周晓玲从“虚瘀共患”病机分期辨治肝硬化经验

Professor Zhou Xiaoling's experience in the syndrome differentiation and treatment of liver cirrhosis based its staged pathogenesis of " co-existence of qi deficiency and blood stasis"

摘要

全文总结了周晓玲从“虚瘀共患”病机分期辨治肝硬化的临证经验。周晓玲根据肝硬化病变机制及临床特征，总结出肝硬化“虚瘀共患”的核心病机，并以“补虚化瘀”为原则，结合肝硬化各期临床特点，提出“全程化分期辨治”的中医药干预体系。早期多见肝脾失调，脾阳不运，治以疏肝健脾除湿，方用理中汤加减；中期以肝肾亏虚，瘀阻经络多见，治以补肾生肝化瘀，方用加味济生肾气汤加减；末期肝脾肾亏虚、寒热虚实错杂，辨证以调和阴阳、温清并用、养血化瘀为法，方用温经汤加减；临证活用经方，注重肝脾肾同调、气血阴阳并治，并将“化瘀不伤正，补虚不留瘀”贯穿各期，形成病-证-症结合的阶梯化诊疗模式，临床疗效显著。

Abstract

This article summarizes Professor Zhou Xiaoling's clinical experience in the syndrome differentiation and treatment of liver cirrhosis based on its staged pathogenesis of "co-existence of qi deficiency and blood stasis". In accordance with the clinical characteristics of liver cirrhosis, Zhou Xiaoling outlines its core pathogenesis as "co-existence of qi deficiency and blood stasis", and proposes a holistic TCM intervention framework of "whole-process staged syndrome differentiation and treatment". The approach adheres to the principle of "tonifying qi deficiency and removing blood stasis", tailored to each phase of the disease progression. In the early stage, liver cirrhosis is commonly characterized by liver-spleen disharmony and spleen yang deficiency, and she treats it with modified Lizhong Decoction to soothe the liver, strengthen the spleen, and resolve dampness. In the middle stage, the disease is marked by liver-kidney deficiency and stasis obstructing collaterals, and she treats it with modified Jisheng Shenqi Decoction to tonify the kidney, regenerate the liver, and resolve stasis. While in the advanced stage, the disease features liver-spleen-kidney deficiency, intermingled cold and heat, and co-existence of qi deficiency and blood stasis, and she treats it with modified Wenjing Decoction, focusing on harmonizing yin and yang by adopting both warming and clearing methods to nourish blood while resolving stasis. She advocates applying classical formular flexibly in clinical practice, underlining harmonizing the liver, spleen and kidney, balancing qi, blood, yin and yang. Professor Zhou Xiaoling follows the principle of "resolving stasis without impairing healthy qi, tonifying deficiency without retaining stasis" throughout the different stages, developing a stepwise diagnostic and therapeutic paradigm that integrates the disease, its syndromes and symptoms. This approach has demonstrated significant clinical efficacy.

关键词

肝硬化 / 虚瘀共患 / 分期辨治

Key words

liver cirrhosis / co-existence of qi deficiency and blood stasis / stage-based syndrome differentiation and treatment

周晓玲系广西中医药大学第一附属医院主任医师，广西名中医，广西岐黄学者，从事中医肝病临床、科研工作20余年，长期临床工作淬炼肝硬化“虚瘀共患”学说，并以该学说为指导，系统构建了肝硬化从早期干预到晚期调治的中医诊疗框架，填补了肝硬化中医全程化辨治的理论与实践空白。

肝硬化作为慢性肝病进展的终末阶段，在“肝炎-肝纤维化-肝硬化-肝癌”的疾病转归链中具有关键病理意义。尽管目前已建立以病因治疗、并发症管理及肝移植为主的防治体系，但多因素交互致病的复杂性、并发症管理的滞后性以及肝移植的局限性（如供体缺乏、费用昂贵、免疫排斥）凸显了早期干预和全程化管理在肝硬化防治中的重要意义。

