基于叶天士“阳气窒闭，浊阴凝痞”理论探讨功能性消化不良的病机与辨治

Exploring the pathogenesis and treatment of functional dyspepsia based on the theory of "yang qi stagnation, turbid yin coagulation" created by Ye Tianshi

摘要

叶天士“阳气窒闭，浊阴凝痞”理论被认为与功能性消化不良“气机壅滞、胃失和降”的病机特点高度契合。文章阐释该理论之内涵，并以此理论为指导探讨功能性消化不良之病机与辨治：阳气郁滞为发病基础，痰浊、湿热、血瘀、食积为关键致病因素；通阳化浊、行气消痞为基本治则，化痰、除湿、清热、逐瘀、消食为核心治法。

Abstract

Ye Tianshi's theory of "yang qi stagnation, turbid yin coagulation" is considered to be highly consistent with the pathophysiological characteristics of functional dyspepsia, particularly qi stagnation and impaired descending function of the stomach. The article discusses the connotations of the theory, and explores the pathogenesis, syndrome differentiation and treatment of functional dyspepsia under the guidance of this theory. It argues that yang qi stagnation is the basis of the disease, while phlegm-turbidity, damp-heat, blood stasis, and food retention constitute its key pathogenic factors. The basic treatment ideas are to promote yang qi and dispel turbidity, activate qi flowing and eliminate stagnation, while the core treatment methods involve resolving phlegm, eliminating dampness, clearing heat, dissipating blood stasis, and promoting food digestion.

关键词

功能性消化不良 / 叶天士 / 阳气窒闭，浊阴凝痞 / 病因病机

Key words

functional dyspepsia / Ye Tianshi / yang qi stagnation, turbid yin coagulation / etiology and pathogenesis

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是指脑肠互动紊乱导致胃和十二指肠区域出现动力改变及感觉异常的功能性胃肠病，临床主要表现为餐后饱胀、早饱、中上腹疼痛等^[1]。功能性消化不良的全球发病率超过10%，呈逐年升高趋势，且病情易迁延反复，严重影响生活质量^[2]。中医学将功能性消化不良归属于“胃痞”的范畴，中焦气机阻滞，脾胃升降失职为其核心病机，气机郁滞则痰浊、湿热、食积、血瘀随之而生^[3]。“阳气窒闭，浊阴凝痞”出自叶天士《临证指南医案》，意指阳气运行不畅，致浊阴聚而不散，内生凝痰浊瘀痞聚之疾；浊瘀等实邪既成，复又阻碍阳气输布，加重病情进展。此与功能性消化不良胃腑阳气不通、气机升降失常、浊瘀阻滞、积而成痞之病机高度契合。本文从“阳气窒闭，浊阴凝痞”角度探讨功能性消化不良的病机及证治，以期为功能性消化不良的治疗提供借鉴。

1 “阳气窒闭，浊阴凝痞”的理论内涵

1.1 阳气窒闭

“阳气窒闭”为功能性消化不良病机演变之关键枢纽。《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离绝，精气乃绝”，强调阴阳平衡对维持机体健康的重要性，并高度概括疾病发病机理。经络为阳气敷布与传导之通路，阳气借此达于全身，发挥温煦、推动功能。“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，阳气失位则寿命折损。若阳气遭遇窒闭，其推动之力受阻，气血运行不畅、津液输布障碍、水谷不得运化，痰饮、瘀血、食积随之而生。痰、瘀两者又可相互转化，朱丹溪言：“痰和瘀均为阴邪，同气相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病”。痰瘀食等有形实邪凝聚于胃则成“胃痞”。溯其“阳气窒闭”之因，不外乎虚实两端。虚者，或因久病耗伤正气、或禀赋阳虚、或久服苦寒之剂损伤阳气，致阳虚不运甚或闭塞不通。实者，多为痰浊、湿热、食积、血瘀等实邪为患，横亘经络，阻碍阳气畅行，即所谓“痰携死血，随气攻注，流走刺痛”“血瘀必兼气滞”。

