宫晓燕治疗慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病经验

Professor Gong Xiaoyan's experience in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease complicated with gastroesophageal reflux disease

摘要

呼吸科临床常见慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病。宫晓燕认为，本病的发病基础为肺胃虚弱，由多种因素所致；在此基础之上，反复感邪或伏邪为患，导致气机升降失常。病变由肺胃累及肝胆，进而波及多个脏腑，病理产物聚于咽喉等部位，进一步阻碍气机运行。宫晓燕基于患者本虚标实的病机特点，多用性味温和之药，并指出，在治疗过程中对于咽喉的用药尤为关键。其治法从肝胆入手，以小柴胡汤和解枢机、调畅气机；同时从脏腑生克角度，运用温化痰饮、疏肝祛风、温肾纳气等法，以恢复脏腑正常功能。

Abstract

Chronic obstructive pulmonary disease complicated with gastroesophageal reflux disease is common in the respiratory clinical practice. Professor Gong Xiaoyan believes that its fundamental pathogenesis lies in deficiency of the lung and stomach, caused by a variety of factors. In addition to the basic pathogenesis, repeated exposure to pathogens or attacks of latent pathogens can lead to abnormal ascending and descending of qi. The lesion spreads from the lung and stomach to the liver and gallbladder, then involves multiple organs, and pathological products accumulate in the throat and other areas, further hindering the movement of qi. Gong Xiaoyan, based on its pathological characteristics of deficiency in root cause and excess in manifestations, often uses drugs with mild property and taste, and underscores the significance of medication for the throat. She treats the disease starting from the liver and gallbladder, using Xiaochaihu Tang to harmonize Shaoyang pivot and promote qi movement. At the same time, from the perspective of mutual generation and restriction of the organs, she applies the methods of resolving phlegm and fluid retention with warm drugs, dispersing the stagnant liver qi and dispelling wind, warming the kidney to control inspiration, to restore the normal function of zang-fu organs.

关键词

慢性阻塞性肺疾病 / 胃食管反流病 / 小柴胡汤 / 治疗经验

Key words

chronic obstructive pulmonary disease / gastroesophageal reflux disease / Xiaochaihu Tang / treatment experience

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种异质性肺部疾病，其特征为气道或肺泡异常所致的持续性、通常是进行性气流阻塞，进而引起慢性呼吸道症状^[1]。胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是由胃十二指肠内容物反流至食管或口腔，引起不适症状和（或）并发症的一种慢性疾病^[2]。两者常合并存在，且胃食管反流病被认为是慢性阻塞性肺疾病的独立危险因素^[3]。慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病的发病机制复杂，现有研究认为二者可能存在双向因果关系，但胃食管反流病对慢性阻塞性肺疾病的影响更为明确^[4]。宫晓燕在多年临床实践中对慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病的诊疗积累了丰富的经验，现将其学术思想总结如下。

1 慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病病因病机探讨

慢性阻塞性肺疾病在中医病名体系中对应“肺胀”“咳逆上气”，证属本虚标实。根据其典型症状“烧心”“反流”，可大致归属古籍所载“吐酸”“醋心”等病症范畴。临床可见先“吐酸”而后“肺胀”者，亦有先“肺胀”而后“吐酸”者，以前者更为多见。先“吐酸”者，乃因反流之酸腐秽浊上犯于肺，引发久咳久喘，终致肺胀；先“肺胀”者，因气滞胸中、肺失肃降，影响气机升降而致“吐酸”。此外，慢性阻塞性肺疾病治疗用药亦可对胃、食管产生影响^[5]。

《医门法律》^[6]载：“风火热湿燥寒，皆能乘肺，皆足致咳”。《脾胃论》^[7]指出“肠胃为市，无物不受，无物不入”。宫晓燕认为，“邪之所凑，其气必虚”，慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病属因虚致实之证，病位在肺胃，与肝、三焦关系紧密。肺胃气虚，复受外邪、烟毒侵袭，加之情志不遂、饮食不节，则气机郁滞、升降失常，病理产物阻于胸膈，气机运转更为困难；后期邪伏于内，感之即发。