1 肝硬化的中医认识

自古以来，肝系疾病备受历代医家所重视。早在先秦时期，《黄帝内经》即对肝的生理病理进行初步阐述，《灵枢·百病始生》指出：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”强调气血运行失常、瘀血内结是积聚形成的关键^[1]；隋代《诸病源候论》进一步阐明：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也……诸病受邪，初未能为积聚，流滞不去，乃成积聚”，明确指出脏腑虚损乃疾病发生之根本，并提出虚损与瘀滞密切相关^[2]；宋代《太平圣惠方》亦言：“积者脏病也，阴气所生也；聚者腑病也，阳气所成也……血气凝涩不宣通于经络，故成积聚于内也”，强调瘀血阻络是疾病发展的关键环节^[3]；至明清时期，各医家对肝病的认识更加深入，如《金匮翼·胁痛总论》从肝阴不足立论：“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉细急，肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥，则经脉失养而痛。^[4]”而《医宗金鉴·黄疸病脉证并治》更以脉象为据，指出：“尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾”^[5]揭示脾肾虚损与黄疸的密切关系。综上可见，尽管历代医家对肝硬化的论述角度及病名阐述各异，但基本认知趋同，即肝脾肾三脏虚损为发病之基，瘀滞为成病之枢。现代研究^[6-7]亦证实，“虚”“毒”“瘀”“积”是肝硬化的核心病机，治疗当立足“虚”“瘀”二端辨治肝硬化，既补其本，又化其瘀。

2 “虚瘀共患”的理论内涵

周晓玲认为，“虚瘀共患”是肝硬化的核心病机，“虚瘀共患”既可指病机，又指病因、病性、病症、病势，不仅揭示了肝硬化疾病本质，而且高度概括了其动态病理演变过程，具有丰富的理论内涵。从病因病机而言，虚瘀互结贯穿病程始终。“虚”为疾病之本，涉及肝脾肾三脏虚损，正如《医宗必读·积聚》所述“积之成者，正气不足，而后邪气据之”，正虚感邪，正不胜邪，邪气据之是发病的根本^[8]。外邪（如湿热疫毒）、酒食不节、情志内伤、劳欲过度等均可导致肝失疏泄，肝病传脾，脾失健运，久病及肾，肾阳无以温煦，肝脾肾虚衰，气血津液不归正化，则可聚湿、生痰、化瘀为患。“瘀”为疾病之标，实邪久羁，反耗气伤阴，进一步加重脏腑虚衰，而出现虚症（神疲乏力、食少纳呆、畏寒肢冷、腰膝酸软、舌淡脉弱）与瘀症（胁下积块、腹壁青筋、舌紫暗或有瘀斑、脉涩或结代）并存，虚实夹杂，证候互现，这在肝硬化中晚期患者中表现的尤为明显。从病势言，肝硬化气血耗伤、脏腑虚损与瘀毒互结互作，因果交织，虚实夹杂，使病程呈“虚愈甚则瘀愈重，瘀愈重则虚更甚”渐进性演变，终成虚瘀胶结之势，导致肝硬化进展。这一动态过程在微观上可对应肝星状细胞活化、细胞外基质沉积及肝窦毛细血管化等病理改变，宏观上则表现为门脉高压进行性加重与肝功能进行性失代偿的临床特征^[9-10]。

3 以“补虚化瘀”为法，分期辨治肝硬化

《景岳全书·积聚》述“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”提出以攻补兼施为治积之法；周晓玲把攻补两大治法更加具体化，根据肝硬化“虚瘀共患”病机，以“补虚化瘀”为法，“补虚”即根据各期病机变化，以阴阳气血同调为纲，肝脾肾三脏并治为目，尤重补肾以固先天之本；“化瘀”应辨气滞、痰湿、血瘀交互消长情况进行动态调治，临证不可一味攻或补，应审察病机，根据疾病不同阶段及病机缓急辨证论治，并将“化瘀不伤正，补虚不留瘀”贯穿各期，屡攻屡补，以平为期。