1.2 浊阴凝痞

“浊阴”首见于《素问·阴阳应象大论》：“故清阳为天，浊阴为地……清阳实四肢，浊阴归六腑”。此中“浊阴”与“清阳”相参，原指濡养五脏六腑、性质趋于内下的营养物质^[4]。《黄帝内经》之旨启迪后世医家对“浊阴”有了更深层次的认知。叶天士云：“中阳困顿浊阴凝沍”“不明痰饮皆属浊阴之化”，提示“浊阴”为体内重浊、凝滞的物质或病理因素，并与痰饮等病理产物的生成密切相关；吴鞠通言“粪乃浊阴所结”，将“浊阴”界定为人体代谢之余，不可复用之糟粕。现代医家进一步拓展“浊阴”内涵，视其为湿热、瘀毒等内生有形病理产物之统称^[5-6]。“凝痞”指体内浊阴在脏腑经络之间或特定部位聚集，凝结成块，并伴有胀满、疼痛等症。故“浊阴凝痞”可阐释为痰饮、血瘀、食积等有形病理产物于体内积聚成痞之过程。“浊阴凝痞”是“阳气窒闭”的必然结果。阳气不展，则浊阴易聚，诚如古训所云“阳气不到之处，即浊阴凝聚之所。”浊阴既聚，复阻阳气流通，两者形成恶性循环。

2 “阳气窒闭，浊阴凝痞”是FD的主要病机

2.1 发病基础：阳气不通，气机郁滞

《素问·生气通天论》言“故阳蓄积病死，而阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之”，意为阳气蓄积或受阻时会导致疾病甚至死亡，强调阳气流通之于生命健康的重要性。朱丹溪云:“痞与否同，不通泰也，由阴伏阳蓄，气与血不运而成”，此与《临证指南医案·痞》“古称痞闷都属气分之郁也”之观点相吻合。阴气潜伏、阳气蓄积，气血运行受阻，滞于中焦则见胃脘满闷不舒；气行不畅影响脾胃升降功能，致脾胃纳运失常，清阳难升、浊阴不降，可见头晕、腹胀、大便失调等表现，恰如《张氏医通》所谓“天地不交而成痞，此脾之清气不升而下溜，胃之浊气不降而上逆”。阳气失于输布，寒邪趁虚而入，胃脘冷痛、胀满之症随之而起，此乃阳气不温，阴寒内生之象。此外，阳气郁滞，扰及心神，一方面导致烦躁易怒或抑郁寡欢等情绪变化；另一方面情志不畅复反作用于脾胃，故《景岳全书·痞满》云：“怒气暴伤，肝气未平而痞”。若阳气长期受阻，脾胃功能受损，运化无权，则湿浊内生，瘀毒积聚，郁久化热，终致虚实互见、寒热错杂之复杂病机。由此可见，阳气运行不畅，实为功能性消化不良之根本动因，气机郁滞则诸邪丛生，故调理阳气、畅通气机乃治疗功能性消化不良之关键所在。

2.2 致病因素：痰浊、湿热、血瘀、食积

《医理真传·阳虚症门问答》言：“阳者阴之主也，阳气流通，阴气无滞，自然百病不作；阳气不足，稍有阻滞，百病丛生”。中焦气机阻滞是功能性消化不良的发病关键，痰浊、湿热、血瘀、食积等病理产物多因气机壅滞而成。脾胃气机升降失常，水液代谢受阻，滞留机体则化生湿邪和痰饮。湿邪长期不得化解，郁而化热，湿合热邪困阻中州，临床可见腹胀、纳呆、嗳气、肢体困重、舌苔黄厚腻等症。气为血之帅，气不行则血不畅，加之湿热、痰浊蕴结，更碍血行，故朱丹溪云：“血受湿热，久必凝浊”。病情久延，脾胃虚弱，气血生化乏源，新血不生，血瘀更甚。瘀血形成后作为病理因素长期存在，与痰浊胶结难解，此即胃腑阳气运行不畅、闭塞不通并日趋严重的主要原因之一。此外，气机升降乖常，脾胃运化失司，饮食水谷不得化精微而反成糟粕，积滞胃肠，症见腹部胀满、嗳气酸腐、大便失调等。此类有形之邪复成致病之因，进一步阻碍阳气输布运行，影响脾胃气机升降，加速病情进展，故叶天士云：“阴凝痰浊阻塞于中，致上下气机不相维续，症势险笃”。

