肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM），亦称肉芽肿小叶性乳腺炎，是一类乳腺慢性特发性病症，由KESSLER E于1972年首次报道
[1]，其特点表现以乳腺小叶为中心的非干酪样肉芽肿病变，同时伴随有淋巴细胞、浆细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞以及中性粒细胞的浸润
[2]。GM的病因尚不明确，可能与自身免疫性疾病、细菌感染、高泌乳素血症、口服避孕药、抗胰蛋白酶缺乏等相关
[3]。近年来，GM的发病率逐渐升高，约占所有乳腺炎性疾病的24%
[4]，且其病程周期长，病变范围广，复发率升高，以及致癌风险的增加，严重危害患者的身心健康。目前，临床上主要采用抗生素、皮质类固醇激素、免疫抑制剂及手术等手段治疗GM，但治疗周期较长，通常为1～2年左右，且容易复发
[5]，因此需要中西医结合治疗来满足临床需求。
在传统中医学理论体系与经典文献记载中，并未有“肉芽肿性乳腺炎（GM）”这一明确的现代医学病名，根据其以乳房局部结块、红肿疼痛、溃后难愈、反复发作，且好发于育龄期非哺乳期女性的临床表现和发病特征，可将其归属于“粉刺性乳痈”范畴
[6]。近年来，随着中医药在乳腺疑难病领域的研究不断深入，中医药治疗GM的独特优势与确切疗效已逐步得到业界广泛认可，成为临床上治疗GM的重要手段之一。相关临床研究
[7-8]表明，中医药可以明显改善GM患者的临床症状，有效缩短病程、降低复发率、减少手术创伤，全面提升疾病整体治疗效果与患者生活质量。因此，本文基于中医学“土壅木郁”核心理论，探讨GM的病因病机及辨治思路，以期为中医药防治GM提供参考。
1 “土壅木郁”的理论内涵
“土壅木郁”从五行理论来讲，即土有余或木不足之时，土与木的相克关系发生异常，即出现“土侮木”的一种病理表现，诚如《医学求是·血证求原论》所言：“若系劳倦伤中，或因忧思郁结，脾阳受困，土郁则木郁，木以疏泄为性，愈郁而愈欲疏泄，则一旦怒发而上冲”。中医学认为脾属阴土，主运化水谷、输布精微，为气血生化之源，气机升降之枢，脾气健运则散精于肝，肝得脾土供养而生发条达。当饮食不节、劳倦内伤、情志失调等致病因素损伤脾胃，导致脾胃运化功能失常，水湿、痰浊内生，阻滞中焦气机，土气壅滞，则会影响肝木的疏泄功能，导致肝郁气滞，形成“土壅木郁 ”的病理状态。肝属阳木，主疏泄，既能畅达全身气机，调畅情志，又能分泌胆汁，输入肠道，助力脾胃运化水谷，即“土得木而达”。故“木郁”一旦形成，肝气郁结不舒，疏泄无权，则会横逆犯脾，进一步损伤脾主运化功能，加重“土壅”，此过程属肝气乘脾病证。由此可见，“土壅”与“木郁”关系密切，相互影响，互为因果发病，土壅可致木郁，木郁又加重土壅，呈现反侮或相乘现象。
2 “土壅木郁”是肉芽肿性乳腺炎的重要病机
2.1 土壅不化，为GM发病的内在基础
脾主运化，胃主受纳，《黄帝内经》云：“脾与胃以膜相连”，同居中焦，为气血生化之源，《傅青主女科·产后篇·下乳》曰：“夫乳乃气血之所化而成也，无血固不能生乳汁，无气亦不能生乳汁”，说明乳汁由水谷精华所化生，脾胃的气血充盈则乳汁多而浓，反之则少而稀。现代研究
