从黄元御“一气周流”理论辨治溃疡性结肠炎

Syndrome differentiation and treatment of ulcerative colitis based on Huang Yuanyu's theory of "circular movement of unified qi"

摘要

溃疡性结肠炎是一种慢性、隐匿性的炎症性肠病，中医药治疗本病具有独特优势。基于“一气周流”理论探究溃疡性结肠炎的病机，脾土阳虚，湿邪内困，中气斡旋失职，乃发病之根源。肝木郁结，致左升之路壅滞；肺金不宣，令右降之序失常；肾水寒凝，使气化失司。诸脏气机逆乱加剧，为疾病进展之关键。论治之际，尤重洞察脾、肝、肺、肾四脏气机的整体变化，以恢复中气斡旋之能为核心。依据气机周流的动态趋向，分别施以补脾畅运、疏肝解郁、宣肃肺气、温肾暖阳等治法，多脏同调，共促一气周畅，五行和谐，使人安和。本文为溃疡性结肠炎的中医诊疗提供了新思路。

Abstract

Ulcerative colitis is a chronic occult inflammatory bowel disease, for which Chinese medicine has its unique advantages. Based on the theory of Yi Qi Zhou Liu (circular movement of unified qi), its pathogenesis can be outlined as deficiency of spleen yang due to dampness stagnancy, which can lead to the dysfunction of middle qi, serving as the root cause of the disease. The stagnation of liver qi makes the ascending passage congested on the left side, while the lung failing to ventilate induces a disorder in the descending action on the right side, and the kidney getting coagulated cold leads to a failure in its qi transformation function. The aggravation of chaotic qi movement through these viscera is the key to the progression of ulcerative colitis. When it comes to treatment, it is especially essential to pay attention to the overall changes in the qi movement of the spleen, liver, lung and kidney, with restoring the circular flow of middle qi as the core. Depending on the dynamic trend of qi flow, multiple treatment methods are advised to be applied, such as tonifying the spleen to promote transportation, dispersing stagnant liver qi to relieve stagnation, ventilating and purifying lung qi, warming kidney yang. In such a manner, the involved viscera can be modulated simultaneously to promote unified qi to circulate smoothly, maintaining a harmonious state of the five phases, and achieving an overall well-being. It is hoped that this paper may provide new perspectives for the diagnosis and treatment of ulcerative colitis in traditional Chinese medicine.

关键词

黄元御 / 中气 / 一气周流 / 溃疡性结肠炎

Key words

Huang Yuanyu / middle qi / Yi Qi Zhou Liu (circular movement of unified qi) / ulcerative colitis

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种以排便次数异常增多、腹痛以及粪便含脓血与黏液混杂等为主要表现的炎性肠病，肠镜下可见结肠黏膜充血、水肿，血管纹理模糊、紊乱，甚则消失；慢性溃疡性结肠炎亦可见假息肉及桥状黏膜等改变^[1]。溃疡性结肠炎病程绵长、反复发作，极大地降低患者生活质量。其发病机制目前尚未明晰，遗传、环境、心理因素及肠道黏膜屏障功能缺陷等多种因素被认为与疾病发生相关，西医治疗多以5-ASA、糖皮质激素等对症治疗为主，远期疗效不明确^[2]。“中医药作为一种多元诊疗模式，在提升溃疡性结肠炎临床疗效、防范复发及提高患者生存质量等方面优势突出”，蕴藏着极为可观的深入钻研与发掘价值^[3]。

中医古籍无溃疡性结肠炎病名记载，据其症状现代临床多将其纳入“腹痛”“久痢”等范畴论治。中医认为人体存在一种基本的气，如环无端周流全身，此即脾胃之中气。中气斡旋失序，四脏之气循行乖戾，是多种疾病之肇因^[4]。溃疡性结肠炎病位在大肠，与脾、肝、肾、肺关系密切，故四脏是本病治疗的立足点。文章以“气机周旋”为切入点，基于“一气周流”理论探讨溃疡性结肠炎的中医证治，重视恢复中气斡旋之机对本病的关键影响，冀以广拓临床辨治思路之径。