3 基于“阳气窒闭，浊阴凝痞”论治功能性消化不良

“阳气窒闭，浊阴凝痞”理论可反映功能性消化不良的病变机理。叶天士云：“欲去浊阴，急急通阳”，基于“阳气宜通”的理论，功能性消化不良的基本治疗思路为通阳化浊，行气消痞。通阳有助于祛除痰浊瘀毒等有形之邪，祛痰化瘀又有助于恢复阳气的畅通，二者相辅相成，临床上可根据患者病情辨证施以祛痰化浊、活血化瘀、消食和胃等治法。

3.1 通阳气，调节气机升降之功

《临证指南医案·脾胃》言：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字尤为重要”。脾胃之疾本于气机升降紊乱，而阳气郁遏不宣，实为脾胃升降失司之深层机理，故调理脾胃，必重在疏通气机，宣畅阳气，以复其升降之常道。此处通阳，首在疏达阳气之流布，消解痰浊瘀食等有形之邪，以复气机之流通；其次则在于恢复或激活机体内在之阳气，从而遏制病情进展，确保各脏腑经络生理功能正常发挥^[7]，故“通胃阳”非用峻猛泻下药物以强通胃腑之道，而实为调和胃气，复胃腑之生机。叶天士言：“通阳必用辛热”，《素问·至真要大论篇》云：“辛甘发散为阳”。辛者，能散能行，具有行气活血之功，故临床常采用辛温通阳法，借助药物辛温特性推动阳气的布散与流通。阳气既通，脾升胃降得复，胃肠动力得以改善^[8]。诚如叶天士所言：“苟非气雄通阳，阴凝何以走泄”。故辛温合用，阳气可通，浊阴乃去，气血得复。临床上多选用半夏、桂枝、葱白、薤白、吴茱萸、干姜等辛散行气通阳之品，并配以甘淡之茯苓。《黄帝内经》言“气之薄者为阳中之阴”，茯苓甘平，擅通胃阳，气薄可引导浊阴之气，其性浮而升、功降而下的特点与通阳理论高度契合，在辛温通阳法中得到广泛应用，代表方如苓桂术甘汤、五苓散等^[9]。桂枝等辛温药物虽主入心经，着眼于温通心阳，然心胃相关，位处毗邻，仅以膈膜相隔；生理上相辅相成，胃土化食以生精微，助心火化赤生血。且胃之大络虚里，出于左乳之下，与心脉相贯，故心阳温煦畅达之时，胃阳亦得以顺通无阻^[10]。因此，调理胃阳时，可通过温通心阳之途径，以达四两拨千斤、同调共治之妙效。

《临证指南医案·痞》载“气闭久则气结”“气结必化热”，此乃气闭化热之证，日久胃阴消烁，属无形之病，临床多表现为食欲不振、口干咽燥、大便干结等。药用川黄连、枳实等苦辛开气，配伍乌梅等酸苦泄热，加以白蔻仁、郁金理气解郁，金银花清热，佩兰、石斛养阴生津止渴，杏仁、麻仁润肠通便。此外，《临证指南医案》中尚有关于胃阳不足之阳明失阖证的论述。依《说文解字》之释义，“阖”乃关闭之意，“失阖者，为关闭不全及关闭过及”，故叶天士认为因胃阳虚致阳郁不达者，治当遵循“理中焦，健运二阳，通补为宜，守补则谬”之法则以通补胃阳。临床施治，可选人参等补益之剂，寓通于补之中，胃阳气得生，气血生化有源，中焦枢机得以平衡协调。补与通巧妙结合，则胃阳充沛，胃之开阖有度，受纳通降有序，此即“非阖则无所入，非通补则无以合阖”之奥义所在^[11]。

