多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种免疫介导的中枢神经系统（central nervous system，CNS）炎性脱髓鞘疾病，病变具有时间多发与空间多发的特征
[1]。MS作为我国第一批罕见病
[2]，是临床难治性疾病。目前西医指南推荐用药：急性期应用激素冲击治疗，缓解期使用疾病修饰治疗（disease modifying therapy，DMT）药物，虽有疗效，却仍不能完全控制复发及进展，且还因其免疫抑制作用，导致患者感染风险增加和其他较多的不良反应。樊永平对治疗MS有着数十载的临床经验，且形成了独特的理论体系，为中医药治疗该病提供了思路。
樊永平是首都名中医、国家优秀中医临床人才，熟谙经典，对治疗神经系统疾病有颇多心得，本文从樊永平基于“肾主骨生髓通于脑”理论对MS的治疗思路介绍如下。
1 “髓”的概念
《说文解字》曰：“髓，骨中脂也”。即，髓就是分布于骨腔中的一种膏样物质。中医学认为，髓藏于骨中，是形成和维持人体生命活动必需的精华物质，分为脑髓、脊髓、骨髓。藏于颅骨内的称为脑髓；藏于脊椎内的称为脊髓，脊髓上通脑髓，下贯尾骶；藏于骨腔内的称为骨髓。髓由先天之精所化生，由后天之精所充养，属于奇恒之腑。
现代医学将脑髓、脊髓化属中枢神经系统范畴，其中包裹在神经轴突上的髓鞘是其重要的组成部分。因此，樊永平认为，髓鞘也属于“髓”的范畴。研究证实补肾可以促进中枢神经系统的髓鞘修复
[3]。
2 “肾主骨生髓通于脑”的理论依据
“肾主骨生髓通于脑”最早见于《黄帝内经》。《素问·宣明五气篇》云：“肾主骨”，《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓”，《素问·五脏生成篇》云“诸髓者，皆属于脑”，揭示了肾-精-髓-脑之间的密切生理病理联系。
《灵枢·海论》明确指出“脑为髓之海”，提示肾精通过生髓而上充于脑，维持脑的正常功能。《灵枢·五癃津液别》中曰：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫痠”。《素问·逆调论》曰：“肾不生则髓不能满”，《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生”。基于上述理论基础，樊永平提出MS的脱髓鞘改变为肾精损伤。
后世医家在《黄帝内经》的基础上进一步完善“肾主骨生髓通于脑”的理论。《难经·二十八难》有述：“督脉者……并于脊里，上至风府，入属于脑”，清《四圣心源·形体结聚》有云：“髓骨者，肾水之所生也，肾气盛则髓骨坚”，清《读医随笔·气血精神论》曰：“髓与脑，皆精之类也”，清·王清任在《医林改错·脑髓说》中提到“精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑”，这些论述皆明确指出了髓、脑均属肾精所化。樊永平根据以上论述明确提出补肾可以充养脑髓，达到促进MS髓鞘修复，改善病情的作用。
3 多发性硬化症的临床表现皆与肾虚髓减相关
3.1 肾虚髓减是多发性硬化症临床表现多样的病机
《灵枢·海论》有云：“髓海有余，则轻劲有力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧”。樊永平认为这句话正是对MS临床症状表现多样的概括，MS临床常见视觉改变、眩晕、耳鸣、感觉异常、运动障碍、认知障碍、疲劳、二便障碍及性功能障碍等症状
[4-5]。这句话也正阐明了肾虚髓减是导致多发性硬化症临床表现多样的病机。
3.2 肾虚髓减与认知功能减退