[9]表明，乳汁瘀积是GM发病的物质基础，各种原因导致乳汁排出不畅，瘀积在导管内，可引起局部免疫反应，进而导致肉芽肿的形成。从经络循行的角度来看，“胃足阳明之脉……其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街。”及“足太阴脾经，络胃上膈，布于胸中”（《黄帝内经·灵枢·经脉》），可见脾胃与乳房的络属关系密切，脾胃功能正常是乳房正常生理功能的保障。若脾胃功能失调，运化失常，一方面，水谷精微无法正常化生，气血生成不足，乳房失于濡养，抗病能力下降；另一方面，水湿、痰饮等病理产物内生，凝聚于乳房，阻滞经络气血的运行。长期饮食失节，过食肥甘厚味、辛辣之品，或情志失调致肝气横逆犯脾，均可导致脾胃运化失司，进而内生痰湿。痰湿蕴结于乳房，郁久化热，热盛肉腐，最终形成肉芽肿性炎症。临床研究
[10]发现，肉芽肿性乳腺炎患者常伴有食欲不振、腹胀等脾胃功能失调的症状，说明土壅不化在GM发病中的重要地位。
《灵枢》中提到：“大肠、小肠皆属于胃。” 而肠道菌群寄居在肠道内部，与饮食消化、营养吸收紧密相连，这与中医所讲脾胃为“后天之本，气血生化之源”的理念不谋而合。在现代中医学中，肠道菌群通常被归纳在中医藏象中的脾胃体系之内。值得注意的是，有研究
[11]发现，GM的发病与肠道菌群紊乱密切相关，其作用机制与肠道菌群中放线菌门、双歧杆菌目等具备正向抗菌抗炎效能的细菌丰度降低存在关联
[12]。由此，进一步说明土壅不化，为GM发病的内在基础。
2.2 木郁不通，为GM发病的病理趋势
肝属木，主疏泄，调畅气机，《黄帝内经·灵枢·经脉》云：“足厥阴肝经上膈，布胸胁肋绕乳头而行。”可见乳房为肝经所过之处。《疡医大全》则指出：“女子乳头属肝，乳房属胃。”说明乳房与肝胃密不可分。当土壅发生后，中焦失和，则反侮于肝，肝气的疏泄功能受到抑制，气机不畅，导致木郁。气行则血行，气滞则血瘀，肝郁气滞导致乳房局部气滞血瘀，经络阻塞。乳房气血瘀滞日久，与痰湿等病理产物相互搏结，形成肿块，是肉芽肿小叶性乳腺炎肿块形成的重要病机环节。肝木郁滞之后，又可通过五行的相克关系反侮脾胃，进一步加重脾胃的功能失调，使得土壅更甚，形成恶性循环。肝失疏泄乳腺局部的痰瘀等病理产物难以疏散，日久郁闭化火，肉腐化脓。现今，社会生活节奏加快，人们承受着较大的压力，长期处于精神紧张、焦虑、抑郁等负面情绪状态，极易导致肝气郁结，加重木郁的病理状态，从而促使肉芽肿性乳腺炎的发生和发展。有研究
[13]表明，患者确诊抑郁或焦虑后，通常需长期依赖精神类药物进行治疗，而长期服用此类药物可能会诱发GM的发生。同时，GM患者多伴抑郁焦虑状态
[14]。由此可见，GM与抑郁焦虑状态常相互作用，互为因果。
3 “土壅木郁”理论指导肉芽肿性乳腺炎的治疗
3.1 土壅疏之，运通脾胃
针对土壅的病理状态，治疗应以疏运脾胃为关键。通过运脾化湿、化痰消食等方法，恢复脾胃正常运化功能，消除体内的痰湿等病理产物。对于因脾胃运化失常，水湿内停，聚为痰湿而导致的GM，临床常选用二陈汤等方剂为基础进行治疗。二陈汤中半夏燥湿化痰，陈皮理气健脾，茯苓渗湿健脾，甘草调和诸药，通过祛湿化痰，使痰湿得化，乳络通畅。若患者伴有饮食积滞，出现腹胀、口臭、便秘等症状，可在治疗中合用保和丸加减，方中加入消食导滞之品，如山楂、神曲、莱菔子消食化积，连翘清热散结，以消除食积，恢复脾胃运化功能，使湿热等病理产物无从化生，从而减轻对乳络的阻滞。对于脾胃虚弱，运化无力，水湿内停所致的肉芽肿性乳腺炎，常合用参苓白术散加减，方中加入人参、白术健脾益气，山药、莲子肉、白扁豆等健脾渗湿，恢复脾胃的运化功能，使水湿得以正常代谢，达到治疗目的。
