秦艳虹基于“间者并行，甚者独行”理论辨治小儿肺系疾病经验探析

Qin Yanhong's experience in treating pulmonary diseases in children based on the theory of "for mild cases, treating both the root causes and the manifestations, while for severe cases, treating either the root causes or the manifestations"

摘要

“间者并行，甚者独行”理论源自《黄帝内经》，于《伤寒论》中见更多发挥，后逐渐成为临床证治之准绳。小儿肺系疾病为临床高发病种，症候繁多、主次难明、传变迅速，辨证棘手。诊疗过程中，秦艳虹谨遵“间者并行，甚者独行”思想，紧扣小儿生理、病理特点，分而论治：病情平稳或病症冗杂时，标本、虚实相合，协同用药；病情急重或单一症状突出时，法简力专、直达病位；两法亦可交替并用，以应对疾病之动态变化。附相关医案加以佐证，以飨同道。

Abstract

The theory of "for mild cases, treating both the root causes and the manifestations, while for severe cases, treating either the root causes or the manifestations" originated from Huangdi Neijing, and was further developed in the Treatise on Cold Pathogenic Diseases, gradually becoming the criterion for clinical syndrome differentiation and treatment. Highly prevalent in clinical practice, pediatric pulmonary diseases feature a wide variety of symptoms, are difficult to distinguish between their primary and secondary symptoms, characterized by a rapid transmission, and pose difficulties in syndrome differentiation. Professor Qin Yanhong strictly abides by the thought of "for mild cases, treating both the root causes and the manifestations, while for severe cases, treating either the root causes or the manifestations", closely adheres to the physiological and pathological characteristics of children, and treats them by means of different methods. It is suggested that when a disease is stable or complicated, its manifestations and root cause, deficiency and excess should be taken into account simultaneously, and drugs should be used in an integrated manner; when a disease is acute or a single symptom is prominent, the therapy should be simple yet powerful, and the disease site should be directly targeted. Furthermore, the two approaches can also be used alternately to cope with the dynamic changes of a disease. Relevant medical cases are attached to the article as evidence, to be shared with fellow practitioners.

关键词

小儿肺系疾病 / 间者并行，甚者独行 / 临证经验 / 秦艳虹

Key words

pediatric pulmonary diseases / for mild cases, treating both the root causes and the manifestations, while for severe cases, treating either the root causes or the manifestations / clinical experience / Qin Yanhong

小儿肺系疾病为儿科最常见疾病，据相关报道，我国多数儿科门诊中呼吸系统疾病患儿占比达60%～70%，住院患儿则占1/3～1/2^[1]。此外，环境污染、刺激性气体、过敏等非生物因素所致的呼吸道疾病发病率亦逐年攀升，加之抗生素滥用所致难治性耐药菌群、毒株，均加剧临床诊治难度。“间者并行，甚者独行”思想源自《黄帝内经》，理论基础深厚，针对小儿肺系疾病发病急骤和（或）症状复杂，临床应用效佳。

秦艳虹，山西省名中医，从事儿科临床、科研、教学工作近四十年，善于结合病机、病理产物及小儿体质进行病证分析，擅长内外合治、中西医结合治疗小儿疾病。现从“间者并行，甚者独行”角度剖析秦艳虹辨治小儿肺系疾病之体会，以期推广应用。

1 理论溯源与千载医鉴

“间者并行，甚者独行”出自《黄帝内经·素问》，“间”与“甚”、“并行”与“独行”为两组相对概念^[2]，历代医家认识各有侧重。其义有二：其一，“间”为“浅、轻”，“甚”为“重”。明·张景岳注：“间者言病之浅，甚者言病之重也”，均从病位深浅解读。其二，则从症状多少、疾病轻重论之，唐·王冰曰：“间，谓多也；甚，谓少也。多，谓多形证而轻易；少，谓少形证而重难也”^[3]。“间”表示病证交错、病情繁杂但预后较好，“甚”则为证候单一、病情严重之意。虽注解不尽相同，然旨在表明：病情危急、症状单一，抓主要矛盾；病位轻浅、症状杂糅，则主次兼治。“并行”“独行”是针对治法、治则之认识，清·高士宗言：“并行者，补泻兼施，寒热互用也……独行者，专补专泻，专寒专热也。”

1.1 “标本”与“间甚”