3.1 初期：疏肝健脾除湿为法

此期患者多无明显症状或见胁肋隐痛、情绪抑郁、腹胀、纳差、便溏，舌淡苔白滑，脉沉缓等症，症状多较轻；如《医宗必读》“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”所言，此期肝脾不调，湿邪凝聚，初显成痰化饮成瘀之势，病理产物以“湿”“痰”“饮”为主，“瘀”与“积”尚未坚结，治疗重点在于阻断湿聚成痰化饮，凝结成积之势。周晓玲认为，此期病机属肝脾失调，脾阳不运，尤以脾阳不运为要，治疗当以疏肝健脾除湿为法，方用理中汤加减，一则助脾阳运化，使水湿得消，气血生化有源，以补肝体助肝用，以通调气机（畅其道）；二则培补后天脾阳以匡扶先天之肾阳，推动阳气升发（断其源），阻断湿邪进一步聚集成痰、化饮，防止其凝结成有形之积（肝纤维化），这与医圣张仲景“肝病实脾”理论相契合。理中汤药少力专，以干姜为君，温中祛寒，扶阳抑阴；人参甘温入脾，补中益气，助干姜振奋脾阳；再以苦温燥之白术为佐，投脾之所喜，健运中州；甘草性温俱补，补脾益气并调和诸药，用之为使；诸药合用，可使阳气得复，中气得补，中焦健运有权。叶天士《临证指南医案》在积聚辨治经验指出，辛能行气、化痰、破癥、补虚^[11]；《金匮要略》指出“见肝之病……益用甘味之药调之”，理中汤辛甘合化，振阳散阴，防止阴形太过而成积^[12]；研究发现，脾虚可导致小鼠糖代谢、脂代谢、氨基酸等代谢失常，而干姜、白术可降低甘油三酯和胆汁酸水平，提高小鼠代谢功能，从而降低脂质堆积导致肝脏脂质过氧化和炎症损伤，改善肝损伤病理^[13]；人参具有良好的抗炎、抗氧化和抗肝纤维化等作用^[14]，研究发现，人参皂苷可降低小鼠肝纤维化相关蛋白（α-SMA、TGF-β₁和FGF-12）表达，降低促炎促纤维化的Ly6C高表达型巨噬细胞比例，抑制星状细胞活化，从而减轻肝损伤、肝纤维组织增生和胶原沉积^[15]；团队前期研究发现，理中汤治疗肝硬化代偿期患者可改善患者胃脘痞满、食欲减退、食后腹胀、恶心呕吐、大便稀溏等症状，并改善肝功能，降低肠球菌属、大肠杆菌属及内毒素水平^[16]；此外，理中汤可修复线粒体结构及功能，抑制活性氧激活，减轻肝脏炎症因子水平，从而修复并保护肝细胞结构及功能^[17]。若肝郁气滞见情志抑郁、胸胁胀满者，可加柴胡、白芍使木能疏土而脾滞以行；湿浊重症见头身困重、口中黏腻、纳呆者加豆蔻、藿香、佩兰化湿辟秽；腹胀、纳差、饮食难化者以佛手、瓦楞子、厚朴消积化滞。