1 “一气周流”理论历史渊源及内涵

泱泱华夏，赫赫文明，圣贤医理，大化周行。先秦古哲之著《管子》《庄子》中均提出了“气”为宇宙万物本源的观点^[5]，“气一元论”由此初见端倪。中医万论之先导《黄帝内经》进一步运用“气一元论”阐释人体生命活动，如《素问·天元纪大论》^[6]载：“物生谓之化，物极谓之变”。人体各项正常生命活动源于气之“以平为期”的动态变化，“亢则害”，若气的升降出入变化失于权衡，则人体神机湮灭，气竭势危，百病始生。自此，诸杏林贤达，皆深知脾胃为人体之枢要，奉为后天之本，无不对其矜重。李东垣在《脾胃论》^[7]中明确指出：“脾胃为元气之本，为升降之枢”。

清代名医黄元御继承发扬诸医家圣手“脾胃”为重的观点，在“气一元论”的基础上进一步提出了“一气周流”理论。《说文解字》^[8]曰：“周，从口。流，水行也”。一气周流即为气于形躯之域，周流不息，仿若川流之水，绵绵不绝，循环无端，而此气即为中气。《四圣心源·阴阳变化》^[9]论：中气者，土也，阴阳升降之枢纽，四象即阴阳之升降。人体之阴阳、四象，俱肇端于中气之变易，由此勾画出中土为枢轴，阴阳气机左升右降之一气周流之象，“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”，若轴轮相合，则五行融合，人即中和；若轴轮不合，则五行分见，百病始生。

太阴己土属脾，其气左旋，温润和煦，煦育肝木。肝木得气，左升化热，终成离火心阳；肾水随肝脾左行济心，使君火不亢。阳明戊土属胃，其气右转，清肃凝敛，化生肺金。肺金循右路下潜化寒，而成坎水肾阴；心火随肺胃右降温肾，令肾水不寒。《四圣心源·五行生克》^[9]言：“土为四象之母而生四象”。中土为轴，四象作轮，人身之气，倘升降循序，周流濡养周身，则沉疴不生。若中洲脾胃虚羸，或四旁脏腑亏虚，亦或为外邪内祟所扰，非但本脏气化乖违，罹疾生患，且碍气机畅行，旁及他脏，终致周身气机逆乱。故而疗疾之重，当以复人身之“轴轮”和畅为要，穷究病源，标本兼治。

2 从“一气周流”明析溃疡性结肠炎发病之机

《四圣心源》^[9]有道：“泄利者，肝脾之陷下也”“腹痛者，土湿而木贼之也”“痢疾者，庚金乙木之郁陷也”。由此可知，黄元御认为痛、泻、便黏液脓血发生的关键病机在脾、肝、肺、肾四脏失于和调。从“一气周流”理论探析溃疡性结肠炎发病之机要，是以脾土阳虚湿困、中气斡旋失司为溃疡性结肠炎发生之根源，肝木闭郁致左升之途蹇滞、肺金涩滞令右降之序乖违、肾水寒凝使气化之能失司，加剧气机逆乱，诱发肠腑功能失调，此乃溃疡性结肠炎病情进展之枢机。

2.1 脾虚湿困，调燮失能

脾胃者，气机升降之枢轴也。脾主升清，司运化之职，水谷得脾阳磨化为精微，上输于心肺、头目，使清气得升，营养周身；胃主降浊，秉受纳之功，受纳饮食水谷，腐熟后下传小肠，使浊气下降，传导有序。二者协济共承，方令水谷精微输布畅达，周身和调。亦或道，脾胃者，后天之本，正气之根基也，“四季脾旺不受邪”^[10]，脾胃之气旺盛则正气强毅，百病难生。黄元御在《四圣心源》中尤重中土的轴位之权，认为人体气机周流之根本在于土之中气，“阳虚则土湿而不升，水木陷矣……其原总由于湿盛也”^[9]。太阴脾土喜燥恶湿，易受湿邪侵袭，己土阳虚，脾主升清功能失常，不能蒸化水气，谷运乖逆成积滞，水液失化酿痰湿，壅涩中焦气机，气机郁遏则痛胀生。湿为阴邪，其性趋下，谷滞水湿交杂，顺势下行至肠腑；然脾阳虚惫，精微化生无力致津精匮乏，大小肠失于精津之溉养，其泌别清浊、传送糟粕之能难彰，小不利，大则溏，发为泄利。此外，脾在志为思。溃疡性结肠炎之病也，其本始于脾虚，忧愁思虑、食饮无节（洁）、外感寒、暑、湿，均可伤及脾气（阳），耗伤中气，“中气衰则升降窒”^[8]，人体气机周流障碍，发为溃疡性结肠炎；四象轮转失序，气郁、痰浊、血瘀等病理产物积聚，郁久化火，痰瘀化毒，更损脾阳，致虚者愈虚，故溃疡性结肠炎迁延难愈，根于脾虚。脾土为溃疡性结肠炎之本脏，气机升降之枢轴。脾虚湿困，调燮失能，中气斡旋失司，不仅为溃疡性结肠炎起病之基，更为“一气周流”乖戾，疾病加剧之关键。

