基于“浊邪害清”探讨特发性肺纤维化的发病机制及辨治思路

On the pathogenesis, syndrome differentiation and treatment of idiopathic pulmonary fibrosis based on theory of "turbid pathogens invading clear qi"

摘要

通过梳理“浊邪害清”理论内涵并扩展其适用范围，阐述该理论与肺脏及特发性肺纤维化的密切相关性。以该理论为核心，对特发性肺纤维化病因病机进行分期阐述：初始期发于清损浊生，正邪交争，肺气不利；进展期继于浊积清耗，肺络受损，纤维渐成；终末期险于浊踞清竭，阴阳俱衰，痿废不用。并针对各期提出治则治法：初始期祛邪扶正、益气固表、调肺气之清降；进展期因势导浊，滋阴通络，复肺络之清润清畅；终末期解毒化浊、补虚培本、保肺脏之清元。

Abstract

This article presents the theoretical connotations of "turbid pathogens invading clear qi" and expands its scope of application, expounding the close correlation between the theory and the lungs and idiopathic pulmonary fibrosis. Based on this theory, the etiology and pathogenesis of the disease are analyzed in stages: Initially, it is characterized by the impairment of clear qi and the generation of turbidity, the struggle between healthy qi and pathogenic factors, and blocked lung qi. Progressively, it follows the accumulation of turbidity and the consumption of clear qi, the damage of lung collaterals, and the gradual formation of fibrosis. Terminally, the lungs are in a dangerous state with the dominance of turbidity and the exhaustion of clear qi, the decline of both yin and yang, and the dysfunction of the lungs. Corresponding therapeutic principles and methods are proposed for each stage: In its initial stage, the disease is treated by expelling pathogens and strengthening healthy qi, invigorating qi for consolidating superficies, and regulating the lung's purification and descending. In its progressive stage, the treatment focuses on dispelling turbid factors according to specific situations, nourishing yin and dredging collaterals, and restoring the clearing-moistening function of the lung collaterals. In its terminal stage, the treatment underscores detoxifying and resolving turbidity, tonifying deficiency and strengthening body resistance, and preserving the clearing function of the lung.

关键词

浊邪害清 / 特发性肺纤维化 / 浊邪 / 分期论治

Key words

turbid pathogens invading clear qi / idiopathic pulmonary fibrosis / turbid pathogens / treatment by stages

特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种病因不明的慢性进行性肺疾病，以肺实质瘢痕形成为特征。该病好发于中老年群体，患者肺功能呈进行性衰退，生活质量严重下降，确诊后中位生存期仅3.8年^[1]。全球特发性肺纤维化发病率及患病率呈上升趋势，已成为重大公共卫生负担^[2]。其发病机制复杂，涉及多靶点、多通路，而现行指南推荐的吡非尼酮和尼达尼布仅可延缓病情发展，无法根治该疾病，且存在耐药性问题^[3]。中医学并无特发性肺纤维化病名，根据其临床表现，可归入“肺痿”“肺痹”等范畴。中医学在改善特发性肺纤维化症状、提高生存质量、减少不良反应等方面独具优势^[4]。“浊邪害清”理论源于《温热论》，认为湿温上蒙可致清窍壅塞，目前该理论已应用于多种疾病的论治。本文深挖“浊邪害清”理论内涵，从清、浊之动态演变角度探析特发性肺纤维化的发病机制及辨治思路，以期丰富本病的中医诊疗方案。

1 “浊邪害清”理论内涵及与特发性肺纤维化的相关性

1.1 “浊邪害清”理论原旨

“浊邪害清”源自叶天士《温热论》^[5]：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”。条文凝练了湿温病的核心病机及典型症状：湿热相搏，壅扰清窍，出现耳聋、鼻塞、目胀，甚则神识昏蒙。此处“浊邪”指湿热合邪。《说文解字》曰：“害，伤也”，意为戕害、破坏，蕴含正邪斗争、机体受损之演变过程。根据病机推断，“清”于此处作广义清窍解^[6]，既涵盖眼、鼻、口、耳等上部官窍，亦包括“元神之府”。《叶天士医案精华》^[7]所载“暑湿气蒸，三焦弥漫，以致神昏，乃诸窍阻塞之兆”亦为佐证。

