原晓风“三因五脏”理论辨治小儿抽动障碍的临证经验

Professor Yuan Xiaofeng's experience in the syndrome differentiation and treatment of pediatric tic disorders based on the "three causes and five organs" theory

摘要

原晓风擅长治疗小儿抽动障碍，据多年临证经验，创新性提出“三因辨证为纲，五脏一体病机辨证为目”的诊疗理论体系，注重三因（先天因素、后天因素、外感因素）病因与五脏一体病机的内在联系，提出基于先天因素的肺肾金水相生证、与后天因素相关的脾虚肝乘生痰证及与外感因素相联系的肝心郁热伏火证，从多维度揭示小儿抽动障碍的核心病机，并自拟地龟益髓汤作为治疗小儿多发性抽动症的基础方，循证加减，组方灵活，疗效显著。

Abstract

Professor Yuan Xiaofeng has engaged in clinical practice for nearly 50 years and is skilled in treating pediatric tic disorders. Based on her decades of clinical experience, she innovatively proposed a diagnostic and therapeutic system of "three causes as the class, and the integrated etiology and pathogenesis of the five zang organs as the order". This system reveals the core pathogenesis of pediatric tic disorders from multiple dimensions, and she has formulated the Digui Yisui Decoction as the basic prescription for the treatment of multiple tic disorders in children. The prescription can be modified flexibly based on specific syndromes to fulfil remarkable therapeutic effects. The following is a summary of Professor Yuan Xiaofeng's experience in the diagnosis and treatment of pediatric tic disorders.

关键词

“三因五脏”理论 / 小儿抽动障碍 / 临证经验

Key words

"three causes and five zang organs" theory / pediatric tic disorders / clinical experience

抽动障碍（tic disorders，TD）为多见于5～10岁儿童的慢性神经发育障碍，以重复、刻板、不自主的单一或多部位肌肉运动抽动和（或）发声抽动为主要临床特征，常伴其他精神行为问题^[1]。该病名由法国神经病学家Georges Gilles de la Tourette首次报道并确立^[2]。中医将其归属于“肝风”“慢惊风”“痉证”“瘛疭”等范畴。TD病程多迁延反复，呈慢性、反复性、发展性，可严重影响患儿生活、学习及心理健康^[3]。近年来，小儿抽动障碍的患病率逐年递增，一项全国性调查显示，中国6～16岁儿童及青少年群体抽动障碍患病率达2.5%^[4]。世界范围内超过50%的TD患儿共患至少一种行为障碍，其中注意缺陷多动障碍（ADHD）共患率高达66%，强迫障碍（OCD）为35%^[5]。此外，躁狂症、抑郁症及双相情感障碍等精神障碍亦较为常见。

原晓风为资深中医儿科专家，二级教授、博士生导师、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、吉林省名中医，从医近50年，精于小儿抽动障碍诊疗。其首倡“三因辨证为纲，五脏一体病机辨证为目”的辨证体系，拓展了传统“肝风痰火”的单一认识，从多维度揭示小儿抽动障碍的核心病机，创立基础方地龟益髓汤并随证加减，疗效显著。本文总结其治疗本病的临证思路及经验。

1 基于“三因五脏理论”的病因病机认识

小儿抽动障碍病因复杂^[6]。原晓风融合诸家之说，以三因（先天禀赋不足、后天调养失宜、外感诱发）为本、五脏系统功能失调为标，构建“三因五脏”理论体系。医家认识各异：王素梅^[7]强调“风”为始动因素，引动诸症；邵晶晶^[8]认为核心病机为虚寒；王晓鸣^[9]提出病位在肝脾，病机关键为肝旺脾虚、风痰上扰；王俊宏^[10]则总结为外邪、风痰、脏腑失调、神机失摄四方面病机。其中，原晓风尤为重视三因致病，特别是外感因素对本病发病及迁延具有关键作用。

1.1 三因（先天、后天、外感）为纲致病

原晓风提出小儿抽动障碍发病与先天、后天、外感三因密切相关。先天因素主要指禀赋不足，常由父母遗传、母孕期维生素D缺乏、情志失调、相关疾病、早产或多胎等因素所致，致患儿先天精气亏虚、脏腑经络发育不全、易感疾病。吴旭^[11]亦强调该病与患儿特殊体质倾向的相关性。现代研究支持其遗传性，Yu等^[12]发现非编码变体（尤其调控皮层纹状体基因表达）为发病基本机制之一。此外，围产期高危因素如早产（＜37周）、低出生体质量（＜2.5 kg）、Apgar评分异常（＜7分）、胎儿头围不达标、特定分娩方式（剖宫产、臀位、助产）、高父龄及母孕期吸烟史等^[13]，亦可增加发病风险。