1.1 久病体虚，外内合邪

肺胃皆为娇润之脏，慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病乃内伤外感合而为病。外感六淫邪气，内伤七情五味，加之烟毒为害。烟草性燥热，吸烟损伤气机，耗伤肺胃阴液。肺胃体用俱损，一则宗气生成不足，二则精微化生营卫乏源。宗气虚、营卫弱为发病之先机。《诸病源候论》^[8]阐述肺胀发病机制云：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，……复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短气也”。正气难复而群盗环伺，或反复感邪，或长期暴露于空气污染、吸烟环境，或因滥用抗生素、激素等药物致邪气深伏^[9]。其内伏之气与有形病理产物搏结，深藏于内，甚者可为夙根，如伏风与痰胶结则息道不利，伏寒与饮凝结则饮停肺间胁下；脏气不平而生胀，腑气不通则上逆。每有新感引动伏邪，病势渐进。

1.2 升降无序，枢机不利

宫晓燕认为，肺胃之病关键在于脾胃枢机升降失常：宗气亏虚则呼吸运化失序，营卫虚弱则阴阳运行失常。《四圣心源》^[10]云“中气衰则升降窒”，一身气机运行有赖于脾胃中气。金右木左，肝肺互相制约以成上下交通，脾胃居中而使升降有序，如此气机如环无端、周流全身^[11]。中气不足者，脾胃机能受损，清阳不升则水湿不化，浊阴不降则气机不畅；肺气乏源，胃气停滞，水湿在肺化生痰饮，气还肺间而生胀满；浊阴在胃则成败秽，气逆于上而生反流。胃病先发者，为浊阴袭阳位，性质偏于实；肺病先发者，为胸阳不振，性质偏于虚。本病是在反复外感的基础上，结合本虚而成，表现为气机失常，此皆“聚于胃，关于肺”^[12]。

1.3 生克反作，脏腑失职

国医大师任继学在《悬壶漫录》^[13]中论述“脾胃之所以能升能降……既藉肝木的疏泄之力……以行上升之能，又藉肺金收敛下降之性……以行下降之机”。慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病本在肺胃，其机窍在于肝。本病以肺胃虚损为基，脏腑功能失调，肝失约束，生克反作。金不制木，土虚木乘，木亢侮金则伤肺气，木郁土壅则害胃气，以致气逆反流。然木亦未必时时皆亢，若肺金肃降与胃土顺降之力不及，肝气亦可侮之乘之。酸为肝之味，慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病之发病总不离肝，《医家心法》^[14]指出“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也”。

慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病日久，必究其母病及子、子病及母之机。《景岳全书》^[15]言“五脏之伤，穷必及肾”。肾中水火不足，则金冷气寒，燥湿不济，心肾不交；日久金不生水反盗母气，火不生土兼肝木刑肺，肺失宣肃之能，肾不纳气，脾失运化，肾无所养，真阴匮乏，命火衰微，胃中虚寒不能腐熟顺降，加重病情。

1.4 咽喉不通，气机受阻

宫晓燕认为，咽喉不利乃本病之重要环节。《临证指南医案》^[16]载：“水谷之气不运……水湿久渍，逆行犯肺，必生咳嗽喘促”。水湿蕴脾，肝胆郁滞，移热于胃生酸；木壅土郁，胃逆于上，酸腐秽浊浸渍咽喉，致久咳久喘发为肺胀。肺气伤则宣肃失常，中焦脾胃失于健运而化生痰湿，肝胆逆作，痰气交阻于咽喉，气机失常，清浊混乱，胸阳痹阻，脾阳不振，清气不升，浊气上泛而成反流。