1.2 “浊邪害清”内涵延伸

1.2.1 “浊邪”之辨

“浊邪”成因多样，性质不一。《黄帝内经》载“寒气生浊”“水液浑浊，皆属于热”，说明寒、热均可化生浊邪。《景岳全书·淋证》^[8]曰：“凡肥甘酒醴，辛热炙爆之物……皆能致浊”，提示饮食不当可化生湿热致浊。吴鞠通《温病条辨》^[9]指出：“湿气太过，反伤本脏化气，湿久浊凝”，认为浊乃湿之渐。何梦瑶《医碥》^[10]曰：“气本清，滞而痰凝，血瘀则浊矣”，阐明浊邪生成涉及气机运行、津血代谢等多个维度。现代医家将浊邪概括为机体功能失常、病理产物蓄积而形成的具有混浊黏滞性质的致病因素或病理产物^[11]。

1.2.2 “清”之探及“清”与肺的相关性

除清窍之阐释外，有学者^[12]将“清”概括为脉道清纯通利、脑窍清灵无扰的正常状态。《素问·生气通天论》言：“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也，此因时之序。”苍天之气贵在清净，若人能顺应四时，则精神调畅，正气充实，邪弗能害，故人身之气亦以清净为宜。笔者认为，“清”的概念可进一步扩展为机体结构、功能正常，不受邪气侵扰的清和状态。

肺脏的生理结构及功能特性是“清”的重要组成部分。《外台秘要》^[13]记载：“肺为华盖，覆其四脏，合天之德，通达风气”，肺位最高，其义象天，以清净、清明为要。《灵枢·阴阳清浊》曰：“气之大别，清者上注于肺”，水谷之清气与吸入之清气共同构成肺气。《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”经-络-孙逐层细分、网状遍布肺体，此与现代医学中肺各级支气管的树杈状结构高度形态相近。除传统气络、血络外，有学者^[14]将津络作为能够藏化津液、连通津血的独立概念提出，此正与肺主气司呼吸、朝百脉、通调水道的功能相合，故肺气之清肃、清降及肺络之清畅、清通为全身气、津、血循环畅通的关键环节。

1.3 “浊邪害清”与特发性肺纤维化的相关性

基于上述探讨，“浊邪害清”可扩展为：各种混浊黏滞性质的致病因素或病理产物侵犯人体，导致机体结构、功能被破坏，失于清和状态。

特发性肺纤维化通常被认为是多种遗传和环境因素相互作用的结果^[15]，涉及多类细胞与信号交互作用，非单一病邪理论所能解释。“浊邪害清”理论内涵丰富，恰与特发性肺纤维化病因复杂、病程进展、预后不良的特点相契合。故可用“浊邪害清”理论阐释特发性肺纤维化的病机：肺失清肃，浊邪蓄积，破坏肺脏清灵、机体清和状态，导致特发性肺纤维化发生，最终迁延成为慢性、难治性疾病。

2 从“浊邪害清”探讨特发性肺纤维化的病机演变

基于清、浊斗争-消长-失衡的动态演变，可将特发性肺纤维化分为初始期、进展期及终末期三个阶段，以下结合西医学发病机制进行探讨。

2.1 初始期：清损浊生，正邪交争，肺气不利

特发性肺纤维化初始期，首犯肺气，肺气清肃功能受损。《杂症会心录·肺痿》^[16]有云：“夫人身之气禀命于肺，肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺行，肺气壅浊，则周身之气易致横逆而犯上。”肺为华盖之脏，禀清虚娇嫩之体，且借助鼻窍及皮毛与外界相通，易受外邪侵袭。先天禀赋不足、年老体衰、外感邪气（病毒、烟雾、粉尘等）、饮食失宜、情志怫郁等均可损伤肺脏，致肺气清肃失司、气机壅遏，为浊邪滋生提供土壤。此时正气尚能抗邪，肺损较轻，故特发性肺纤维化初始期症状较为隐匿，或见咳嗽、偶胸闷、畏风、易感冒等。