后天因素致病与小儿“脾常不足，肝常有余”密切相关。小儿脾胃发育未臻完善，脾胃之气尚弱，加之饮食不节、喂养不当或病后失调，极易损及脾胃。脾胃既伤，则水湿运化失常、清阳不升、浊阴不降，聚液成痰；脾胃为气机升降枢机，其功能失职则气机壅滞，痰气搏结，终致气逆风动，发为肢体乃至周身抽动。此外，小儿“肝常有余”的生理特点在病理上表现为心肝稚嫩未充，易为外邪侵扰或情志失调引动肝风，发为抽动。多位医家佐证此病机：陈宝义^[14]认为核心在于“脾虚痰伏、风痰内扰”，立健脾缓肝、化痰熄风之法，方选缓肝理脾汤加减；宣晓波等^[15]总结宣桂琪经验，主张“从肝风论治”，立论于“风气通于肝”；贾六金^[16]则明示“动”即“风”，此风为“肝风内动”，病位核心在肝，兼涉余脏。

外感因素致病方面，小儿形气未充，脏腑娇嫩，易感外邪。风为六淫之首，“风胜则动”，引致各类抽动症状。且小儿乃纯阳之体，阳气升发旺盛，外感六淫易致风火内窜，扰乱阴阳平衡，构成关键病因病机。近年研究^[17]亦关注感染免疫学机制，如链球菌感染可诱发或加重本病；肺炎支原体、沙眼衣原体、肠道病毒、巨细胞病毒等感染，亦可诱发免疫紊乱致病。

1.2 五脏一体，三态病机详辨为目

原晓风立足“五脏一体观”，指出脏腑功能整体失调是小儿抽动障碍的核心病理基础。其创新性结合“三因致病”理论，系统构建三大核心病机状态：

1.2.1 肺肾金水相生态（基于先天禀赋因素）

“肺为娇脏”，肾为“先天之本”。先天不足致肺卫不固，藩篱失守，外邪易乘虚而入；肾精亏虚，金水不得相生，乃发病之根。刘弼臣^[18]从脏腑生克及经络循行角度，提出“本源在肝，病发于肺”的重要观点，主张风痰内窜、扰动经隧为本病特征，治疗重在清肃肺金以平内外之风，安和心神以缓抽动之症，此乃“治未病”思想之精要实践。

1.2.2 脾虚肝乘生痰态（关联后天调养因素）

“脾胃为后天之本”，本虚土弱。“肝常有余，脾常不足”之生理特性，遇脾运失健，则水湿不化、聚饮成痰。痰湿内蕴，反侮肝木，致肝气横逆乘脾，风痰相搏遂成此态，症见肌肉抽动甚或周身掣动。此论得到翁端怡等支持，强调痰浊乃本病发生发展之关键病理产物^[19]。原晓风进一步阐释其深层次机制：肝为风木之脏，体阴而用阳。脾虚既久，精微匮乏，营阴无以涵阳，肝阳失制则亢动生风；且肝主疏泄情志，若小儿压力过重、情志抑郁失于调达，肝气郁结化火生风，与脾虚痰阻交互为患，此乃脾虚肝乘生痰态内在之病机枢要。

1.2.3 肝心郁热伏火态（联系外感诱发因素）

原晓风特别重视外感与内蕴郁热交互致病之枢机。小儿“纯阳之体”“内有所积（伏热），则外有所感”。感邪之后易于化热；且心、肝二经本为阳脏所主，郁热易于内伏。此内外合邪，热炽心肝。火、热之邪耗伤津血，灼烁肝阴，筋脉失于濡养，阴虚阳亢终致风动抽颤。心主神明而热扰神舍，更增其扰。原晓风临证尤重辨此态与外感之深层勾连，力避病势缠绵难解。

此三态辨证体系，突破了既往对抽动障碍单一“肝风痰火”病机之囿限，深刻揭示了三因致病与五脏功能网络失调间内在的动态联系与辨证规律，为儿童抽动障碍的精细化辨证施治提供了系统理论支撑与实践框架。

2 基于“三因五脏理论”的小儿抽动障碍辨证论治体系

原晓风基于其创立的“三因五脏”理论体系，确立“滋填真阴、涵木熄风”为小儿抽动障碍核心治法。据此遣方地龟益髓汤：熟地黄、龟板、五味子、枸杞子、石菖蒲、钩藤、珍珠母、天龙、煅龙骨、煅牡蛎。君以熟地黄、龟板，均归肝肾经，熟地峻补肾阴、养血生精，龟板功专滋肾填精、潜降浮阳，相须为用共奏“峻补真水、潜纳亢阳”之功。臣以五味子（入心肾，敛肺滋肾、宁心安神）、枸杞子（入肝肾，滋补精血、养肝明目），协同君药强化滋阴降火、固护精元之效。佐以：钩藤（归肝胆心包，清肝平阳、息风定悸）、天龙（守宫，入肝经，清热熄风、通络止痉）息风止痉；珍珠母（入心肝，平肝潜阳、镇惊安神），煅龙骨、煅牡蛎（质重沉降，潜阳镇惊、敛固浮越）重镇安神；石菖蒲（芳香走窜，豁痰开窍、宁神益智）豁痰开窍。全方熟地黄、龟板、枸杞滋养真阴以奠熄风之本（滋水涵木）；珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎重镇下潜以摄风阳上越；钩藤、天龙清热平肝、通络止痉；五味子固肾敛精；石菖蒲化浊开窍。诸药相合，融滋阴潜阳、镇肝息风、豁痰安神于一体，深合“三因五脏”病机要旨。临证据证化裁，疗效确凿。