3.2 中期：补肾生肝化瘀为法

此期可见胁下积块或胀或痛，倦怠乏力，腰膝酸软，纳差，舌暗苔薄，脉沉迟无力，合并腹水者，可见腹胀，腹壁青筋暴露，下肢水肿等症；合并黄疸者可见身目黄染等；病程迁延，由脾及肾，脾肾阳虚，温煦无权，水湿痰饮更盛，或郁而化热，灼伤阴液，导致肝肾亏虚。久病入络，“痰”“湿”“瘀”相互搏结，固结成形，形成有形癥积（肝硬化结节形成），此期正虚（脾肾阳虚、肝肾亏虚）与邪实（痰瘀癥积）并存，虚瘀共患，相互影响。周晓玲认为，此期为“久病入络”“穷极必肾”阶段，病机属肝脾肾亏虚，瘀阻经络，治疗重点在于补肾生肝以固其本，化瘀软坚以祛其标，以补肾生肝化瘀为法，方用加味济生肾气汤加减；加味济生肾气汤是在严氏《济生方》中加味肾气丸基础上加三七、鳖甲而成^[18]；此期重点在补肾生肝，一则肝肾同源，精血互生互化，滋水之源，木赖以荣；二则肾应北方壬癸，于卦为坎，于象为龙，龙潜海底，龙起而火随之，火起则能温五脏、煦六腑，蒸津于上。该方含六味地黄丸益肾填精，补髓生肝；制附子、肉桂补肾中元阳，并助肝气升发；川牛膝、车前子补肾益精，利湿泄浊；三七、鳖甲活血化瘀、软坚散结，全方共奏补肾生肝、软坚散结、化瘀利湿之效。巨噬细胞的激活可分泌大量促炎因子，激活肝星状细胞，从而促进肝纤维化；研究^[19]发现，六味地黄丸可通过抑制巨噬细胞激活，下调促炎因子水平，减轻肝纤维化；制附子可通过调节糖酵解途径影响免疫细胞表型和炎症因子释放，以减轻肝组织免疫炎症损伤^[20]；肝损伤过程中，机体抗氧化系统可抑制氧化应激，减轻肝脏炎症和损伤，研究发现，肉桂可提高大鼠血清总抗氧化能力（total antioxidant capacity，T-AOC）及红细胞超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性，降低肝脏丙二醇（malonic dialdehyde，MDA）含量，改善肝细胞膜脂流动性（lipid fluidity unit，LFU），从而发挥保肝作用^[21]；牛膝、车前草均可通过减轻氧化应激，从而发挥抗肝氧化损伤作用^[22-23]；三七、鳖甲均可通过降低转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）表达，抑制星状细胞活化，减少细胞外基质沉积并促进其降解从而达到抗肝纤维化作用^[24-25]。临床观察发现加味济生肾气汤可降低肝纤指标、改善肝功能及临床症状，减轻肝纤维化程度^[26]；项目组前期研究发现，加味济生肾气汤联合骨髓间充质干细胞可通过PI3K/AKT/HIF-1α信号通路纠正肝硬化大鼠肝脏缺氧微环境、抑制病理性血管形成，从而改善肝硬化^[27]；另外，该方可通过HIF-1α/Notch通路抑制肝硬化大鼠肝脏炎症、缺氧微环境，从而改善肝功能及肝硬化病理状态^[28]；临证若水肿甚者加大腹皮、车前草利尿消肿；气短、气不得续加五味子、厚朴补肾纳气；结节已成予白花蛇舌草、猫爪草解毒散结，化瘀消癥；少阴阳虚或出现少阴寒化症见四肢厥冷者多用四逆辈，酌情重用制附子、桂枝、干姜等以温阳化气；五心烦热，头面部烘热，以少阴阴虚为主者，加用北沙参、生地黄、麦冬滋阴养血生津。

