基于“邪伏筋膜”理论分期辨治百日咳

Staged syndrome differentiation and treatment of pertussis based on the theory of "latent pathogens in fascia"

摘要

百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，具有起病隐匿、传变迅速、迁延反复等特点，与伏邪致病特点相合。基于伏邪及筋膜理论，本病病机源于先天禀赋虚弱或后天劳伤耗精，致疫毒潜伏于内。基于伏邪及筋膜理论，伏邪外发少阳、影响三焦筋膜为发作期诸症传变之病理基础；筋膜拘急不利、气津逆乱为痉咳剧烈之核心病机。临证当重视痉咳期的治疗，采取分期辨治、清透伏邪的原则：潜伏期扶正补虚、养膜固本；卡他期表里同治、透邪外出；痉咳期治在少阳，缓解筋膜挛急以治痉咳；恢复期气阴双补、肝脾同治、充养筋膜。

Abstract

Pertussis is an acute respiratory infectious disease caused by Bordetella pertussis, which has the characteristics of subclinical onset, rapid transmission, and long course, similar to the pathogenesis of latent pathogens. Based on the theory of latent pathogens in fascia, it is held that the pathogenesis of this disease features congenital weakness or acquired labor injury that depletes the essence, allowing pathogenic factors to accumulate within the body. The exterior outbreak of latent pathogens in Shaoyang and its influence on the Sanjiao and the hepatic fascia constitute the pathological basis for the transmission of the disease in its attack period. The core pathogenesis of severe convulsive cough lies in the spasm and blockage of fascia and disordered flow of qi and fluids. In terms of treatment, it is necessary to pay attention to its treatment in the convulsive phase, adhering to the principle of staged syndrome differentiation and treatment, clearing away pathogenic factors. In the latent period, its treatment focuses on invigorating the body resistance and tonifying deficiency to nourish fascia and consolidate vital qi. In the catarrhal period, both the superficies and interior are suggested to be governed, eliminating pathogenic factors to protect fascia. While in the convulsive phase, its treatment is directed to Shaoyang to relieve spasms to suppress cough. And in the recovery period, it is treated by nourishing qi and yin, harmonizing the liver and spleen, to restore the fascial structure.

关键词

百日咳 / 痉咳 / 伏邪 / 筋膜理论 / 证治思路

Key words

pertussis / convulsive cough / latent pathogen / fascia theory / thinking of syndrome differentiation and treatment

百日咳（pertussis or whooping cough）是由百日咳鲍特菌（Bordetella pertussis）引起的急性呼吸道传染病，以阵发性痉挛性咳嗽为主要临床特征^[1]。自20世纪80年代起，部分疫苗高覆盖发达国家陆续报告“百日咳再现”现象^[2]。据统计，2018－2022年中国百日咳发病率为0.32～2.71/10万^[3]。在疫苗大规模接种时代，许多青少年和成人百日咳患者因有免疫史，临床表现并不典型，难以识别，常被诊断为气道高反应、过敏性咳嗽、咳嗽变异性哮喘等其他疾病^[4-5]。目前，西医主要应用抗生素、支气管扩张剂以及镇咳药等对症处理，仅在早期治疗有效^[6-7]。

中医药以其独特的理论及辨治体系在百日咳防治上独具优势^[8]。百日咳归属于中医学“疫病”范畴，又称“疫咳”“痉咳”“天哮呛”等。中医认为百日咳具有感时不发、伏而后发、反复发作的特点，这与伏气致病特点相合^[9]；三焦筋膜失常，气津逆乱是其病情发生重症传变的病理基础。因此，本文通过梳理“伏邪”与“筋膜”相关理论，从中西医汇通角度分期辨治百日咳，以期为中医药防治百日咳扩宽新思路。

1 伏邪、筋膜理论与百日咳相关性阐述

1.1 伏邪是百日咳的病理基础

“伏于体内，引而不立发之病邪谓之伏邪”^[10]，即《灵枢·贼风》所载：“此亦有故邪留而未发”，亦为“伏邪理论”最早表述。百日咳发生机制与“伏邪”致病理论具有诸多契合之处。从发病过程分析，百日咳起病隐匿缓慢，潜伏期患者可无症状，难以发觉，即“感而未发”；新感外邪、情志不畅等因素均可引动伏邪发病，即“感而继发”；前期出现流涕、鼻塞、咽痛等卡他症状，恢复期患者对刺激性气味、烟雾、冷空气敏感，易诱发刺激性干咳，持续数周至数月。从流行病学特点分析，百日咳发病高峰年龄从幼儿逐渐向学龄儿童、青少年及成人增高^[11]。从中医体质学说分析，此流行病学特征与正邪交争、伏邪外发的病机特点密切相关。中医认为百日咳鲍特菌属“外邪”，婴幼儿、儿童元阳之气未充，御邪能力较弱，外邪疫毒乘虚而入，正邪不争，邪伏于内；至青年时期，少阳之气升发，正气来复足以抗邪，内外感召，伏邪伺机外发。春季少阳春气升腾外发，可托伏邪外出，百日咳发病季节亦呈春夏高、秋冬低的周期性变化^[12]。