在针灸治疗中，常选取足三里、中脘、脾俞等特定穴位。足三里—胃的合穴，遵循“合治内腑”原则，刺激此穴可有效调节脾胃气机，强化运化功能。中脘—胃之募穴，与腑气相通，针刺或艾灸中脘，能促进胃腑健康，增强脾的运化，助力降逆化滞。脾俞—脾的背俞穴，可健脾益气，进一步提升脾的运化能力。刺激这些穴位，能激发经络气血运行，调节脾胃功能状态，促进机体健康。
此外，中医高度注重饮食调养在疾病治疗与康复进程中的关键作用。认为饮食宜清淡、易消化，需避免过量摄入生冷、油腻及辛辣食物，以防加重脾胃负担，影响脾胃运化功能。可适量食用山药、芡实、薏苡仁等具有健脾功效的药食同源之品。这些食材既能补充营养，又能发挥药用价值，有助于促进脾胃功能恢复，为机体的整体健康提供支持，对GM患者的身体恢复也具有一定的辅助作用。
3.2 木郁达之，和畅气机
《医旨绪余》指出：“木郁者，肝郁也，达者，条达、通达之谓也。”关于“木郁不通”的病理状态，治疗应遵循“木郁达之”的原则，采用疏肝理气、活血通络的方法，使肝气得以疏泄，气机得以畅达。对于因肝气郁滞，情绪失调导致的GM，临床常以柴胡疏肝散为主方进行加减化裁。方中柴胡疏肝解郁，现代药理研究表明，柴胡可以调节人体的免疫反应，其机制可能与激活巨噬细胞和淋巴细胞有关，从而抑制病变的乳腺导管内炎性病理产物的合成，进而减轻乳腺红肿、疼痛症状，降低毛细血管扩张的程度
[15]；同时，方中香附具有抗抑郁作用，并可调节雌激素水平
[16]；另外，枳壳、陈皮行气化滞散结，芍药、甘草柔肝止痛，川芎行气活血。通过疏肝理气，使肝气条达，气血通畅，乳络得以疏通，缓解乳房的肿块和疼痛症状。若患者肝郁化火，出现烦躁易怒、口苦咽干、乳房红肿热痛而未化脓，疼痛拒按等症状，则合用连翘败毒汤加减，方中加用黄芩、薄荷、栀子，以清泻肝郁所化之火，促使肝气顺畅条达，从而缓解病情。若肝火亢盛，伤于脾胃，症见乳房肿块质地变软，触摸时皮下有波动感，则合用透脓散加减，以黄芪益气托毒，鼓动气血，使脓毒易达体外；皂角刺、穿山甲消散穿透痈肿，软坚溃脓，可使脓成即溃；桔梗祛痰排脓，引诸药上行；热盛者加用黄连、蒲公英、紫花地丁清热解毒。若肝气不疏，反克脾土，症见乳房肿块破溃，流脓清晰，溃后难敛，腐肉不去，新肉不生。则合用托里透脓汤加减，方中青皮疏肝破气；黄芪、当归补益气血，托毒生肌，同时加用白芍以养肝柔肝。治疗时应从肝入手，以疏肝为要，同时切不可忽视柔肝与养肝。肝病及脾，所以在用药时，需调理脾胃，切忌大量使用寒凉之剂，以免损伤脾胃。
在针刺治疗中，常选取肝经的太冲和期门等特定穴位，以及乳房局部的膻中和乳根等穴位进行针刺或艾灸。太冲-肝经的原穴，针刺该穴可以帮助疏通肝气、缓解情绪压抑，促进气机的流畅；期门为肝脏的募穴，能够调节肝脏的气血运行；膻中为气会，经过艾灸膻中可以舒展胸部、理顺气机，促进乳房局部的气血循环；而乳根则有助于疏通乳房局部的经络。通过对这些穴位的刺激，可以有效改善气滞所导致的不适，促进气机的畅通，为GM的防治提供强有力的支持。
此外，不良情绪是导致木郁不通的重要诱因，例如抑郁、焦虑、易怒等。因此，可以鼓励患者通过慢跑、听音乐和向他人倾诉等方式来缓解压力和调节情绪，从而使心情愉悦，身心放松。从中医心理学的角度来看，良好的情绪状态有助于肝气的畅通，促进气机的顺畅运行，从而降低罹患GM的风险。
4 肉芽肿性乳腺炎的诊疗策略
4.1 整体与局部相结合
整体观是中医思维的核心内涵