2.2 肝木闭郁，疏泄失序

肝木应春具曲直之征，行条达疏畅、生发生长之令，可畅达全身气机。肝木有德，疏泄得序，则己土升清，戊土降浊，肠腑得通，水湿糟粕顺势而出。然人非圣贤，时有恚怒，《素问·阴阳应象大论》言：“怒则伤肝”^[6]，愤懑则肝气郁闭，疏泄失权，亢害承制。太过一则伐克脾土，脾气郁陷，反遏乙木，肝木不达，木气郁冲，发为痛胀；二则如激流冲沙，肠腑之物顺流而下，发为泄利，《四圣心源·厥阴风木》^[9]谓之“风动而生疏泄”。不及则木不疏土，然溃疡性结肠炎本责于土虚中气不足，加之嗜食肥甘生冷或劳倦过度，土得虚壅，水湿谷糜滞涩不得化而积于肠腑，久则化热，热盛肉腐，成脓成疡，肝脾失司血之藏统，便黏液脓血即现。《素灵微蕴·肠澼解》^[11]析之：“湿邪淫蒸，脂血腐化成脓”，《四圣心源·中气》^[9]明言：“肝木左郁而血病，凝瘀而不流也”；若使肝木善达，必赖脾土左旋充养，“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土”。肝木与脾土失和，斡旋乖戾，气机逆乱，乃溃疡性结肠炎肝郁脾虚证型之肇源^[12]。

2.3 肺金涩滞，清肃失职

肺者，华盖也，水之上源，故驭通调水道之职。肺金应秋，金曰从革，其性燥烈，故奏宣达肃敛之功。《四圣心源·阳明燥金》^[9]有曰：“阳明金气之所化也，在人为大肠”。肺与大肠互为表里，皆为阳明燥金所化，故其气同源也。肺气宣肃如常，水道舒畅，则水下注膀胱而不走肠间，泄利不生。然溃疡性结肠炎患者脾土本虚，中气不足则燥湿偏见，《四圣心源·阳明燥金》^[9]认为：“湿胜其燥，则饮少而食减，溺涩而便滑”。太阴脾土左升无力，则阳明戊土、燥金右降不及，肺金涩滞，清肃失职，“肺金右滞而气病，气病则痞塞而不宣”^[8]，水液停聚于胃脘则见脘腹膨满，食少不渴；水液挟谷下迫大肠，则见肠间沥沥有声，下利溏薄。肺主皮毛，与大肠相表里，《四圣心源·癞风根原》^[9]描绘：“泄风不愈，营热内郁，……发为痂癞”。溃疡性结肠炎患者中气衰惫，肺气不宣、腠理内闭，肠腑湿浊久羁化热，湿热循经流注肌肤，壅塞气血循行，日久气滞血瘀，发为结节性红斑等皮损^[13]。胃司咽道以贯达六腑，肺主喉窍而联属五脏。阳衰土湿，湿久蕴热，结聚肠间，热伤脂膜肠络，形成肠疮；肺胃不降，浊气郁遏，相火上炎，则见咽喉肿痛，口舌生疮^[14]。故溃疡性结肠炎之治，需重肺脾关联，或培土生金以增强人体正气，或宣肺利水以助脾运化水湿，以达止泻之功。通过调理肺脾气机，恢复脏腑功能平衡，或可避免溃疡性结肠炎迁延进展，提升临床疗效。

2.4 肾水寒凝，封蛰失权

肾居北方，壬水之宫，主盛水也。《素问·六节藏象论》^[6]道：“肾者，封藏之本”。肾为先天之本，内蕴元阴元阳，若太极两仪，氤氲化育诸脏阴阳。然岁序更迭，人渐老迈，兼罹疾患，肾之阴阳易亏，其气渐衰。脾胃为后天根本，气血生化之源。肾阴阳既亏，必赖脾胃精微充养，方可复常司职；脾胃运化有序，端赖肾阳蒸腾气化，故谓之脾肾先后天，互济相生。《四圣心源·阳虚》^[9]曰：“脾土不升，……肾气澌亡，则下寒而病阳虚”。溃疡性结肠炎病机责于脾虚失健，中气疲微，水谷精微生化乏源，无以充养肾气，致肾之阴阳交亏。“肾水下寒而精病，精病则遗泄而不秘”^[9]，肾气亏虚则魄门开合无度；肾阳式微，肾水寒凝，封蛰失权，火不暖土，谷滞水湿无阳温化而迫及大肠，魄门洞开，泄利不止。久泄久利，更损脾肾之阴阳，水寒土困，脏腑气化无源，中气斡旋失司，致气机逆乱，邪羁难祛，此乃溃疡性结肠炎迁延难愈之要因^[15]。