3.3 末期：调和阴阳、温清并用、养血化瘀为法

肝硬化后期，患者常呈现肝脾肾三脏俱损、气血阴阳交亏的复杂病态：肝阴枯涸则胁痛目涩、爪甲枯脆；脾阳衰惫则腹满便溏、四肢浮肿；肾精耗竭则腰膝酸软、耳鸣健忘；气血两虚而见面色萎黄、气短声低；血瘀阻络则胁下癥块、舌络紫暗；阴虚火浮致口干咽燥、心中烦闷；阳虚寒凝则畏寒蜷卧、下肢浮肿。更见寒热错杂之象——口苦烦渴却喜热饮，手足心热而脘腹畏寒；虚实夹杂之征——腹大坚满、青筋显露（邪实）与神疲乏力、气短懒言（正虚）并存；血虚血瘀互结之态——肌肤甲错、胁下刺痛伴面色苍白、唇甲色淡；舌质淡暗少津或胖嫩瘀斑，脉沉细涩或虚数。此期正气衰败为根本，虚愈甚则瘀愈重，瘀愈重则虚更甚，积损正伤，形成恶性循环，推动疾病进展。周晓玲认为，此期阴阳胜复，阴尽阳生，阴阳之气不相顺接，阴阳寒热从化各异，有生变之虞。病机为肝脾肾同病，阴阳俱损，病邪杂糅，生变之象。治疗当“维稳”与“防变”并重，以调和阴阳、养血化瘀为法，方用温经汤加减；此期重点在于燮理阴阳，消积防变，阻断肝硬化“炎-癌”转变之势。方中吴茱萸与桂枝配伍，温经散寒，通利血脉，共为君药；当归、川芎气血兼顾，行气活血散瘀；白芍、牡丹皮一散一收，消补兼施，养血柔肝化瘀；阿胶、麦冬养血滋阴，补冲任之虚；人参、甘草、半夏、生姜益气健脾和中，全方温而不燥，刚柔相济，共奏温经散寒、养血祛瘀之功。吴茱萸、桂枝均具有抗炎、抗菌、抗肿瘤等作用，研究^[29]发现，吴茱萸主要成分吴茱萸碱可通过提高线粒体膜电位水平，介导线粒体凋亡途径，抑制肝细胞凋亡，从而减轻肝细胞损伤；桂枝挥发油可通过介导经典的NF-κB炎症信号通路及Toll样受体发挥抗炎作用，减轻肝组织炎症损伤^[30]；当归-白芍可下调TLR9/NF-κB通路，抑制炎症因子分泌，减轻肝组织炎症浸润、肝细胞坏死和胶原沉积，从而拮抗肝硬化^[31]；四物汤（含当归、川芎、白芍等药物）可通过抑制细胞外基质合成和降解相关基因，并抑制M₂巨噬细胞极化减少促纤维化细胞因子释放，促进活化的星状细胞凋亡，减轻肝纤维化和炎症^[32]；丹皮酚可通过调节肠道菌群结构，降低肝脏氧化应激和炎症水平，改善肠道屏障功能，从而改善肝脏及结肠损伤病理^[33]；肝硬化隶属厥阴病，临床观察发现，温经汤可改善患者困倦乏力、畏寒、少腹拘急冷痛、心中烦闷、失眠等厥阴阳虚血瘀症见，且改善患者中医证候积分、临床有效率、肝功能、肝纤四项及肝脏硬度值^[34]；在动物实验中发现温经汤可通过下调NF-κB/NLRP3信号通路，降低TNF-α、IL-6、IL-1β、IL-18等炎症因子水平，减轻肝细胞变性坏死，发挥抗肝纤维化作用^[35]；脏腑有陈寒痼冷，血虚寒厥见巅顶或少腹拘急冷痛、手足逆冷者，重用吴茱萸、桂枝、生姜经脏同治，通阳复脉；腹胀、大便干燥、口干口苦与四肢偏冷并见者，少予大黄、枳实、厚朴通腑泄热，透达阳郁；太阴寒极在下，少阳阳气升发不利，郁热在上而胸胁胀满、口干口苦、烦躁、便溏并见者，予柴胡、黄芩、桂枝、芍药和解少阳，条达气血；寒热格拒，阴阳不相顺接者加少量黄连配肉桂交通心肾，调和阴阳；上热下寒明显者予黄芩、黄连清上热配制附子、干姜温下寒；血脉瘀阻，心阳不能下达见心中烦闷者，予枳实、薤白宣通心阳；精血不足，阴阳两虚出现心悸、虚烦失眠、舌红少苔、脉细弱或结代者可予炙甘草汤加减应用以滋阴养血，调和阴阳。

4 内外兼治

周晓玲认为，外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，二者相辅相成，临证多辨证中药内服与外治联合应用，以增强疗效。初期侧重补益肝脾，滋阴养血，兼以健脾利湿，旨在从源头阻断痰瘀成积之病势。肝血虚者可配合黄芪注射液于足三里、肺俞、脾俞等穴进行穴位注射，以补肺健脾、益气生血；血虚风燥皮肤瘙痒者，可用自拟外洗方以消风止痒；脾阳不运者可采用益阳罐温运脾胃，以达健脾祛湿化痰之效；中期肝肾亏虚，瘀阻脉络，应当补虚与化积并重，可辅以督脉灸温通经络、固本培元、调和阴阳；另可予丹参注射液于肝俞、足三里等穴进行穴位注射，以活血化瘀、通络止痛；若水不涵木，肝阳上亢者，可配合壮医熨蛋疗法疏经髓之滞，平调气血阴阳；末期肝脾肾三脏同病，气血阴阳俱亏，瘀毒水饮已成痼疾，治疗需燮理阴阳、平调寒热虚实，同时化瘀消积、利水除胀，以扶正祛邪、标本兼顾。腹大坚满者可外敷消肿方于相应穴位，疏通经络，利水消肿；腹内结块，脉络瘀阻明显，则可予癥瘕散外敷以消癥化积，软坚散结；治疗全程须紧扣“虚”与“瘀”的主次变化，灵活调整攻补策略。