3.2 化浊阴，祛除痰瘀痞聚之邪

3.2.1 通阳泄浊，祛湿化痰

叶天士云：“阴凝痰浊阻塞于中……舍通阳一法，无方可拟”。故通阳以畅其流，痰浊之邪无所依附，得化于无形，脾土自能健运而升清，胃腑得以顺降和畅。《临证指南医案·痰饮》载：“清阳未展，浊阴欲踞。久延必结痰饮。议用真武丸二钱五分，人参一钱煎汤送。胃阳得震。浊当退避矣。”“温药和之”是治疗痰饮的根本大法，方中附子、生姜通阳逐饮；茯苓、白术健脾祛湿；白芍利小便行水气，更可防附子燥热伤阴；人参大补元气，扶助正气，助驱邪外出。如此则胃阳振奋，浊阴消退。

痰浊日久，郁而化热，成痰热内闭之证。《临证指南医案·痞》载：“陈腐粘凝胶聚……法当用仲景栀子豉汤，解其陈腐郁热。暮卧另进白金丸一钱。盖热必生痰，气阻痰滞。一汤一丸。以有形无形之各异也。栀子、豆豉、郁金、杏仁、桃仁、瓜蒌皮、降香，另付白金丸（五钱）”，方中栀豉除热化腐，郁金、杏仁、桃仁、降香行气活血，瓜蒌皮、白金丸清热化痰，合用达疏畅清阳，蠲化浊阴之功。

3.2.2 清热化湿，和胃消痞

叶天士认为治疗湿热病之湿宜用“通阳”之法，并提出“通阳不在温而在利小便”。《临证指南医案·疸》载：“胃脘气滞生热……当宣腑湿热，但不宜下，恐犯太阴变胀。绵茵陈、茯苓皮、白豆蔻、枳实（皮）、杏仁、桔梗、天花粉”。此证乃阳气受阻，湿热浊阴胶结于内，不得化解之候，故以绵茵陈取其苦寒之性，以清热利湿，导湿热之邪从小便而出；复以茯苓皮淡渗利湿，通调水道，使湿邪有路可循；更佐以白豆蔻，芳香化湿，专入中焦，醒脾和胃，以化湿浊之困。同时以杏仁开宣上焦肺气，桔梗降气下行，二者一升一降，共奏调畅气机、宣畅三焦之功。如此则湿热去而阳气复，浊阴散而清阳升^[12]。

《临证指南医案·痞》刘某案载：“湿热，非苦辛寒不解。体丰阳气不足，论体攻病为是。胸中痞闷不食，议治在胃。川黄连、半夏（炒）、人参、枳实、姜汁、茯苓、橘红。”此乃湿热日久伤胃之证，考虑到患者阳气不足之体，治疗时既要攻邪，又要顾护正气，避免过用寒凉伤及阳气。故治疗需兼顾清热燥湿与温阳化气，以苦辛开泄之法，使湿热之邪得以外散。其中川黄连、半夏（炒）清热燥湿，行气消痞；人参、枳实、姜汁益气健脾，行气破积；茯苓、橘红祛湿化痰，理气健脾，全方共奏清热燥湿、行气消痞、益气健脾之功，使湿热得解、痞闷得消、脾胃得健。