1.2 筋膜是百日咳发病的重要病位

“筋膜”理论首载于《素问·痿论》“肝主身之筋膜”，筋膜运动依赖于肝血的濡养。陈潮祖^[13]对筋膜概念所涉范围进行系统阐述，创新性提出筋膜遍布全身内外上下，大至脏腑形骸，小至微小细胞，三焦膜腠，五系经隧均由筋膜连为一体。外感六邪或疫毒之邪，内伤情志、劳倦、饮食等因素，均可致五脏六腑经隧挛急，影响气血津液升降出入，即成病态^[14-15]。

筋膜为百日咳发病的重要病位。现代医学认为上呼吸道为百日咳发病主要场所，中医学将鼻、咽、喉、支气管归属于肺系范畴，其气道黏膜、肺泡壁、淋巴管、胸膜及细胞膜等与中医筋膜物质概念相似。结构上，肺系筋膜包绕于肺内，维持肺固定于纵隔两侧，此为筋膜的肝木之性，曲直伸缩弛张有度，使各肺段支气管平滑肌正常松弛或收缩，实现空气进出，完成呼吸通气的过程。功能上，筋膜与少阳肝气紧密相关，肝气条达则三焦筋膜畅遂，气血津液充盛，通过三焦膜系输送营养物质至肺系，肺气充足则宣降布散功能正常。当咽部、气管、隔膜、呼吸膜等肺系筋膜直接感染病原微生物，筋膜本身出现挛急、破损或坏死等病理改变，致病原微生物黏附，不断刺激呼吸道，继而出现咽痒、痉挛性咳嗽、喘息等症状；咳喘日久，筋膜松弛，出现肺不张、肺气肿、肺纤维化等。

2 邪伏筋膜、外发少阳是百日咳发病的核心病机

2.1 正气不足，体质虚弱为潜伏期邪伏于内的始动因素

百日咳发病与哮喘相同，均与免疫关系密切^[16]，此与中医学体质发病观一致。百日咳易感人群常见于5岁以下儿童，小儿脏腑娇嫩，形气未充，免疫系统尚未发育完全，自然杀伤细胞活性及巨噬细胞吞噬能力、嗜酸性粒细胞等细胞功能低下^[17]，致调控免疫应答因子IL-2、TNF-α、IgE水平下降，血清IFN-γ水平较高^[18]，体质虚弱，正气无力祛邪外出，留为百日咳潜伏期宿根。另一方面，筋膜为气血津液精等基础物质的运送通道，其生理功能完成亦需气血津液精等物质濡养^[13]。“肾主骨生髓、髓生血”“脾主运化”，脾输布水谷精微以营养全身筋膜。若后天劳伤耗损脾肾之精，筋膜失养，经隧不畅，影响气血津液精的正常运输与代谢，因虚留滞出现气滞、津停、痰凝、血瘀等病理改变，继而酿成伏邪，潜匿于筋膜，亦为后期伏邪外发之病理基础。

2.2 卡他期：内外召感，筋膜受邪

伏邪于体内不断积聚增长，呈动态变化过程，正如章虚谷形容邪气致病“如烟之渐熏，水之渐积”^[19]。随着患儿年龄增长及后天调养，正气渐充，激活机体免疫应答系统，邪藏体内逐渐积聚至一定程度，或因复感疫毒之邪、饮食不节、情绪刺激而诱发正邪相争。百日咳毒素（pertussis toxin，PT）为促进百日咳发病之重要因素，PT可激活Th2细胞，而Th2细胞活化是哮喘的核心分子机制^[20]，使IL-4、IL-5、IL-13及免疫球蛋白的产生增加，诱导气道炎症^[21]。初起之时，外邪侵扰肺系筋膜，外感表证轻微，以发热、鼻塞、流涕、咽痒等症状为主，与一般上呼吸道感染症状如哮喘、咳嗽变异性哮喘等类似，临床易被忽视^[22-23]。