“脑为髓海”，与认知有关，骨空髓减，则认知减退。李时珍在《本草纲目·辛夷》中首次明确提出“脑为元神之腑”，《医宗金鉴》进一步阐释“头为诸阳之首，位居至高，内涵脑髓，脑为元神之腑，以统全体者也”；樊永平指出MS患者临床常见认知功能减退正是与肾虚骨枯髓减有关。《医林改错·脑髓说》也提到：“灵机记性在脑者”“所以小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空”，提出脑髓与认知有关并论述髓海充足与否对记忆、感官功能的影响。现代研究发现MS患者大脑容量减少，认知功能较差，大脑容量减少与认知功能评分呈负相关
[6-7]。病理学研究显示MS常表现为中枢神经系统白质髓鞘脱失和轴突崩解
[1]，会出现脑容量下降，因而对认知产生影响
[8]。综上，樊永平提出补肾可以生髓通脑，团队前期研究证实补肾生髓有促进MS认知功能改善的作用
[9]。
3.3 肾虚髓减与视觉改变
肝肾同源、精血互化，肾精不足可通过影响肝血导致目睛失养，《素问·五脏生成》云：“肝受血而能视……肾之合骨也，其荣发也”。视觉依赖五脏之精，而肾为先天之本，藏五脏六腑之精，肾虚髓减则五脏六腑之精不足，影响目窍，正如《灵枢·大惑论》所述：“目者，五脏六腑之精也”。除此之外，《景岳全书》提到：“真阴耗损，目无所见”，《审视瑶函》云：“神光源于命门”，皆提示肾与视觉相关，肾精衰微则视觉会受到影响。基于此，樊永平提出补肾使MS患者肾精得以充养，肾精可化生脑髓，髓海充盈则目窍得养。
3.4 肾虚髓减与运动障碍
MS的运动障碍包括步态异常、共济失调、精细动作困难等，在《素问·灵兰秘典论篇》首先提出：“肾为作强之官，技巧出焉”，认为肾与人体运动的强度与精细程度有关。《灵枢·决气》也述：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫也”，可见，运动功能均与肾相关。樊永平认为MS患病后肾虚髓减，故而出现运动障碍，正如《素问·六节藏像论》所云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；……其充在骨”。《素问·上古天真论》中指出肾精衰少直接导致筋骨失养，运动能力下降，正是“七八……天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。《素问·痿论》中进一步提到：“肾气热，则腰脊不举，骨枯髓减，发为骨痿”。樊永平指出肾藏精，主骨生髓，精髓充足则骨骼强健，运动协调。
3.5 肾虚与二便障碍
二便与肾气开合有关，是MS最常见症状之一，小症状而痛苦大。《素问·金匮真言论》云：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴”。肾通过前后二阴调控排尿与排便功能，肾虚可致便秘或泄泻。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏也，气化则能出也”，《灵枢·本输》：“肾合膀胱，膀胱者，精液之府也”。樊永平指出肾气化功能对膀胱排尿的调控作用，肾精亏虚气化不利，则小便障碍。另外，肾虚开合不利，魄门失司，则大便障碍。后世医家对此也多有阐释，如《脾胃论》有云：“肾主五液，精液润则大便如常”，《景岳全书》中曰“二便之开闭，皆肾脏之所主”。由此可见，肾气不足，不能蒸腾气化津液，肠道失却滋润，大肠传导失司，导致多发性硬化大便不畅。现代研究
[10]发现控制膀胱和肠道功能的中枢神经系统中白质束出现脱髓鞘病变，会导致二便功能障碍。樊永平团队在临床诊治研究中发现MS患者有一半以上存在二便障碍
[11]，而应用补肾生髓的方法可以达到改善二便障碍的目的
[12]。
3.6 肾虚与生殖、性功能障碍