3 基“一气周流”指导溃疡性结肠炎中医证治

3.1 补脾畅运，复中焦升降之轴

《四圣心源·中气》^[9]云：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作”。脾属中土，乃周身气机升降之枢轴。溃疡性结肠炎脾土亏虚，湿邪困阻，脾之左升失司，无力畅达，则易致肝、肺、肾诸脏气机乖戾，枢机不利。故而补脾畅运，复中焦气机之升降出入以运中气，实为论治溃疡性结肠炎的核心环节。溃疡性结肠炎患者临床常见脘腹绵痛、神疲乏力、食少纳差、大便溏薄等脾虚湿困表现，论治可以《四圣心源》健脾益气之黄芽汤加减。《周易参同契》^[16]有道：“阴阳之始，玄含黄芽”。土位居中，色“黄”属脾，脾主运化，恰如中土之厚载；“芽”者，新生也，具萌动、启蛰之象，喻示生机初发。黄芽之用，实为健脾土，益中气，复四维轮转，祛病延年之意也。黄元御认为：“中气之治，崇阳补火，培土泻水”。方中人参、干姜、茯苓、炙甘草四药合用，药简力专。是以人参甘温，培补脾肺之元气，《长沙药解》^[17]言：“入戊土而益胃气，走己土而助脾阳”；茯苓味甘平补阳，益脾逐水，生津导气，为治泄痢之圣品；干姜温中逐寒止血；炙甘草燮理阴阳、斡旋气血，《本草纲目》^[18]载：“甘草资全土德，协和群品”。诸药合用，脾健运而中气振，机体升降复常。然欲充气血之基，勿忘畅达气机之要；滋荣正气之时，常思疏理气机之法，佐以木香、砂仁、陈皮等兼以理气和胃。如此治之，中气轮转，清浊复位，四气周流，邪无所侵，溃疡性结肠炎病症逐渐向愈。

3.2 疏肝解郁，畅木气左升之机

《四圣心源·谷疸》^[9]载：“阳衰土湿……木气遏陷，土木郁蒸”。溃疡性结肠炎之病，中气本虚，己土无以滋化肝木致肝失疏泄而郁，同时肝木调气不畅则脾土运化失序亦郁，终发木郁土虚或土壅木郁，肠腑传导紊乱，泄利痛胀始生。因而溃疡性结肠炎之治，当重补脾畅运之时勿忘畅木气左升之机。肝郁脾虚型溃疡性结肠炎患者常常在情绪抑郁、烦躁郁怒后出现腹中雷鸣、胀痛窜痛、泻后痛减、甚则下利脓血，兼见神疲乏力、舌苔白腻、边有齿痕，脉弦缓等表现，治疗当以疏肝健脾、燥湿行气之乌梅丸化裁^[19]。以酸涩之乌梅为君敛肺涩肠，《长沙药解》^[17]记之：“乌梅酸涩收敛，泻风木而降冲击”；肝郁脾虚继生肠腑湿热之土壤，湿热侵损肠腑脂膜则见痈疡便血，故以连、柏泻火而清内生之湿热也；配姜、辛、椒、附、桂之辛温，温土暖水而祛下寒；佐参、归气血并补，补中疏木而润风燥。诸药合用，土旺木畅，周身气机周流，泄痢自止。溃疡性结肠炎肝郁脾虚之治，尤重风药之使^[20]，《脾胃论》^[7]指出：“胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土”，当以清扬之风药，如升麻、防风、柴胡、葛根之品^[21]，顺肝木条畅之性，以达疏肝理脾之功。如此治之，中气振复，肝气左升，四气序轮，溃疡性结肠炎症状得缓。