谈“间”“甚”不离标、本。《内经》以疾病先后论标本^[4]，并针对疾病的转归和发展提出不同治法，意在辨清主次，谓“知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行”。后世医者对标本之认识渐丰富：《灵枢》将经气运行之动态关系与标本结合，为针灸临床提供“远近结合、前后相应、阴阳相合”之治法思路；《珍珠囊补遗药性赋》将标、本同人体联系，提及“以身论之，外为标，内为本；气为标，血为本；阳为标，阴为本”；清·张志聪又认为疾病过程中，正气为本，邪气为标；病因为本，症状为标。简而言之，本为核心，在疾病发展中占据主要地位；标则为表浅或受支配的一方，短暂存在于病程中。辨清标本，可见微知著、事半功倍。然标本并非绝对不变，本为病之源，标为病之变^[4]，如影随形。

1.2 《伤寒论》之发微

诸多典籍均记载应用“间者并行，甚者独行”思想之证治经验，以《伤寒论》最为系统^[5]。大青龙汤主治外感寒邪夹内有郁热证，用药寒热相配，表里同治，既发散表邪又兼清里热，乃“间者并行”；又以姜、枣调和营卫，使汗出有源，祛邪护正，谓“标本同治”。大承气汤为“峻下热结”第一方，明·吴昆《医方考》云：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之”，方简力专，契合“甚者独行”之主旨。然仲景亦交替、灵活运用两法，据病情不同阶段之病证变化精准遣方。如条文第106条^[6]论述桃核承气汤证，太阳病不解又热结膀胱，需先解表后祛瘀热，外解方可攻之；第164条^[6]以误下后表邪未解且伴心下痞为中心，治法先以桂枝汤解表，后投大黄黄连泻心汤攻痞，均体现治则上之层次性和阶段性。仲师以六经为纲，病位与病机结合，贯彻整体观、恒动观^[7]，创造性构建完整之辨证论治体系，其诸多验案均蕴含“间者并行，甚者独行”之内涵。

2 临证特点与现代认识

肺主气、司呼吸，主宣肃、通调水道。小儿肺系疾病是指由于小儿稚阴稚阳、脏腑娇嫩，外感邪气、宣降失常，饮食不节、痰湿内聚，或失治误治、其他疾病传变等病因引起的一系列侵犯肺脏之病证^[8]。小儿发病容易、证候纷纭且语焉不详，难以明辨其病证。历代儿科医家对小儿肺病辨治有诸多论述：宋·钱乙在《小儿药证直诀》中首创五脏辨证体系，立“肺主喘”之核心纲领，攻邪不忘扶正，强调“久则补之”“内外同治”；元·朱震亨在《幼科全书》言：“小儿肺胀喘满……若不急治，或不识症，死在旦夕，宜先用牛黄夺命散治之，后用白虎汤调之”，针对重症采取“急则治标”之治法与“甚者独行”之观点不谋而合。

小儿肺系疾病对应现代医学之上、下呼吸道疾病。小儿肺脏形态、功能尚未健全，表现为呼吸道短且狭窄，弹力纤维、呼吸肌及纤毛运动差^[9]。外来病原体及其他异物潜藏于呼吸道分泌物中，经空气、飞沫或直接接触途径入侵患儿机体，引起以炎性反应为主的各类疾患。小儿免疫功能也与成人存在差异，防御机制发育尚未成熟，若不慎外感，易引起黏膜、气道水肿、充血、痉挛，进而导致炎性分泌物堆积，或继发多重病理损伤，罹患他病风险增高^[10]。现代医学以抗菌、抗病毒及相应对症治疗为主，实际用药中多根据经验用药，造成药物滥用^[11]，长期不合理用药可增加耐药率以及不良反应发生率，致临床疗效降低、疾病复发率提升。

3 认识深化与用药特色

秦艳虹谨守“间者并行，甚者独行”理念，临证中注重从整体出发，多法齐下、杂合以治，认为小儿肺系疾病发生与发展不离肺、脾二脏。急证“甚者独行”，紧扣疾病特征及小儿禀赋，坚持整体治疗、多维干预，以求力宏效速、霍然而愈。杂证“间者并行”，坚持辨病与辨证相结合，以求调达气机、标本相宜、顾护正气。