此外，《丹溪心法》^[17]云：“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。痰饮瘀血停于胸膈，影响气机升降，血脉不利，由肺及心而肺心同病。本脏已损，其表之腑当受波及，胃不降浊，大肠传导失司，亦可妨碍气机运行。

2 宫晓燕治疗慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病的学术特点

2.1 病本为虚，当用温和之药

治咳不远温。一方面，形寒饮冷则伤肺；另一方面，病理产物痰饮需以温药和之，加之胃喜温恶寒，故补肺胃即寓温肺温胃之义。《石室密录》^[18]云：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”。本病温煦肺胃之要在于温中和胃，培土生金，兼以抑木扶土，则土厚金坚，肝木上不犯肺、横不克土，逆气可除，反流可止。宫晓燕认为，干姜、吴茱萸、小茴香等性偏辛热，久用易助胃火，不宜久服；而丁香、高良姜无论虚实，皆能温中散寒而不致过热。同时自拟“止酸方”以和胃制酸，方用海螵蛸15 g，煅瓦楞子10 g，取瓦楞子咸平偏凉、海螵蛸咸温之性，寒热并用；若以咳喘痰多为主，可加浙贝母15 g以清热化痰，且与乌贼骨配伍可成乌贝散之义；若脾胃虚甚，见乏力出血者，可加仙鹤草10 g以补虚收涩。

《厘正按摩要术》^[19]载，治疗肺胀“总要在宣通，勿用守补”。宫晓燕指出，慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病治疗中通阳鼓动气化尤为关键，临证当分阴证与阳证：阳证宜清腑，阴证宜温脏。苓桂术甘汤有拨云见日之效，不独施于肺胃，尚可开发上焦胸阳；瓜蒌、薤白相伍，可振奋胸阳、鼓动气血。同时，苏叶可利膈宽胸，配以藿香、佩兰等芳香化浊之品，宣畅中焦，通行上下气机。通腑之法分利水与泄下两端：利水亦用苓桂剂，其中气虚便溏者予炒白术，气虚便秘者予生白术，并配伍玉米须30 g、车前子15 g以强化利水；或以虎杖15 g利水通便、止咳化痰。泄下常用芦荟、火麻仁等滋润之品，血虚者可予当归，肾亏者可予肉苁蓉；若有热结胸腹，可予大黄3 g、芒硝6 g，既可陷胸利膈，又可通腑泄热。

2.2 病在肺胃，当从肝胆入手

《黄帝内经素问》^[20]云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。手少阳三焦经与足少阳胆经皆归属于少阳，一则胆气升发则诸气随之，二则三焦总司诸脏腑气化。慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病以气机升降失常为病机关键，兼有营卫不和、内伤外感并见之候；且肺胃受肝木所迫，《辨证录》^[21]云：“人有七情气郁，结滞痰涎……吾治其肝胆，而内伤、外感俱皆愈也。盖肝胆乃阴阳之会，表里之间也”。宫晓燕临床常用小柴胡汤，其中柴胡10 g，黄芩15 g，姜半夏5～6 g，炙甘草6～10 g，党参10～15 g，于肝脾肺三脏同病者，籍此疏肝清肺和胃，使上焦得通、津液得下、胃气因和，从而转运枢机。

2.3 病邪杂糅，治疗需损益脏腑

慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病邪气杂糅，寒饮痰瘀胶结于肺胃，治当温化痰饮、温通血脉。红景天益气活血，兼能通脉平喘，常用剂量10～15 g，对于肺胃同病、肺心同病见乏力、活动受限者疗效显著。矮地茶性平，归肝、肺经，以化痰止咳见长，兼能活血化瘀、清利湿热，常用剂量15 g，因其性平，无论寒热均可配伍使用。当归养血活血、止逆上气、润肠通便；紫苏子降气化痰，亦可润肠。若营卫不和更为突出，则改苏子为苏叶；若营卫尚可而肠腑通顺，病位仅在肺脾，则改苏子为苏梗。温化痰饮多用温润之品，如蜜远志、蜜紫菀、蜜款冬花。痰多而见咳嗽反流者，用白前、前胡各15 g，以平胸胁逆气、降寒呃上冲；无痰而见咳嗽气逆者，用白屈菜15 g，以肃降肺胃。