5 病案举例

患者陈某，女，53岁，2025年1月24日初诊，因“腹胀、乏力1年余”就诊。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史10余年，2012年开始规律口服恩替卡韦分散片抗病毒治疗；2019年确诊“乙型肝炎后肝硬化”；近1年来腹胀、乏力反复，遂来诊。刻下症见：腹胀，食后尤甚，偶有少腹刺痛，乏力，口干口苦，烦躁，手足心热，皮肤瘙痒，纳寐差，便溏，小便正常，舌淡暗，苔白腻，舌下络脉迂曲，脉沉涩。西医诊断：乙型肝炎后肝硬化；中医诊断：积聚（阴阳两虚兼血瘀证）；治法：调和阴阳，养血化瘀；方药：温经汤加减；方药组成：桂枝10 g，吴茱萸5 g，川芎10 g，当归6 g，生姜8 g，法半夏8 g，炙甘草15 g，黄芪30 g，苦参10 g，地肤子15 g，姜厚朴15 g，煅瓦楞子20 g（先煎），炒酸枣仁10 g（打碎），首乌藤30 g，薏苡仁30 g，青蒿15 g（后下），佩兰15 g，姜竹茹15 g，14剂，每日1剂，分早晚2次温服。2025年2月7日二诊：上症好转，稍腹胀，原方去薏苡仁、青蒿、姜竹茹，加佛手15 g，锁阳15 g，14剂，煎服方法同前；并予黄芪注射液双足三里穴位注射，每周1次。2025年2月28日三诊：诸症明显缓解，偶有乏力，守上方续服7剂。至今，患者病情平稳，症状轻微，断续来诊巩固治疗。

按：患者肝炎后肝硬化，病程长，阴阳两虚偏阴虚有热，又以湿热夹血瘀为标，《黄帝内经》云“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀”，患者阴阳两虚，阴阳之气不相顺接，清浊升降失常，则见腹胀、纳差、便溏等症；少阳枢机不利，阳郁不得伸，则口干口苦；阴虚阳亢，虚热内扰则见手足心热、烦躁；痰瘀互结，则见舌淡暗，苔白腻，舌下络脉迂曲等湿痰瘀之象；瘀血不去，新血不生，血虚生风则皮肤瘙痒，故以温经汤加减以调和阴阳，养血化瘀，温经汤方解方义前文已述，不再赘述，辅以酸枣仁、首乌藤养血安神，苦参、地肤子消风止痒，薏苡仁、佩兰、姜竹茹祛湿化痰清热，青蒿清透虚热；二诊痰湿热渐去，仍有腹胀，去薏苡仁、青蒿、姜竹茹，加佛手理气不伤阴，锁阳因势利导，顺阴尽阳生之势，助阳升发；经此方调治，患者偶有乏力，守上方巩固治疗。

6 小结

“虚瘀共患”是肝硬化的核心病机，二者因果交织，贯穿病程始终。治疗当谨守病机，以补虚化瘀为治则，各期各有侧重：初期重在疏肝健脾，阻断湿聚成痰化饮，凝结成积之势；中期重在补肾生肝以固其本，化瘀软坚以祛其标；末期重在燮理阴阳，消积防变，阻断肝硬化“炎-癌”转变之势，治疗以中药内服与外治相结合，共奏良效。

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基金资助

广西研究生教育创新计划项目(YCBXJ2025023)

中央引导地方科技发展资金项目(2023YRZ0102)

广西自然科学基金项目(2025GXNSFAA069382)