3.1 甚者独行——专攻核心，重药截断

3.1.1 清热解毒

小儿易外感邪气，肺系疾病多起病急、传变快、症状重，以实热证居多，且小儿“纯阳”，发病后易入里化热，热易蕴肺，产生高热、咽喉肿痛、痰涕黄脓等症。秦艳虹认为，毒邪可单独致病，亦可由风邪所挟，合而侵袭患儿，毒邪依势循肺经入犯，影响疾病的进展及转归^[12]。热毒上行，又易与痰、瘀互结，则见喘促、痈脓、肉腐。病情危重，故需“甚者独行”，以速解热象、防病传变，以清热解毒为主，麻杏甘石汤、银翘散、小柴胡汤、五味消毒饮加减合方为证治常用。麻杏甘石汤既宣肺透热又清透里热，针对热势较盛、持续高热患儿，秦艳虹多重用生石膏，使宣肺而不助热、退热而不伤阴。病位于上焦，故多使用辛凉轻清之剂，代表方银翘散，可轻宣上焦邪热、助邪气外达。小柴胡汤则意在梳理三焦气机、防邪气内传，柴胡为疏散退热之良药，黄芩清气分之热又可解上焦之热毒，柴芩药对清解清透相合，热退毒解。毒邪盛者，则以五味消毒饮清热解毒兼宣散透邪，同时佐以活血化瘀之品，可防热毒相合成瘀。

3.1.2 通腑泻热

肺肠同治于中医学有深刻理论渊源^[13]，肺与大肠相表里，肺气宣降失司则大肠传导功能受阻，便通则肺热泻，有釜底抽薪之效，故秦艳虹在诊治肺病中亦重视二便。临证中见热势盛或喘促兼大便数日未行、小便色黄者，多以通腑泄热先行，他症可解。临床常用承气汤类方、凉膈散加减合方以通利肠道、清泻热结。承气汤类方中，秦艳虹认为大黄、芒硝为峻猛之品，恐伤津伤气，多用枳实、枳壳对药破气消积，两药相配直通上下，厚朴苦温燥湿兼行气，三药相合泻下力强。凉膈散为“以泻代清”经典方，内含调胃承气汤组方，涤荡肠道热结使邪有出路；连翘轻透解毒、黄芩清肺胃之热、栀子清利三焦之火，使肺邪得宣清、下焦得通泻，形成“上清下泻”之协同效应^[14]。

3.1.3 止咳定喘

咳、喘之象为肺系疾病多发症，均为肺气宣肃失司所引发。外邪又化热灼津、炼液成痰，阻于气道以致肺气郁闭，痰邪随气升，气因痰阻，致咳喘难宁、呼吸困难，故秦艳虹认为止咳定喘应不离“痰”。清气化痰汤专于痰邪，浙贝母解毒利痰、开宣肺气，配瓜蒌清热涤痰兼理气；黄芩清上焦之热，消痰利气，枳实通腑气，体现“治痰者必降其火，治火者必顺其气”之意；胆南星、半夏燥湿化痰，缓解痰壅气逆。止嗽散专于止咳，桔梗升宣肺气，又载诸药上行，白前降气化痰，升降之间缓解咳喘；紫菀主化痰，百部主润肺，协同增效以止咳。葶苈大枣泻肺汤则长于泻肺定喘，多以泻肺降气之桑白皮配葶苈子涤痰逐饮，两药协同，咳喘自宁。

3.2 间者并行——扶正祛邪，肺脾同调

3.2.1 恢复肺气宣降

肺主呼吸之气，亦主一身之气。《类经》言：“升降出入，无器不有”，脏腑气机贵在调达^[15]。肺之宣肃正常，可维持机体生理平衡、调节水液代谢、促进疾病恢复，减少肺系疾病的发生。秦艳虹在肺系疾病发展全过程中，始终重视肺气调达，治疗上以“畅达肺气”为要。以“肺失宣降”核心病机入手，多用“气”药，据药物药性，讲究升降相因。其中“麻杏”为不可或缺之药对，麻黄、杏仁为肺经圣药，一升一降，既宣散外邪，又可肃降肺气。