本病病性属气机上逆，肝气内动为重要病理机转，同时患者反复受风，致邪气内伏。宫晓燕认为，无痰而咳逆者，可祛风止痉，常用僵蚕10 g、蝉蜕15 g祛除外风、平息内风，兼以麻黄、荆芥散寒，桂枝、白芍和营卫，防风、白芷固表，全蝎、地龙搜络。针对本病肺胃气机上逆之病机，治宜平肝阳、摄逆气，常用代赭石，并配伍旋覆花、桑白皮、蜜枇杷叶以清肺化痰、降逆和胃；本品苦寒，当中病即止。

本病患者多见动则喘甚，一则宗气不足，二则肾不纳气。温胃气能补宗气，温肾培元亦可补益宗气。《类经》^[22]云：“宗气盛则营卫和，宗气衰则营卫弱矣”。宫晓燕温肾之法分为三个层次：杜仲、续断、桑寄生为平补之剂，淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子为温补之剂，仙茅、巴戟天为峻补之剂。前两类药可长期服用，后者属峻剂，当速用速去。常用杜仲、续断、桑寄生各15 g，《本草正义》^[23]认为“三药合璧，补而不滞，通而不伤”。温肾纳气则予紫石英15 g。

2.4 病犯咽喉，治当清咽利喉

《灵枢经》^[24]载：“宗气积胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”。咽喉为气机之要冲，肺胃之门户，且与肝肾密切相关。咽喉乃本病之重要环节，亦为肺胃以外主要受损部位：气冲于喉，浊泛于咽，咽喉失养，津液不承，甚则络破血溢，可见咽干、咽痛、咽痒欲咳、咽中痰滞等症。清咽利喉之法能迅速止咳降逆：常用金荞麦、金银花清热解毒以止痛，金荞麦兼有清肺与健脾之效，治在咽喉而功兼肺胃；浊气上泛、咽中痰滞者，予射干、青果化痰开喉；咽痒欲咳者多兼风邪，予蝉蜕、牛蒡子疏风利咽；润养咽喉则予沙参、麦冬滋阴润肺，配合甘草以期甘守津还；咽干甚者，需重养阴液，配伍天冬、玄参。本病治疗，长期而言，标在咽喉，本在滋养肺胃、滋补肝肾。

3 典型案例

患者刘某，女，73岁，首诊于2025年4月。主诉“反复咳嗽、咳痰，喘促19年，间断反酸1年，加重8天”。患者19年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，喘促，未予重视，此后上述症状反复发作；曾于吉林大学第一医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，予吸入药物“舒利迭”治疗，效果欠佳，后规律使用“信必可都保”控制，定期复查并调整用药方案。1年前无明显诱因出现间断反酸，未予系统治疗。8天前因饮食不节致上症加重。刻下症见：咳嗽，咳痰，量多、色白、质黏、易咳出，喘促，活动后加重，胸部膨满，胀闷如塞，反酸，伴反流、胃脘疼痛，嗳气，口干、口苦，纳差，眠尚可，情绪忧郁，偶有急躁易怒，小便调，大便质干。既往有慢性胃炎病史20年，1年前体检行胃镜检查提示慢性胃炎合并胃食管反流。体格检查：桶状胸，杵状指，肋间隙增宽；双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音，偶可闻哮鸣音。舌暗隐青，苔白滑，脉沉弦细。辅助检查：自备肺功能提示中重度阻塞性通气功能障碍，FEV₁占预计值59%，FEV₁/FVC为58%，小气道功能异常，支气管舒张试验阴性；肺CT提示两肺支气管炎症，右肺上叶及下叶背段见条索状高密度影。

