丸等方加减。温阳君药之肉苁蓉，性温，入肾、大肠经，既可温肾益精治本,又可润肠通便治标，阴虚阳虚皆宜要药。干姜、肉桂、淫羊藿、补骨脂、核桃仁等温通之药，温煦肠腑，促肾阳之气推动肠道蠕动。此外，鹿角粉、桂枝、附子等药通阳升清以温肾，当归、丹参、益母草等药补血活血以助肾。若气虚下陷，合黄芪、升麻以升阳举陷；若冲任虚寒，配紫石英、巴戟天以温养奇经；若阳损及阴，肾阴亏虚,加以熟地黄、枸杞子、女贞子等药滋阴益精，养五液而润肠腑；若久病缠绵，阴阳俱伤，气血亏虚，加以当归、黄芪、黄精、人参、鹿茸之品，以大补阴阳，复脏腑气血，固正气而抵邪实。

3.3 恢复期宜“养心调神”为主，润其肠燥血枯

STC患者多责于心神失养、心血亏虚，临床常表现为大便干结如粟、努责无力、头晕健忘、面白无华、心悸怔忡、寐差易惊；舌体瘦小，舌淡苔薄、脉细弱或细数。治疗当养心调神，滋营润燥，临床常用甘麦大枣汤、润肠丸、天王补心丹等方加减。人参、合欢皮、刺五加、远志等药质地较润，以养为主，补虚养气，补益阴血两虚；朱砂、珍珠、磁石、煅牡蛎等药质地沉重，以降为主，镇定神经，平息惊恐。若气血两虚尤重者，加黄芪、生白术、龙眼肉气血双补，安神定志；若心肾不交而失眠显著者，加酸枣仁、柏子仁、远志交通心肾，水火得济，可佐黄连、肉桂引火归元；若心火亢盛者，伴有排便灼热、口舌生疮、目赤干涩、心烦失眠，配以栀子、牡丹皮泻子安母，佐莲子、百合清心除烦，加黄连、竹叶心清心降火，合麦冬、生地黄、玄参清热养阴。同时，STC恢复期切忌峻下猛攻，重伤津液；慎辛燥助阳，扰动神明；避苦寒直折，冰伏气机。

4 “以五脏为中心”辨治STC的脏腑互参

五脏之间通过五行的相生相克、相侮相乘、制化彼此，从而维持机体稳定状态，发挥正常生理功能。反之，脏气失调必致胜复调节失效，初为单一脏气偏盛偏衰，继则乘侮传变引发系统紊乱，终致“阴阳离决”的整体稳态破坏，见《素问·玉机真脏论》所云：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”五脏之间的联系观即脏与脏系统之间的联系，以最基本的两两相关为单元，按数学排列与组合公式：可发生十种两脏关系，十种三脏关系，五种四脏关系^[7]。例如，肺属金，肾属水，肺金和肾水存在“金水相生”关系，共司气机运行及水液代谢。治疗肺肾阴虚、气阴不足的STC老年患者时，应肺肾同治，补气阴亏虚之本，行气机郁滞之标。脾肾既为先后天之本，又为生气之根源，二者互资互促。脾气不足，脾阳虚衰，后天之阳难以滋养先天之阳，日久则致脾肾阳虚，脏腑气化无力，诱发STC。治疗时应脾肾同补，温阳行气，达到“阳化气，阴成形”平衡状态^[14]。脾土生肺金，肺金克肝木，即脾运水谷精微滋补肺气，肺主宣发肃降下制肝阳。肺肝脾与腑气相互影响，脾虚气滞，肺窍闭塞，肝气郁结，气机升降紊乱，腑气不通，糟粕不行。治疗肺脾气虚者应肺脾同治，健脾补肺，升清降浊；治疗肝郁脾虚者应肝脾同治，疏和肝脾，通降和中，理气通腑。心火与肾水相济，生理相衡，若心肾阴阳互根机制失衡，君火失于下济则命门寒凝，真阴不能上奉则相火妄动，皆致便秘。治疗心肾不交者应心肾同治，复其既济，促使阴平阳秘，便秘得消。故而STC临证须秉“一脏乖戾，五行逆乱”（《类经》）之训，执枢辨机，溯本通微，谨守“以平为期”（《素问·至真要大论》）之旨。

5 小结

现代医学在临床治疗便秘时，主要以缓解排便困难症状为目标，往往难以实现根本性治愈。而中医则立足于“以五脏为中心”的理论体系，从整体调和五脏功能入手，综合运用“补肺、运脾、疏肝、温肾、养心”之法，以促进肠腑传导、增强肠道动力，从而达到通便的治疗目的。基于“五脏中心”理论探讨慢传输型便秘的病因病机与治疗，不仅有助于揭示其病变规律，而且为中西医在该病研究中的一个重要契合点，为动态理解与防治该病开辟了新思路。

参考文献

[1] 中国医师协会肛肠医师分会,中国医师协会肛肠医师分会功能性疾病专业委员会.慢传输型便秘诊断评估与外科处理中国专家共识（2023版）[J]. 中华胃肠外科杂志, 2023, 26(12):1112-1121.

[2] 左兆勇,桑轶研,张伟.结肠传输试验在便秘诊断中的应用价值[J]. 影像研究与医学应用, 2020, 4(11):140-141.

[3] 胡琳,唐学贵.粪菌移植治疗慢传输型便秘的研究进展[J]. 中国医药导报, 2023, 20(32):38-42.

[4] 张声生,沈洪,张露,等.便秘中医诊疗专家共识意见（2017）[J].中医杂志, 2017, 58(15):1345-1350.

[5] 董佳容,曹振东,毛旭明.便秘古代中医文献研究[J]. 山东中医药大学学报, 2012, 36(3):229-231.

[6] 方迪龙.《内经》以五脏为中心的整体观[J]. 中华中医药学刊, 2007, 25(3):587-588.

[7] 刘小斌,邱仕君,郑洪,等.邓铁涛“五脏相关”理论研究[J]. 中国中医基础医学杂志, 2008, 14(1):20-22.

[8] 范从畑,汤景杰,丁晓红.从“肺与大肠相表里”论治慢传输型便秘[J]. 河南中医, 2021, 41(5):688-691.

[9] 张丽菊,张白雪,刘绍能.从肝论治功能性便秘经验与体会[J]. 河北中医, 2023, 45(4):651-654.

[10] 吴佳琦,刘斌.从脾论治慢传输型便秘[J]. 中外医学研究, 2023, 21(11):165-168.

[11] 周步高,刘静.浅论白术、枳实药组在枳术丸及其类方中的配伍意义[J]. 时珍国医国药, 2014, 25(4):920.

[12] 唐迎超.宣清导浊汤加味治疗湿热型功能性便秘临床疗效观察[D]. 保定: 河北大学, 2020.

[13] 薛茜尹,张怡,李国辉,等.基于数据挖掘和网络药理学探讨中药复方治疗抑郁症的用药规律与作用机制[J]. 广州中医药大学学报, 2024, 41(10):2804-2814.

[14] 毛锡顺,鲍新坤,孙光军,等.林爱珍教授基于“阳化气，阴成形”理论论治脾肾阳虚型功能性便秘[J]. 亚太传统医药,2024, 20(9):94-97.

基金资助

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