3.2.2 增强脾运生化

脾为“后天之本”，主运化水谷，为水液代谢之枢纽，脾运失司则痰生，而痰邪于小儿肺系疾病中举足轻重。秦艳虹认为应“肺脾同调”，肺脾为母子关系，两脏相反相成，又“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，故增脾运以助肺气宣通。临证多以二陈汤、平胃散、四君子汤为基础方，结合“健脾贵运，运脾贵温”之临证见地^[16]，多用温药。除甘温益气的党参、炒白术外，喜用炒苍术，以其温燥运脾阳、健脾气；厚朴苦能燥湿、辛可行气、温可散寒化湿；豆蔻、砂仁同归脾、胃经，芳香化湿，二者合用可增化湿行气之力。

3.2.3 顾护卫气抗邪

卫气由肺所主，小儿“肺常不足”，故卫气虚而易感外邪，且卫气不足时外邪易内陷入里，引发重症。卫气与营气调和则气血运行通畅，而营气多由脾胃化生，又小儿“脾常不足”，则营卫失调。秦艳虹从“整体观”“治未病”理念出发，结合现代免疫、代谢研究，实践中不仅注重护卫气，亦注重调节营卫平衡。玉屏风散、桂枝汤、六君子汤、黄芪桂枝五物汤等均为临床常用方，均意在“扶正”。同时，结合“三因制宜”理论，推崇“冬病夏治”，针对哮喘、反复呼吸道感染等患儿给予三伏贴干预^[17]，强调疾病恢复期及愈后调理之重要性，力求清除余邪、调达气机，提高机体免疫。

3.3 交替并用——因势利导，圆机活法

小儿疾病进展快，病证变换快，故临床中须始终具有前瞻思维，灵活运用、动态调整各种治则治法，内外合治，以求对疾病实现全周期干预。秦艳虹认为“间者并行，甚者独行”在儿科肺系疾病中的应用不是机械的，而是建立在病证结合下的综合应用。独行法虽效速，然多药性寒凉和（或）药专效宏，中病即止，若长期应用，有伤及正气之嫌；而并行法虽可多脏协调、多症同治，药多偏平、温，于极期难以应急。因此，间者亦可独行，甚者亦可并行，独行与并行交替应用对于病机莫测、证候复杂之病不失为一种良策。秦艳虹于证治中善于分析：针对体虚外感患儿，若正气虚极，尽管标证急迫，亦先以扶正为要，再追邪气；若正气尚耐攻伐，标证急则以其为先，抑或标本同治，多法并用。

4 验案辑要

4.1 气管-支气管炎（痰热咳嗽）

崔某，女，10岁，2024年11月24日初诊。主诉：间断咳嗽20天。20天前无明显诱因出现咳嗽，初起干咳，后伴咳痰、鼻塞、黄涕，于省儿童医院诊断为肺炎支原体感染、呼吸道病毒感染，予抗生素、激素静脉滴注后症状缓解。现症见：咳嗽伴黄痰，夜间及活动后加重，涕黄、鼻塞、大便2～3日1行，小便调。舌质红、苔白厚，脉数。查体：咽部充血，咽后壁可见大量滤泡，双侧扁桃体II度肿大，肺部听诊可闻及湿啰音，双肺呼吸音增粗。西医诊断：气管-支气管炎，中医诊断：咳嗽，痰热壅肺证。治法：宣肺止咳、清热化痰。予麻杏化痰止咳颗粒加减。药物组成：麻黄（炙）、芥子（炒）6 g，浙贝母、瓜蒌、黄芩、枳实（炒）、紫苏子（炒）、莱菔子（炒）、紫菀（蜜）各10 g，苦杏仁（炒）、百部（蜜）、牛蒡子、桔梗8 g。5剂，颗粒剂，早晚空腹温服。外用止咳贴，密切观察病情变化。二诊（2024年12月1日）：咳减、痰少、便通，仍偶咳、涕黄。舌质红、苔白，脉数。查体：咽后壁少量滤泡，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音增粗。予巩固疗效兼治鼻部症状，一诊方减炒芥子、炒莱菔子、蜜百部、牛蒡子，加苍耳子散四药。5剂，用法同前，嘱做好鼻部护理。三诊（2024年12月6日）：症基本转好。考虑咳嗽日久损伤肺脾、耗伤阴液，以宣肃肺气、健脾化痰、养阴滋液为核心进行病后调理。后期随访患儿病后未复。