3.2.3 活血化瘀，软坚散结

胃痞之症，临证多见缠绵难愈、反复发作之态，病久则正气渐耗，由气分深入血分，瘀血内阻，遂成其迁延不愈之关键病机。《类证治裁·痞满论治》云：“痰夹瘀血，成窠囊，作痞……宜从血郁治”。是故对于久罹胃痞，屡治未瘥之功能性消化不良患者，可采用活血化瘀、软坚散结之法。然活血之剂虽能畅达血脉、破积消滞，然其性味多峻猛，于攻伐之余恐有耗伤气血阴阳之弊。故运用此类药物时，当审慎权衡，适量适度，以达化瘀不伤正之佳境。临证施治，可选用失笑散、丹参饮等以资活血化瘀之效。阳气郁滞者，可加用当归、三七、川芎、香附等药，以求行血而不耗气之功；兼有寒凝者，则加延胡索、姜黄、桂枝等辛散温通之药；若挟有热邪，则宜选用郁金、凌霄花等凉血化瘀之品^[13]。

《临证指南医案·胃脘痛》载：“久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀，经气逆，其患总在络脉中痹窒耳……形瘦清减，用缓逐其瘀一法。蜣螂虫、䗪虫、五灵脂、桃仁、川桂枝尖、蜀漆，用老韭根白捣汁泛丸。每服二钱，滚水下。”患者素患胃痛之疾，加之劳力过度，致胃腑络脉瘀滞，气血运行不畅，久则形体消瘦，清癯无华。针对此症，宜采用和缓之法，以渐除络中之瘀滞。药选蜣螂虫、五灵脂、桃仁等活血化瘀之品，旨在疏通经络，消散瘀结。佐以川桂枝尖，取其温通经脉、助阳化气之用，使气血得以畅行，络脉得以通达。另有潘氏案载：“脉弦涩，经事不至，寒热，胃痛拒格，呕恶不纳，此因久病胃痛，瘀血积于胃络，议辛通瘀滞法。川楝子、延胡、桂枝木、五灵脂、蒲黄、香附。”对于久病胃痛、瘀血积于胃络者，亦可选用辛通瘀滞法。其中川楝子苦寒降泄，可清肝火、泄郁热以行气止痛；延胡、五灵脂、蒲黄活血止血止痛；香附理气宽中；桂枝木温通胃络，助气血运行。诸药合用，共奏辛通瘀滞、和胃止痛之效。

3.2.4 消食和胃，行气消痞

《丹溪心法·积聚痞块》云：“保和丸治一切食积”。此处所言“食积”，不仅指单纯的伤食症，更深层次涵盖了阳气不畅，谷食不化，久而酿成积聚痞块的理论内涵，故食积可视为积聚痞块的一种表现形式。临证多选用保和丸为主方，方中山楂、神曲、莱菔子分别擅于消肉积、酒食陈腐之积、面食之积，因其消食全面，故言“一切食积”。因痞块积聚日久易生内热，故加用连翘以消坚结并清解郁热，正合尤在泾“痞坚之处，必有伏阳”之理^[14]。《汤液本草·东垣用药心法》云：“汤者，荡也，去大病用之；散者，散也，去急病用之；丸者，缓也，舒缓而治之。”中医之道，剂型各异，临证施治须依病情之变灵活变通，以达药到病除之境。虽食积肇始于阳气闭阻，然其既成之后反成气机之枷锁，形成胸满、类结胸、喘逆等壅塞症候。为求气机之速畅，当易丸剂为汤液，借其荡涤之力速去病邪，以复气机之宣通。故秦之桢提出：“然胸前凝结，必须散以散之，汤以荡之。若丸以缓之，则胸前愈加填满”^[15]。

《临证指南医案·痞》载：“夫食滞在胃，而胸中清气悉为湿浊阻遏，与食滞两途，此清解三焦却邪汤药，兼进保和丸消导。淡黄芩、川连、淡干姜、厚朴、醋炒半夏、郁金、白蔻仁、滑石，送保和丸三钱。”此乃食滞、湿浊共同为患。药用黄芩、黄连清热燥湿，荡涤湿浊之邪；干姜温中散寒，既制约芩、连苦寒，又助温阳化饮；厚朴、半夏、白豆蔻燥湿行气；郁金行气解郁，开郁闭而舒气机；滑石清热利湿，导湿浊从小便而出。同时服用保和丸以消食导滞，诸药相伍，共奏清解三焦、祛湿化浊、消食导滞之功。