2.1 肺肾金水相生证

肺为娇脏，咽喉为肺之门户，开窍于鼻、在液为涕，故肺系病症可常见的鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕、抽鼻，咽部有异物感、清嗓、声音嘶哑，舌淡红、苔薄白，脉浮数等症状。如有此症，可酌情加菊花、射干、锦灯笼、山豆根、玄参、苍耳子、辛夷、白芷等。肾为先天之本，先天之精藏于肾，肾精亏虚则五脏精气不足，五神化生无力，出现五神失常，临床可表现为多动、注意力不集中，肢体抖动等，可酌加补骨脂、熟地黄、龟板、磁石、鳖甲等。

2.2 脾虚肝乘生痰证

脾为后天之本，气血生化之源，开窍于口；肝主疏泄，开窍于目，其华在爪。脾虚可见噘嘴、吸腹、抽动无力、食欲不振，大便不调，舌质淡红，苔白或腻，脉细弦等，可酌加党参、山茱萸、炒白术、陈皮、清半夏等。肝乘则可见性格急躁、眨眼皱眉、耸肩、四肢抽动，舌质红绛，少津，苔少光剥，脉细数等，可选用柴胡、木瓜、牛膝、天麻、伸筋草、郁金等。

2.3 肝心郁热伏火证

小儿心肝常有余，《三指禅》^[20]载：“小儿心肝有余，神气不足，偶有所触，风动于肝，火发于心。”此种情况下，患儿多表现为性格急躁易怒、挤眉弄眼、多言秽语，夜卧不安，舌质红，舌苔黄厚，脉弦数，可加珍珠母、青葙子、灯芯草、栀子、柏子仁等。

3 典型病例

患儿，男，10岁，2023年4月9日初诊。主诉：眨眼、嘴角抽动、耸肩5个月，加重4天，伴清嗓。该患儿5个月前无明显诱因出现眨眼、嘴角抽动伴肩膀耸动，4天前感冒后症状加重并出现清嗓症状。平素急躁易怒，喜食肥甘厚味，夜寐不宁，小便黄，大便常。查体：口唇红，颊黏膜可见1个溃疡，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软无压痛、反跳痛。舌红，苔黄腻，脉弦数。西医诊断：儿童抽动障碍。中医诊断：小儿抽动症（肝心郁热伏火证）。治法：益髓添精，泻肝息风、清心宁神。方剂：地龟益髓汤加减。药物组成：熟地黄15 g，龟板10 g，五味子10 g，钩藤15 g，石菖蒲15 g，珍珠母15 g，柴胡15 g，黄芩15 g，灯芯草15 g，柏子仁15 g，栀子5 g，天麻15 g，石决明15 g，牛膝15 g，白芍10 g，甘草5 g。共5剂，水煎服，2日1剂，分2次服用。

2023年4月20日二诊：清嗓、眨眼、耸肩症状改善明显，嘴角抽动症好转，夜寐安，大便略干，2日1行。一诊方加枳实15 g。5剂，用法同上。

2023年4月30日三诊：清嗓、嘴角抽动症状消失，眨眼及耸肩症状好转，夜寐安，大便正常，1日1行。二诊方加决明子15 g，伸筋草15 g。5剂，用法同上。1个月后随访，病情平稳，诸症消失。

按：患儿为学龄期儿童，病程较短，发病于春季，为阳气生发，肝气正盛之时，若肝气调达失司，郁积于内、进而化火，可导致抽动频发。方选地龟益髓汤加减，春季用药应顺达肝气，故选用柴胡等轻宣升散之品以顺达气机；患儿夜寐不宁、口腔溃疡，为心火亢盛之因，故加黄芩、栀子、灯芯草以清泻心火；柏子仁养心安神，牛膝引热下行。全方诸药相合，具益髓添精、泻肝息风、清心宁神之功效。服后患儿症状减轻，但大便略干，二诊时给予枳实，可泻热通便。三诊时患儿清嗓、嘴角抽动症状消失，仍有眨眼及耸肩，故加决明子清热明目，伸筋草祛风活络，以缓解眨眼及耸肩。1个月后随访，患儿抽动症状基本消失。

4 结语

目前，小儿抽动障碍之诊断及治疗面临诸多难题，包括诊断困难、病情迁延反复、症状多端等。中医药治疗该病因疗效确切、不良反应较少而备受关注。经过各医家不断总结临床实践经验，从不同角度辨证施治，逐渐形成相对成熟之理法方药体系。原晓风在本病治疗中以“三因为纲、五脏为目”，系统总结其病因病机，梳理五脏一体与三因为病之内在联系，创立地龟益髓汤为基本方，随证加减治疗小儿抽动障碍，选药组方灵活，为小儿抽动障碍之中医辨证论治提供了新的理念。

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基金资助

吉林省中医药科技项目(2024236)

第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目

吉林省科技发展计划项目(YDZJ202401039ZYTS)