肾主生殖，与“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”有关。MS患者性功能障碍者不少，属隐性症状。《素问·上古天真论》建立了生殖功能与肾气盛衰的直接关联，肾虚-性功能低-生殖能力下降。《灵枢·决气》中有述“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”，提出“肾藏精，主生殖”。MS肾虚髓减，会导致性功能低下。樊永平团队发现有半数MS女性患者存在性功能障碍
[13]。
3.7 肾虚髓减与疲劳
疲劳是MS患者最常见的伴随症状
[14-15]，樊永平认为肾虚髓减是引起此症状的原因，正如《灵枢·海论》所云：“髓海不足……懈怠安卧”“精亏者，胫酸眩冒，懈怠安卧”。由于MS髓鞘的损伤和神经轴突的受损，导致神经信号传递延迟，增加了完成任务所需的能量消耗，因此加重了疲劳感
[16-17]，后世医家对此也有进一步论述，如《伤寒论·少阴病篇》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，《医宗金鉴》中曰“肾阳衰微，则神疲气短，懈怠安卧”。樊永平提出MS的疲劳症状可归于“虚损范畴”“精气夺则虚”，补肾填精益髓以补益先天之本，可改善MS的疲劳症状。
3.8 肾虚与情绪障碍
《黄帝内经》中有多篇论述提到“肾主恐，恐伤肾，恐则气下”。《灵枢·本神》云：“肾藏精，精舍志”，肾虚则志弱，表现为情绪低落。《千金要方》中曰：“肾水枯竭，不能制火，心火独亢，则躁扰不宁”，《景岳全书》中曰“真阴不足，则虚火易动，躁扰不宁”。以上论述均提示肾精不足可导致情绪低落，长期情绪低落又会直接耗伤肾精，导致肾虚髓减。因此，樊永平提出益肾填精可以充养脑髓，截断MS这个恶性循环。
4 多发性硬化症的诊治思路
4.1 基于“补肾生髓通于脑”的理论对MS的诊治概括
樊永平认为肾精亏虚导致“髓”的化生不足，表现为髓鞘生成障碍或破坏加速。先天禀赋不足、肾精亏虚，是本病发病的主要内因。外感六淫、内伤七情、饮食不当、劳累过度或者外伤致损、产后百脉空虚等是其诱发因素。《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚”。樊永平认为MS与先天禀赋不足，正气亏虚有关。肾为先天之本，肾之精气也需后天滋养；脾胃为后天之本，若脾胃不足，气血生化乏源，精气不充，正气不足，先天肾精亏虚，肝之阴血不足，气虚血瘀，痰湿热蕴，最终发为MS。
樊永平结合多年临床经验及科学研究发现MS的中医证候分布规律以肾精亏虚的证候要素在MS中分布最为广泛
[18]，认为MS的病机肾虚髓减是基础，痰瘀互结是关键。MS中肾虚是病机之根源，痰瘀互结是病机演变之产物。在数十载的系统研究中发现中医补肾法对人体免疫功能的调节作用，研究发现补肾要药地黄中的有效成分梓醇可以促进少突胶质细胞前体细胞增殖分化，减轻MS/EAE髓鞘和轴突的脱失，减少激素的不良反应
[19-20]。基于此，樊永平在中医学理论“补肾生髓通于脑”的基础上，结合多年临证研究诊治MS的经验，总结出以地黄为主药的验方补肾益髓方（原名二黄方）治疗MS十分有效，基础研究
[21]表明，本方能减轻炎症细胞浸润，修补髓鞘，保护神经，调节免疫。补肾益髓方中熟地黄的主要成分梓醇可以促进OL的产生和髓鞘形成
[22]，在MS缓解期服用补肾益髓方（二黄方）能够减少患者年复发率
[23]。
4.2 用药经验
4.2.1 针对复发缓解型MS的用药经验