西医诊断：慢性阻塞性肺疾病；胃食管反流病；慢性胃炎。中医诊断：肺胀，肺脾气虚兼肝郁证。方药：柴胡10 g，黄芩15 g，姜半夏5 g，紫菀（蜜）10 g，款冬花（蜜）10 g，瓜蒌15 g，茯苓20 g，白术（生）15 g，北沙参15 g，麦冬15 g，炙甘草6 g，紫石英15 g，矮地茶15 g，紫苏梗10 g，鸡内金15 g，黄精（酒）15 g，桑白皮（蜜）15 g，浙贝母15 g。上药7剂，水煎取汁，早、晚餐后温服。嘱患者清淡饮食，忌食辛辣、寒凉、油腻之品。

二诊：偶有咳嗽，咳痰量较前减少，色白，易咳出，咽部有异物感，口干减轻，活动后喘促，胸闷、乏力较前缓解，反酸、烧心、反流症状改善，嗳气，纳可，眠差，多梦易醒，情绪较前好转，二便调。给予方一：茯苓15 g，白术（生）20 g，炒芥子10 g，浙贝母15 g，玄参10 g，天冬10 g，瓜蒌15 g，薤白10 g，酸枣仁10 g，首乌藤20 g，远志（蜜）12 g，合欢花15 g，党参15 g，鸡内金15 g，佛手15 g，射干15 g，青果10 g，炙甘草6 g；方二：柴胡10 g，黄芩15 g，姜半夏5 g，紫菀（蜜）10 g，款冬花（蜜）10 g，茯苓20 g，白术（炒）15 g，北沙参15 g，麦冬15 g，炙甘草6 g，紫石英15 g，紫苏梗10 g，矮地茶15 g，黄精（酒）15 g，桑白皮（蜜）15 g，神曲（炒）10 g，党参15 g，太子参15 g。方一5剂，方二6剂，先服方一，服毕停药2～3日后续服方二，余嘱同前。随访得知，患者咳嗽、咳痰、反流、眠差等症状均明显改善。

按：初诊予小柴胡汤加减，以疏理气机为治疗主旨。《素问玄机原病式》^[25]载吐酸“由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”。故和解少阳、疏肝解郁，自甲木亢气中解胃土之困，从乙木胜气中救肺金之伤。方中小柴胡汤去人参、大枣，缘患者气机不利，虚不受补，二药易滞碍气机升降，故先去之。柴胡、黄芩、半夏三药相伍，可疏泄少阳气机郁滞，引导升降复位。瓜蒌清肺化痰、利气宽胸；紫菀性温，款冬花性温；浙贝母、桑白皮性寒，温清并用。沙参、麦冬、黄精滋润肺胃咽喉；茯苓、生白术健脾利湿；紫石英温肾纳气平喘。矮地茶、紫苏梗、鸡内金通顺肺胃之气；炙甘草调和诸药。因患者证候未见明显寒热倾向，故温清并用。诸药共奏疏理气机之效，清淡饮食亦为防止滋腻碍滞气机。

二诊予两方：一方为益气健脾之四君子汤加减，一方为小柴胡汤加减以调畅枢机。患者咳嗽、反流症状改善，可逐渐予补益之品，注意选用补而不滞者，以逐步恢复宗气。四君子汤健脾益气；芥子温化寒痰，浙贝母兼制芥子燥性；瓜蒌、薤白振奋胸阳，以期宗气来复。酸枣仁、首乌藤、合欢花、远志宁心安神，且远志温肺止咳，合欢花解郁理气开胃；鸡内金、佛手消磨疏导；玄参、天冬养阴润燥；射干、青果清利咽喉。方二在原方基础上加党参、太子参等清补之品。初诊后患者气机渐复，大便情况改善，故改生白术为炒白术，加神曲健运脾胃。嘱患者注意饮食调摄，后续治疗方案逐步由调畅枢机向补虚过渡。