3.3 宣肃肺气，舒金气右降之要

《四圣心源·痢疾根源》^[9]曰：“金气凝涩，而木强泄之，滞气缠绵，……是以肠胃痛切，脓血不止”。溃疡性结肠炎中气虚损，脾土左升无力，肺金无补而右降不及，肺气堙郁则水液输布无权，膀胱闭癃则水湿浸淫肠间，湿邪挟谷滓合为泻痢；肺气肃降失司，无力传导肠腑糟粕顺降，大肠之气痞塞则见脘腹胀痛，甚则气喘、咳嗽等肺气上逆之象^[22]。是以溃疡性结肠炎之疗愈，当于补脾畅运之时，不忘宣肃肺气，以复金气右降之机。临床若见久咳气短、腹胀便溏、自汗、肢肿等肺脾气虚之症，予玉屏风散加减^[23]；以黄芪补益肺脾、强卫御邪、托毒生肌；白术健脾燥湿，复脾胃纳运之职；防风为“风药润剂”，胜湿止泻，疏肝调气，引药入脾、大肠经，《药类法象》^[24]载其：“治风通用，泻肺实”。诸药合用，土厚金敛，一身之气周循，泄痢难生。《医门法律》^[25]曰：“肺移热于大肠，久为肠澼”。溃疡性结肠炎肺气宣肃失司日久，外感风热或气郁化热下移肠腑，肠腑之湿，渐次酿热当发下利赤白脓血，可予黄连、白头翁之品清利大肠湿热；兼佐黄芩、知母之属清肺热之源。此外，敛降肺气之际，可伍杏仁、桔梗顺应肺脏宣肃之性，燮理气机，俾使肺气调畅。如此治之，中气昭苏，肺气右降，气机复常，症状得减。

3.4 温肾暖阳，充脏腑气阳之源

《四圣心源·少阴君火》^[9]言：“土溃则火败，……必寒水泛滥而火土俱负”。溃疡性结肠炎中阳虚衰湿盛，日久气损及阳，则元阳澌亡，肾水寒凝，封蛰失权。元阳殚竭，中气斡旋无力，则一身之气周流无常。中阳虚竭，元阳无充，则腹中阴冷之气凝聚而痛，肠腑血络泣而不行则瘀，水谷水湿不得阳温气化走肠而泄。是故溃疡性结肠炎之宗治，当于补脾畅运之时温肾暖阳，充脏腑阳气之源。临床若溃疡性结肠炎患者出现腹中冷痛、完谷不化、腰膝酸软等脾肾阳虚之症，当予天魂汤化裁^[8]。天魂汤者，黄芽汤加附子、桂枝也。脾陷之根，肇于土湿，土湿之由，因于水寒。故施黄芽汤，补中阳以固气机周流之基，借干姜、附子温煦脾肾，凭人参、桂枝疏肝扶阳^[26]。诸药合用，土壮水暖，脏腑阳气满溢，泄痢无缘。若阳虚尤甚者，可加补骨脂、益智仁、仙茅之类大补肾阳。补骨脂性温，归肾、脾二经，《本草纲目》^[18]称其“治肾泄，通命门，暖丹田”。溃疡性结肠炎脾肾阳虚既成，多为疾病迁延之时，或见下利暗红，《素问·痹症》^[6]有道：“病久入深，荣卫之行涩，……故不通”。此时当投丹参、川芎、赤芍之属活血祛瘀；或如当归、鸡血藤之品活血补血，下血尤著必予槐花炭、地榆炭之品凉血止血^[27]。溃疡性结肠炎患者脾肾阳虚日久亦常见口疮不愈，盖因久痢损及脾肾，相火浮越而脾虚不制，宜酌加肉桂等温肾之品，以引火归原^[28]。如此治之，中气兴复，肾水不寒，四气环转，溃疡性结肠炎症状难延。

4 小结

溃疡性结肠炎是一种病因未明的慢性非特异性炎症性肠病，发病率逐年上升，严重影响患者生活质量，中医辨证施治在该疾病诊疗中优势显著。本文基于黄元御“一气周流”理论辨治溃疡性结肠炎，认为脾土阳虚湿困、中气斡旋失司是发病根源，肝、肺、肾三脏功能异常加重气机失序。治疗时应把握四脏气机变化，采用补脾、疏肝、宣肺、温肾等多脏同调之法，分别应用黄芽汤、乌梅丸、玉屏风散、天魂汤等方剂加减，共促一气周流，冀溃疡性结肠炎向愈。以期为临床中医诊治溃疡性结肠炎提供新见解和思路。

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基金资助

河南省中医药重点学科-中医肛肠病学(CZ0404-08)

河南省科技攻关计划(232102311221)

郑州市医疗卫生领域科技创新指导计划项目(2024YLZDJH077)