按：患儿初诊咳重，投以抗生素多以消除炎症、镇静止咳为主，味苦性寒，增加脾运负担，再生痰浊，又病入里化热，病情进一步发展，出现黄涕、大便秘结、咽喉红肿等症。中医辨证为痰热咳嗽，秦艳虹以治疗咳嗽为先，注重调节肺气宣肃及祛除痰邪。方用炙麻黄、炒苦杏仁对药，助肺气宣肃恢复。经言“气顺痰行咳减”，故取清气化痰汤、三子养亲汤专于痰邪。二诊时症转好，然鼻部症状未得缓解，故“间者并行”，咳、涕同治，以苍耳子散芳香通窍、化浊止涕，又不忘病之本，继复肺气宣肃。三诊则转为病后调理，病程久而伤肺脾，秦艳虹以补土生金为大法，兼用养阴清热、润肺生津之品，标本相合，以除余邪、助正气。

4.2 急性化脓性扁桃体炎（烂乳蛾）

奥某，男，11岁，2024年12月26日初诊。主诉：咽痛伴发热4天。患儿2日前外出游玩后出现咽痛、发热，体温最高至39.0℃，就诊于妇幼医院，予阿奇霉素胶囊、鱼腥草口服液、银翘解毒颗粒，效一般。现症见：咽痒痛，伴身痛、发热，体温38.2℃，偶有咳嗽、黄痰，近4日未行大便，小便偏黄。舌质红、苔黄厚，脉浮数。查体：精神欠佳，咽部充血，咽后壁可见大量滤泡，双侧扁桃体大片白腐，III度肿大。血常规：白细胞计数21.68×10⁹/L↑，中性粒细胞百分比73.8%↑，C反应蛋白75.8 mg/L↑。西医诊断：急性化脓性扁桃体炎，中医诊断：烂乳蛾，邪毒犯肺证。治法：疏风清热、解毒利咽。予自拟乳蛾方加减。药物组成：金银花、连翘、黄芩各12 g，淡豆豉、赤芍、丹参、板蓝根、虎杖、土茯苓、鱼腥草、紫花地丁、蒲公英各10 g，北柴胡15 g，生石膏20 g。3剂，水煎服，早晚空腹温服。佐以三根饮以清热利咽利尿，外用咽贴敷于天突、人迎、大椎。二诊（2024年12月29日）：患儿咽痛减、热退，未见反复，有痰不易咳出，大便日1行，小便偏黄。舌质红、苔白，脉数。查体：体温36.3℃，咽部充血、白腐减少，双侧扁桃体II度肿大，一诊方去生石膏、土茯苓、紫花地丁、蒲公英，加浙贝母10 g，茯苓10 g。4剂，用法同前。三诊（2025年1月4日）：复查血生化未见明显异常，患儿基本情况良好。

按：小儿肺常不足，易外感风热之邪，则见发热；咽喉属肺，风热邪毒循肺经入犯，结聚喉核，肌膜受灼、血行受阻，则见咽痛；肺与大肠相表里，大便4日未行亦影响肺之宣肃恢复。患儿体温升高，精神欠佳，咽部充血、白腐，可知病情急重，秦艳虹认为应“甚者独行”，以专一有力之方应急治标，故以疏风清热、解毒利咽为治则，予自拟乳蛾方加减，全方清热解毒为重。二诊时热退，去苦寒药物防损伤脾胃，伤及正气，加浙贝母清热化痰，除已生之痰，茯苓健脾祛湿，防痰再滋生。三诊时患儿情况基本恢复正常，证明该治则符合烂乳蛾极期的核心病机，“甚者独行”应用效佳。然极期用药多重多苦寒，要时刻顾护患儿脾胃，不可攻伐太过，同时要防止疾病迁延不愈致慢乳蛾。

5 讨论

小儿肺系疾病虽多见亦难治，且疾病谱系变化、用药偏差、环境污染等诸多因素给医患以压力和困惑。秦艳虹躬耕临床、潜心钻研，应用“间者并行，甚者独行”思想诊治，或并行而治，或独行其治，或以病情变化为基灵活演变，遣方用药独具匠心，均获良效。

如何用好独行和并行之法，应审证求机，把握疾病本质，不断完善治法。未来可结合现代循证医学证据构建更科学的诊疗路径，挖掘经典理论精粹，彰显祖国医学价值。

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基金资助

国家自然科学基金面上项目(81874489)