2.3 痉咳期：邪发少阳，筋膜挛急

《伤寒绪论·总论》言：“伏邪自内达表，必先少阳经始。”肝主身之筋膜，肝脏通于春气，与少阳同属半表半里，若外邪相侵，伏邪与正邪相争，外发少阳，波及三焦筋膜系统。

研究^[24]表明，PT可通过抑制G蛋白偶联受体之信号传导而加剧气道平滑肌收缩，从而导致气道阻力增加，故痉咳期痉挛性咳嗽症状突出，伴明显气道阻塞感、憋闷及窒息感，咳甚则满面通红。中医认为，此乃正邪相争剧烈，伏邪经少阳而发，三焦受病，气津逆乱，肺系筋膜拘急不利之表现，如《素问·咳论》言：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满……使人多涕唾而面浮肿气逆也。”全身筋膜运输气血津液精的功能失常，出现气逆、津停、血瘀，产生痰浊、瘀血、郁热等，暗损三焦经隧，影响五脏六腑，导致一系列并发症：气郁津停，肝气犯肺则痉咳引胁作痛；肝气犯胃、胃失和降则呕吐；伏邪具有郁阻气血，留而化热之特点，郁火伤络传上焦头面可见眼结膜出血、鼻衄等；疫毒伏邪亦可通过三焦逆传心包入脑，影响心脑筋膜，在脑则脑细胞充血、缺氧、水肿甚则脑出血，如百日咳脑病^[25]；在心则出现发绀、呼吸暂停、心动过缓或心脏停搏，常见于新生儿及6月龄以下婴儿^[26]；同时还会影响心脑之神，出现惊厥、抽搐、高热、昏迷等；侵犯下焦膀胱，则二便失常。

2.4 恢复期：气津两伤，肝脾失调、筋膜失养

有学者^[27]通过小鼠动物实验证实，PT可加重气道炎症反应并延长其持续时间。肺乃娇脏，不耐寒热，外邪舍于上焦肺叶，气道长时间处于高反应状态，反复咳嗽，日久耗伤气阴，恢复期常见咽干舌燥、声音嘶哑、咳而无力、纳差等虚劳不足之症。此外，筋膜为精津气血汇聚之所，其运动依赖肝血及脾胃之气濡养，若咽部、气管、隔膜等肺系筋膜活动力下降，机体气血津液吸纳不及，形成痰湿饮邪，致筋膜失养。

3 从“伏邪-筋膜”探讨百日咳的分期辨治

3.1 潜伏期：扶正补虚、养膜固本

潜伏期邪气内伏，正气未充，免疫系统尚未成熟，适时温补以扶正为要。此期可从患者体质出发，结合舌脉辨证，切忌呆补、峻补，以免引动伏邪。素体弱形瘦之人，临证可选薯蓣丸为主方，全方包含炙甘草汤、肾气丸、小建中汤等扶正补虚，以养筋膜气血；桔梗、杏仁等宣通内外，调畅筋膜气机升降；柴胡、桂枝、防风达三阳之表以疏风祛邪。体质改变以百日为期，临床可做水丸或以麦芽糖为辅料做薯蓣膏服用。笔者团队临床实践发现，该方针对虚劳羸瘦之体，具有复形质兼祛邪之功效^[28]。

3.2 卡他期：表里同治、透邪外出

卡他期，外感时邪，壅滞于肺，肺系筋膜受邪，津气逆乱，肺失宣降，可见咳嗽、流清涕等表证。然时邪疫毒不同于普通伤风外感，易从质化而为热为实，当表里同治，常用轻宣之品，疏利上焦，以微辛解腠理之郁，微凉清在里之热。若寒邪壅塞毛窍，伏邪郁结于里化热，可用防风通圣散、翘荷汤等透邪清热，表里双解；风热表邪明显，可选用金银花、连翘、桑叶、前胡等清透肺部之品，咽喉不利加射干、牛蒡子，升麻解毒利咽；夹湿可用达原饮、甘露消毒丹、上焦宣痹汤等湿温时疫常用方；大便不通合用升降散，泻三焦郁热，截断邪气。

3.3 痉咳期：缓急解痉、巧治痉咳

痉咳期伏邪转出少阳，为疾病转折点及治疗关键，首当重视该期治疗。痉咳期患者咳嗽症状突出，十分痛苦，年龄愈小，病情愈重。本团队研究认为，筋膜持续性挛急为痉咳剧烈之核心病机，当缓急止咳，据其主药不同分为甘缓类、酸收类、理气类及解痉类四大类方药。