4 小结

功能性消化不良的症状反复，病程日久，常法施治，事倍功半，收效甚微。本文从“阳气窒闭，浊阴凝痞”的角度概括了功能性消化不良的基本病机为阳气郁遏不通，致浊阴壅塞成痞，并且针对此病机提出通阳化浊、行气消痞的治疗思路，将调理气机之法贯穿治疗始终，旨在疏浚阳气运行，恢复其周流不息之态，并随证辅以化痰、除湿、清热、逐瘀、消导之法，以复脾胃升降之常，使阳气得伸，浊阴自散，以期为功能性消化不良的中医治疗提供参考。

参考文献

[1] FORD A C, MAHADEVA S, CARBONE M F, et al. Functional dyspepsia[J]. Lancet, 2020, 396(10263):1689-1702.

[2] 赵鲁卿,时昭红,张声生. 功能性消化不良中医诊疗专家共识意见（2023）[J]. 中华中医药杂志, 2024, 39(3):1372-1378.

[3] 王龙华,王凤磊,李静,等.功能性消化不良的中医辨治思路与对策[J]. 中华中医药杂志, 2021, 36(9):5368-5371.

[4] 孙飞,杜武勋,张少强.《黄帝内经》“浊”及其相关概念的理论研究[J]. 中医杂志, 2015, 56(20):1711-1715.

[5] 何伟.构建中医浊邪理论体系框架的初步探讨[J]. 中医杂志, 2015, 56(21):1801-1803.

[6] 张赛,张勉之,侯秀娟,等.基于《黄帝内经》“浊阴”理论探讨干燥综合征肾损害的病机与证治[J]. 中华中医药杂志, 2024, 39(6):2805-2808.

[7] 郑晓婷,许智华,梁惠卿,等.吴耀南从“阳气窒闭,浊阴凝痞”论治非酒精性脂肪性肝病的学术思想[J]. 辽宁中医杂志, 2020, 47(12):69-71.

[8] 王垂杰,姜巍.功能性消化不良中医诊疗策略[J]. 中国中西医结合消化杂志, 2023, 31(10):739-743.

[9] 杨豪杰,孙芳园,马金苗,等.茯苓通胃阳探析[J]. 吉林中医药, 2015, 35(9):952-955.

[10] 张世杰,朱靖,赵浩,等.基于心胃相关理论治疗冠心病的研究进展[J]. 辽宁中医杂志, 2023, 50(7):238-242.

[11] 黄炫淳,李慧,胡蓝烁,等.浅析“通补胃阳法”在冠心病治疗中的运用[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2023, 21(14):2696-2700.

[12] 郭静,叶琳琳,郭玉琴,等.从“浊阴凝痞”视角探讨非酒精性脂肪肝病辨治思路[J]. 中华中医药杂志, 2020, 35(4):1885-1887.

[13] 张雯雯,孙劲晖.基于“因虚致郁”理论论治功能性消化不良[J]. 上海中医药杂志, 2020, 54(5):66-68.

[14] 王也民,杨新栎,沈其霖,等.从“痞坚之处,必有伏阳”议保和丸用连翘之旨[J]. 中华中医药杂志, 2023, 38(12):6083-6085.

[15] 李扬,孙萌萌,耿雪梅,等.秦之桢“食滞为病”学术特色探析[J]. 山东中医杂志, 2024, 43(3):253-257.

基金资助

国家重点研发计划(2022YFC3500503)

中国中医科学院望京医院高水平中医医院建设项目(WJYY-XZKT-2023-22)