本案见眠差，一则营卫不和，二则气血不足，三则胃不和则卧不安。仲景云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”^[26]《校注医醇剩义》^[27]直言：“补气血不但是调营卫，亦且是安心神”。

4 结语

慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病病情复杂，总属本虚标实之证，治疗当以和解枢机、调补肺胃为要。其病因病机个体差异较大，常见寒热错杂、痰瘀互结之复杂证型。宫晓燕治疗此类病症谨守病机，用药审慎，围绕核心机转展开治疗，抽丝剥茧，分阶段调整方案，精妙化用多种方药。治疗时不单纯关注肺胃，而以整体气机运转与亢害承制关系为突破口，兼顾周身气血阴阳之调燮与脏腑功能之恢复，对本病治疗具有重要的指导意义。

参考文献

[1] Global strategy for the diagnosis, management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease[EB/OL]. 2024-11-12, 2024-12-21.

[2] 陈旻湖,李延青,肖英莲,等.中国胃食管反流病诊疗规范[J]. 胃肠病学, 2023, 28(10):597-607.

[3] 慢性阻塞性肺疾病中西医结合管理专家共识写作组,何权瀛,冯淬灵.慢性阻塞性肺疾病中西医结合管理专家共识（2023版）[J]. 中国全科医学, 2023, 26(35):4359-4371.

[4] 张露,郭娜,郭鸿,等.胃食管反流病与慢性阻塞性肺疾病:两样本孟德尔随机化研究[J]. 中国临床药理学杂志, 2024, 40(3):440-443.

[5] 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.胃食管反流病中西医结合诊疗专家共识（2025年）[J]. 中国中西医结合消化杂志, 2025, 33(3):217-229.

[6] 喻昌.医门法律[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2006.

[7] 李东垣.脾胃论[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005.

[8] 南京中医学院.诸病源候论校释[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2009.

[9] 宫晓燕,李霞.任继学教授从伏邪论治肺系疾病[C]//中国中西医结合呼吸病专业委员会.第十次全国中西医结合防治呼吸系统疾病学术研讨会论文集.长春中医药大学附属医院, 2009:378-380.

[10] 黄元御,孙中堂,吕芹,等.四圣心源白文译注[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2017.

[11] 张教强,樊茂蓉,周瑞玲.基于黄元御“一气周流”理论辨治慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病的经验[J]. 北京中医药, 2025, 44(3):384-387.

[12] 郑美玲.基于“聚于胃, 关于肺”理论治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并胃食管反流病（气虚痰阻证）的临床研究[D]. 成都: 成都中医药大学, 2021.

[13] 任继学.悬壶漫录: 国医大师任继学医论医案集[M]. 北京: 北京科学技术出版社, 2014.

[14] 高鼓峰.医家心法[M]. 南京: 江苏科学技术出版社, 1983.

[15] 张介宾.景岳全书[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2007.

[16] 叶天士.临证指南医案[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2006.

[17] 朱震亨,王英,竹剑平,等.丹溪心法[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2017.

[18] 陈士铎.石室密录[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2006.

[19] 张振鋆.厘正按摩要术[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2007.

[20] 田代华.黄帝内经素问[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2017.

[21] 陈士铎.辨证录[M]. 北京: 中国中医药出版社, 2007.

[22] 张介宾.类经[M]. 北京: 中版集团数字传媒有限公司, 2020.

[23] 张德裕.本草正义[M]. 北京: 中国中医药出版社, 2015.

[24] 田代华,刘更生.灵枢经[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2017.

[25] 刘完素.素问玄机原病式[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2023.

[26] 张仲景.金匮要略[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2023.

[27] 费伯雄.校注医淳剩义[M]. 北京: 中国医药科技出版社, 2024.

基金资助

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