3.3.1 甘缓类

首选葛根类、甘草类方药。痉咳急作时，咳嗽成串出现，吸气短促，乃“肝之急”木火刑金之表现。“肝苦急，急食甘以缓之”，甘草味甘，缓急功效突出，其活性成分可减轻气道高反应性，缓解痉挛性咳嗽所致的呼吸困难^[29]。葛根为疏筋解痉缓急之代表药，本研究团队基于筋膜理论总结出奔豚汤临床用于肝经郁热，循经犯肺所致痉咳，具有较好缓解筋膜拘急，调畅三焦气津等功效^[30]。方中葛根、白芍、甘草柔肝解痉、缓急止咳，黄芩、桑白皮清肝之热，当归、川芎养肝血、调肝气，法半夏、生姜（小半夏汤）降气调津。此方常与减味桑荷汤合用，以宣散少阳伏邪，止咳平喘。

3.3.2 酸收类

首选芍药、乌梅等。乌梅酸涩能敛肺气以镇咳，其提取液可抑制百日咳杆菌^[31]。芍药类如芍药甘草汤，方中芍药味酸，得木之气最纯；甘草味甘，得土之气最厚，两药配伍酸甘化阴，能滋养肺津，舒缓肺气、舒其筋而缓其拘急，快速缓解支气管平滑肌之痉挛^[32]。临床上可根据痉咳患者症状进行加减：若偏寒，受风寒辄咳，加蜜麻黄、旋覆花、细辛散寒宣肺、降气止咳，荆芥、前胡解表祛邪，即金沸草散，方中旋覆花可抗过敏、减弱气道高反应性状态^[33]；若夜间咳甚，平躺则咳，咯痰清晰，为饮邪，加干姜、细辛、五味子温肺化饮，即小青龙汤，与金沸草散有异曲同工之妙，而后者将前胡易柴胡，可有解气郁之效，用于肝气犯肺之痉咳，与四逆散同法。若化热明显，合桑菊饮；痰热则加桑白皮、瓜蒌、芦根等清解肺热；偏于燥热则与桑荷汤合用。

3.3.3 理气类

理气类方药有柴胡、乌药等。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，成人百日咳患者多受情绪影响，肝气犯肺，以致痉咳、挛咳加重。虽肺先受邪，然证多系肝经，本研究团队临床上常使用含疏肝理气类方药舒畅筋气、顺气调津止咳，如肝气犯肺，寒热不显时可用小柴胡汤、柴胡归芍散、四逆散、乌药顺气散等，和解少阳木郁，疏调三焦筋膜气血津液运行，有效缓解筋膜挛急，柔肝透邪。

3.3.4 虫类解痉药

虫类解痉药如僵蚕、蝉蜕、地龙等，走窜力强，善治疑难顽疾之络病，可祛风化痰，舒缓筋膜，解除气道痉挛，以达化痰平喘之效，均为临床治痉咳发喘常用药。若痉咳伴咽喉肿痛、大便不通者，加升降散，可疏风清热、清利咽喉、解痉通筋、清透三焦郁热。

3.4 恢复期：气阴双补，肝脾同治、充养筋膜

恢复期气津两伤，当补气养阴，充养筋膜形质，调和肝脾，以恢复筋膜功能。若气津双亏，可选用参麦汤、麦门冬汤等，方中人参、山药、麦冬为直接补益肺脾气阴之品，恐其凉润留邪，佐半夏燥湿化痰，与仲景“麦门冬汤”配伍格局类似。若患者舌象津液尚存、口干不甚、情绪不遂，为肝气犯肺，当以调养肝脾气机为主，调气以生津，肝脾同治，间接养复筋膜结构，方用当归芍药散、柴胡归芍散等肝脾同调，疏利筋膜气血、柔和通利气道，合六君子汤以培土生金；纳差加木香、砂仁醒脾和胃；气逆痰阻合半夏厚朴汤降气化痰；口干者加牡蛎、天花粉（遵仲景“栝楼牡蛎散”之意）滋养肝阴，生津润燥。

4 病案举例

患者，女，39岁，2024年7月14日初诊，反复咳嗽半月余。半月前因出现反复咳嗽，遂就诊于张家界市人民医院，经细菌培养百日咳鲍特菌阳性，确诊为“百日咳”，给予“阿奇霉素”，中成药“灯台叶颗粒”“三拗片”口服治疗效果不佳。刻下：仍呈阵发性痉咳，串咳一次数十声，伴呕吐、咽痒、声音嘶哑，形寒怕冷，四肢易发痒疹，月经量多、伴痛经，既往有胆汁反流病史，情绪不遂。舌淡红，苔薄白，脉细弦。西医诊断：百日咳（痉咳期）。中医诊断：痉咳；辨证：肝气犯肺，气郁津停。治法：调肝解痉，缓急止咳。方选金沸草散加减。荆芥6 g，茯苓15 g，旋覆花10 g，法半夏10 g，前胡15 g，白芍30 g，细辛3 g，甘草30 g，僵蚕10 g，蝉蜕6 g，天花粉10 g，牡蛎（煅）30 g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。