根据“补肾生髓通于脑”的理论基础，樊永平处方常用熟地黄、生地黄、制首乌、山药、肉苁蓉，菟丝子等相合配伍，使处方温而不燥，滋而不腻，阴阳双补。另外，樊永平认为，MS累次发作及慢性进展导致肾精持续损伤，肾阴虚日久可损及肾阳，在补肾阴的基础上常用淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天、肉桂等温补肾阳，取少火生气之意，所谓：“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”。通过长期的中医辨证调摄，MS患者正气逐渐充足，故而可以达到“正气存内，邪不可干”，逐渐减少MS的复发次数，甚至达到不复发的状态。
4.2.2 针对进展型MS的用药经验
“肾主骨生髓”“肾主寒水”，樊永平根据《黄帝内经》理论，指出肾主水，肺为水之上源，水不足则萎（痿），故痿证始于肺而归于肾，从皮毛虚弱急迫到腰脊不举、骨枯髓减。肾虚无力充养脑髓，加之久病入络，急性发作时的内生毒邪未能及时清除，毒邪入络，久而久之逐渐蚕食损伤脑髓。虽然临床上未见明显的复发，但患者症状却逐渐加重，最终达到完全致残状态，这一症状被称为MS“沉默的进展”。樊永平在此问题的治疗上注重扶正祛邪，强调补虚与泻实相结合。若病情迁延日久伤及血分，血行滞涩，脉络瘀阻，病情缠绵不愈，此时樊永平会在补肾的基础上加用活血化瘀通络之药，或用血肉有情之品搜剔络中，如水蛭、丹参、三七、赤芍、地龙、桃仁、红花等择其一二；此期患者舌苔常为腻苔，且缠绵难退，治疗上除补虚扶正外，还需化痰通络。从樊永平处方的细微之处，可见其心思之缜密，用药排兵布阵尽显良医之风范。
5 病案举例
季某，男，15岁，2024年4月24日初诊。主诉：反复发作性左侧肢体麻木2月余。病史：患者2024年2月无明显诱因出现左侧肢体麻木，无活动障碍，数天后自行缓解，2024年3月中旬发作数天，下旬再次发作，伴右眼外展不全，视物重影，到当地第一人民医院就诊，诊断为“多发性硬化”。2024年就诊于华山医院，予甲强龙冲击治疗后症状好转，甲泼尼龙6片起7日减停。辅助检查：2024年3月CSF-OB（+）2型，血清脱髓鞘6项（-）。2024年4月头颅MRI：桥脑、左侧小脑半球、双侧额叶、左顶叶、右颞枕叶多发异常信号灶。既往无特殊病史。舌暗红，苔黄微腻，脉滑微弦。诊断：多发性硬化（肾精亏虚，痰瘀互阻）。处方：熟地黄12 g，生地黄12 g，浙贝母12 g，酒萸肉12 g，牡丹皮9 g，牛膝9 g，全蝎5 g，炒白芥子10 g，白花蛇舌草12 g，薏苡仁12 g，茯苓18 g。14剂，水煎内服，每日1剂，早晚分服。
2024年6月27日二诊：患者肢体麻木好转，目前无复发，纳眠正常，二便正常。舌暗红，苔微黄腻，脉滑微弦。上方去炒白芥子、全蝎，加红花9 g，桃仁9 g。14剂，煎服法同前。
2024年8月27日三诊：患者麻木感基本消失，目前无明显不适，纳眠、二便可，体力可。舌红，苔白微腻。上方去炒白芥子、全蝎，加石菖蒲6 g，清半夏6 g，陈皮10 g，炒枳壳12 g。30剂，煎服法同前。之后随访，病情一直稳定，无明显不适症状。
按：本例患者为少年发病，责之先天禀赋不足导致肾精亏虚、髓海空虚，脑髓失养，髓鞘化生障碍，从而出现脱髓鞘病变。该患者始终以补肾为主治疗，首方以生地黄、熟地黄、山萸肉、牡丹皮为主药补肾填精，配以浙贝母、炒芥子、薏苡仁、茯苓、白花蛇舌草化痰熄风通络，使患者症状逐渐稳定。此患者为发病初期，治疗及时，且较早的采用中医治疗，并坚持服药，症状很快得到恢复。
6 小结
MS是一种难治性疾病，西医病理主要是中枢神经系统的脱髓鞘改变。樊永平深入研究疾病机制，认为肾虚髓减是MS的病理基础，以补肾益气、益髓填精、活血化瘀作为治疗的基本原则，在多年的临床实践中取得了显著的疗效，为MS的治疗提供了宝贵的经验。
京公网安备11010202008535号
PDF
(784KB)