研究^[17]表明，MUC5B基因启动子变异为特发性肺纤维化的高危遗传因素，可上调黏蛋白浓度，削弱纤毛清除能力，阻碍肺修复并加重损伤。烟草、病原体等外源污染物则可扰乱氧化还原信号通路、损伤肺泡线粒体，推动肺纤维化发生^[18]。

2.2 进展期：浊积清耗，肺络受损，纤维渐成

特发性肺纤维化进展期，病位逐渐深入，浊邪侵及肺络，肺之形质受损。叶天士《临证指南医案》^[19]云：“初则气结在经，久则血伤入络”，揭示了病程中病位层次及病理性质的演变规律。特发性肺纤维化病程日久，浊邪由气分内侵津血，气、津、血失调相互影响。肺失宣肃则津液不归正化，聚为水湿痰饮；气机不畅则血行涩滞，结为瘀阻。《三因极一病证方论》^[20]载：“津液流润，营血之常，失常则为痰涎”，提示水血代谢于生理及病理层面密不可分，而水血不畅又加重肺气壅塞。水湿、痰饮、瘀血相互搏结形成复合浊邪，郁而化热，燔灼肺络，导致肺络之清润无源、清畅不行，络燥叶焦，纤维渐生。此期患者常表现为活动性呼吸困难，症状进行性加重，常伴干咳。高分辨率CT常显示病变部位以下叶、基底部为主，呈网状、蜂窝状改变，牵引性支气管扩张^[3]。

目前特发性肺纤维化的发病机制被认为是老化肺泡上皮的重复微损伤引发异常上皮-成纤维细胞通讯，导致细胞外基质大量沉积和肺间质重塑，破坏肺结构及功能^[15]。此与浊邪壅阻肺络，肺脏气、津、血代谢功能受损日趋严重，导致纤维化面积逐渐扩大的恶性循环吻合。

2.3 终末期：浊踞清竭，阴阳俱衰，痿废不用

特发性肺纤维化终末期，肺脏功能、形质皆伤，清态损毁。浊邪化热化毒，劫灼肺阴，阴损及阳，精微耗竭，肺脏清态被完全破坏，导致气体交换难以维系，故患者发绀、喘息不得平卧。《素问·玉机真脏论》以“肺受气于肾，传之于肝，气舍于脾，至心而死”说明脏腑的整体关联性。子病及母，金水失济，肾不纳气则喘促愈剧；肝木失制，则风火更灼肺金；土不生金，气血无继，形如枯槁；火刑金败，心阳浮越则神机涣散。五脏皆损，阴阳离决，形神相失，患者终因呼吸衰竭而死，且常由急性合并症（心血管病、肺癌、血栓等）诱发^[3]。

3 基于“浊邪害清”论治特发性肺纤维化

特发性肺纤维化的病理演变以“浊邪害清”为核心矛盾贯穿始终，各期治疗均须遵循清浊同调、执中致和的原则，体现动态观、整体观与治未病思想，以“祛浊不伤清、复清不助浊”为法度，在祛浊与护清之间寻求动态平衡。