2024年7月27日二诊，服用初诊方，咳嗽显减，阵发性剧烈咳显减，但尚未完全消失，遇冷空气或刺激性异味则诱发，既往月经量多，疲乏，痛经。舌淡红，苔薄白，脉细弦。处理：1）金沸草散加减；2）柴朴汤加减。处方一：荆芥8 g，茯苓15 g，旋覆花10 g，法半夏10 g，前胡15 g，白芍30 g，细辛3 g，甘草20 g，僵蚕10 g，蝉蜕6 g，当归10 g，生姜5片，红枣20 g，天花粉15 g，牡蛎（煅）20 g。处方二：柴胡18 g，黄芩10 g，党参15 g，法半夏10 g，甘草10 g，紫苏叶10 g，厚朴15 g，茯苓15 g，生姜3片，地龙10 g。先予处方一（金沸草散加减）7剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服；尽剂后，续服处方二（柴朴汤加减）7剂，煎服法同前。

2024年8月18日三诊，服上方，咳嗽已除，复查百日咳鲍特菌阴性，病原学转阴，症状明显缓解。刻下：咽中有痰，疲乏，活动后尤甚，面色黄中泛青，纳差，月经将至。舌淡红，苔薄白腻，脉细，处理：归芍六君子汤合半夏厚朴汤加减。处方：人参15 g，白术15 g，茯苓15 g，甘草10 g，法半夏10 g，当归10 g，白芍20 g，紫苏子15 g，厚朴15 g。14剂，煎服法同前。

按：本案“百日咳”的诊断明确。患者感染百日咳后，反复咳嗽半月余，病情迁延难愈，为典型百日咳痉咳期症状。该患者平素情绪不遂，气郁津停，肺系筋膜失养、疫毒内伏，邪发少阳，肝气犯肺，发为痉咳，综合舌脉辨证为肝气犯肺，气郁津停证，以调肝解痉、缓急止咳为治标，后调和肝脾、调气补津以充养筋膜治本。初诊时患者形寒怕冷，表证仍在，用金沸草散加减，方中旋覆花、细辛宣肺散寒，豁痰蠲饮；荆芥、前胡解表祛邪；加僵蚕、蝉蜕息风解痉；重用芍药、甘草以柔挛解急；气郁则易津停，加牡蛎、天花粉滋阴散结，生津润燥。二诊时患者筋膜较前舒缓，咳嗽显减，提示初诊方显效，守前方加当归以润肺金，续服7剂以巩固疗效；后予柴朴汤，方中半夏、厚朴、紫苏叶以理气化痰，止咳平喘；加地龙解痉止咳；合小柴胡汤扶正驱邪。三诊时，患者检测百日咳鲍特菌已转阴，咳喘未作，但乏力、肝郁之人多夹脾虚，见面色青黄；久咳肺脾气虚，津停为痰，咽中痰多，治以归芍六君子加减，参、苓、术、草健脾补气，培土生金；陈皮、半夏、厚朴、紫苏子顺气消痰；加当归、白芍加强养血之功，共奏健脾调津布饮、调肝养血柔筋之效，以复肺系筋膜正常弛张运动之功能。

5 结语

百日咳属于中医“疫毒”范畴，是以其病程可达百日之久为特点命名，百日咳发病后传变迅速，证候易于转化，痉咳期症状较重，病情迁延难愈，故临床治愈具有难度，中医治疗具备一定优势。疫毒之邪伏藏于内为百日咳起病的病理基础，伏邪外发少阳，三焦筋膜失常，气津逆乱是痉咳发作的核心病机。因此，可从中医伏邪与筋膜理论分期辨治百日咳，强调分期辨治，清透伏邪，紧抓痉咳期伏邪发于少阳，为疾病转折点和治疗关键，提出缓急止咳，巧治痉咳的特色治疗方法，并强调恢复期调气生津，恢复脏腑功能的同时，养复筋膜，形气同调，临床疗效显著，以期为中医治疗百日咳提供参考与借鉴。

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基金资助

湖南省教育厅湖南省教育科学“十三五”规划课题项目(XJK20CGD021)