[17]，集中体现了中医学认识人体、诊断疾病与实施治疗的根本原则。它强调人体自身的整体性，认为人体是一个有机的整体。因此，在临床治疗GM过程中，必须坚持整体与局部相统一的原则，既要全面把握患者的整体体质状态、脏腑功能、气血津液盛衰及情志变化，又要细致观察乳房局部红肿、疼痛、结块、溃脓、皮温等病变特征，做到整体辨证与局部辨病相结合，方能实现精准施治。从整体角度出发，依据“土壅木郁”的理论，调整患者的脏腑功能，以恢复脾胃的运化和肝气的疏泄。同时，针对乳房局部的红肿热痛和肿块等症状，可以采用局部外敷和针灸等方法进行治疗。例如，可以使用金黄膏和玉露膏等中药膏剂，具有清热解毒、消肿止痛的作用，外敷于乳房，使药力直达病所，减轻局部红肿热痛，从而控制炎症反应；亦可通过针刺膻中和期门等穴位，疏肝理气，调节乳房局部的气血运行，以达到消肿散结止痛的效果。整体扶正以治本，局部外治以治标，二者相辅相成，体现了中医学整体观念与辨证论治在GM治疗中的具体运用。
4.2 治病与治人相结合
传统的医疗模式通常侧重于疾病本身，常通过手术清除病灶或中药调理身体机能来对抗GM。然而，在现代医学研究
[18]中，则强调“生物-心理-社会”医学模式，认为疾病的发生受到生物、心理和社会等多种因素的影响。因此，在治疗GM时，不仅要关注消除病症，更要重视患者作为个体的整体状态。GM的病程往往漫长，并且容易复发，患者常常承受着巨大的心理负担，导致焦虑、抑郁等负面情绪的产生，而这些负面情绪又会使病情进一步恶化，最终，形成恶性循环。故而，在治疗期间，务必重视与患者的沟通互动，给予心理疏导与支持，助力患者树立战胜疾病的信念。除此之外，还应该指导患者养成良好生活习惯，涵盖合理膳食、规律作息以及适度锻炼，以此增强身体抵抗力，推动疾病的康复进程。
4.3 手术与中药相结合
予以病情较为严重，形成脓肿或窦道的肉芽肿性乳腺炎患者，手术治疗是必要的手段。手术能直接清除病灶，引流脓液，快速减轻局部炎症反应，降低疾病负荷。但手术治疗容易复发，因此需要结合中药治疗。临床研究
[19-21]表明，手术联合中药治疗GM，能发挥两者优势，效果优于单一疗法。临床上，术前GM患者常依据其所处阶段不同可分为肿块期、脓肿期、溃后期，并运用“土壅疏之，运通脾胃；木郁达之，和畅气机”的中医辨治思路进行辨治GM，以增强机体的抵抗力，为手术创造有利的条件；术后患者多肝胃亏虚，可通过八珍汤加减补益气血，健脾养肝，例如人参、白术、甘草补气健脾；当归养血活血，助正气以托毒外出，白芍柔肝养肝，同时，加山药顾护胃气，恢复脾胃功能，黄芪益气扶正托毒，以防止疾病复发。同时，中药还能调节患者内分泌，减轻手术的副作用，弥补手术无法从根本上调节机体内部环境的不足，从而促进患者的康复。
5 小结
GM病因错综复杂，目前，西医治疗主要以口服激素、抗生素或手术等治疗为主，但均存在一定的局限性。而中医药治疗则展现出了独特优势，本团队长期专注于GM疾病的研究，形成了以“土壅疏之，运通脾胃；木郁达之，和畅气机”的中医辨治思路。同时，我们提出了三大诊疗策略：一是整体与局部相结合，从中医整体观出发，既关注乳房局部的病变，又重视人体整体的气血、脏腑功能状态；二是治病与治人相结合，在治疗疾病的同时，充分考虑患者的体质、生活习惯、情志因素等个体差异，进行个性化的辨证论治；三是中药与手术相结合，对于一些病情较为严重、单纯中药治疗难以取得理想效果的患者，适时采用中药联合手术的治疗方式，以期通过这些思路和策略，为GM的临床诊治提供更具价值的指导。
国家自然科学基金项目(82474510)
北京中医药大学青年教师项目(2022-BUCMXJKY009)
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