3.1 初始期：祛邪扶正，益气固表，调肺气之清降

正气亏虚是特发性肺纤维化发病的根本病机，早期干预对改善预后及生存质量具有重要意义。此期虽可见外感表证，然正如《医贯·咳嗽论》^[21]所云：“若专以解表，则肺气益虚，腠理益疏，外邪乘间而来”，故治疗当以甘温益气、固表实卫为主，辅以轻清宣透之品以祛外邪，使肺气复常、浊邪自散，从而截断浊邪积聚、复合及内传之势。方选玉屏风散为基础，酌加党参、山药以补益肺气。然肺气宜宣通而不宜壅补，故配桔梗、枳壳宣降同用，以复肺气斡旋之机。此外，《四圣心源》^[22]指出：“戊土降，则辛金下行而化浊阴”，“气降而不至于固结者，赖肝血之疏泄也”。脾胃为气机升降之枢纽，肝主疏泄而调畅气机，故可合四君子汤补益中焦，配柴胡、香附、佛手等疏肝解郁，助肺气之清降复常。若浊邪源于外感，当辨其寒热属性，结合肺脏清虚特性，选用轻清灵动之品：偏寒者，予荆芥、紫苏叶；偏热者，加薄荷、蝉蜕。

3.2 进展期：因势导浊，滋阴通络，复肺络之清润、清畅

《类经图翼》^[23]记载：“肺叶白莹……虚如蜂窠”，肺脏这种结构使浊邪易于深伏盘踞。特发性肺纤维化进展期浊邪壅盛，痹阻肺络，纤维化范围进行性扩大，故当以化浊为急务，畅润肺络，以截断病势恶化。浊邪性质复杂，常呈水湿、痰饮、血瘀、郁热相兼为患之势。故遣方用药须全面兼顾而又有所侧重。针对浊邪潜藏难祛之特点，当因势利导，采用外散、内化、上宣、下消等法分消走泄：藿香、佩兰醒脾化湿、芳香化浊；茯苓、泽泻淡渗利湿、导浊下行；血瘀为患，加桃仁、丹参活血化瘀、通利血脉；浊邪有化热之势者，予黄芩、枇杷叶清泄热邪；痰热互结者，加竹茹、浙贝母清热化痰；痰瘀互结者，可用桂枝茯苓丸。

《本草便读·蔓草类》^[24]载：“盖藤者缠绕蔓延，……无所不至，其形如络脉。”藤类药物以形治形、兼具辛散壅滞之效，可达祛浊通络兼顾，药简效宏之目的：络石藤、鸡屎藤清热化瘀通络；鸡血藤、首乌藤养血活血通络；青风藤功擅通经络、利小便。肺热叶焦可致肺痿，故以北沙参、玉竹等清养肺络、滋阴润燥，防诸药刚燥伤阴之弊。

3.3 终末期：解毒化浊，补虚培本，保肺脏之清元

特发性肺纤维化终末期浊毒鸱张、肺脏痿废、气血阴阳俱衰。此阶段论治须从整体着眼，在攻逐浊毒、补益肺虚的同时，注重肺与五脏之间的关联，善用益肾、健脾、养心、补肝诸法协同调治：肺肾失纳者，加蛤蚧、磁石、沉香纳气归元；气血亏虚者，以归脾汤、八珍汤补益脾肾、气血双补；肺阴亏虚日久，必耗肝肾精血，故以六味地黄丸、左归丸及阿胶、鹿角胶等血肉有情之品填补真阴；阴损及阳，阴阳两虚者，常致心神离决，加肉桂、附子急救回阳，佐牡蛎、紫石英镇摄浮阳。浊毒胶结者，以半边莲、山慈菇、白花蛇舌草解毒攻浊，或借地龙、全蝎等虫类药攻毒破积，攻补兼施，冀挽濒危，以提高患者生活质量。

4 小结

特发性肺纤维化具有病因复杂、病程迁延、预后不良等临床特征，给临床治疗带来诸多挑战。本文深入阐释“浊邪害清”的理论内涵，基于清与浊的对立统一关系，将特发性肺纤维化病程划分为三期并系统阐述各期病机演变。立足整体观、动态观与治未病思想，提出分期辨治的治则治法，以期为中医药辨治特发性肺纤维化提供新思路。

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基金资助

国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室建设项目(LPGZS2012-14)

国家中医药管理局姜德友全国名老中医药专家传承工作室建设项目