平性靶药在上焦心系疾病中的应用新解

A new interpretation of the application of neutral-property targeted Chinese medicines in the treatment of upper-jiao heart diseases

摘要

上焦心系疾病临床常见心悸、胸痛和水肿等症状靶，以及血流动力学异常、血压升高等指标靶。心系病证多虚实并见、瘀痰兼夹、寒热错杂，用药忌过寒过热，当以平和调治为法。平性靶药性味中正、偏性不著，兼具靶向精准、配伍灵活特点，与心系疾病诊疗原则契合。临床运用平性靶药，既能有效改善患者主观不适，又可纠正异常理化指标，实现症靶与标靶同调，是“态靶辨治”理论在上焦心系疾病防治中的重要实践。

Abstract

For upper jiao heart disorders, the main symptom targets are palpitation, chest pain and edema, while major biochemical indicator targets consist of hemodynamic abnormalities and hypertension. The syndromes in heart diseases are mostly characterized by intermingled deficiency and excess, concurrent blood stasis and phlegm accumulation, and complicated cold-heat conditions. Therefore, herbs with extreme cold or hot natures should be avoided in their treatment, and the methods for mild and balanced regulation are preferred. Neutral-natured targeted herbs are known to feature mild properties, precise targeting and flexible compatibility, well conforming to the therapeutic principles for heart diseases. They can relieve emotional discomfort and improve abnormal physical and chemical indicators concurrently. Neutral-property targeted Chinese medicines help actualize the theory of "state-target differentiation and treatment" in the prevention and management of upper jiao heart disorders.

关键词

上焦心系 / 心血管疾病 / 平性靶药 / 症靶 / 标靶

Key words

upper-jiao heart system / cardiovascular diseases / neutral-property targeted Chinese medicines / symptom targets / biochemical indicator targets

心主血脉，以通为用。血脉通畅则心气充盛、心神得养、脏腑协调；血行不畅则络脉痹阻、心失所养，渐致心悸、胸闷、胸痛、水肿等诸症丛生，涵盖心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、高血压病等常见上焦心系疾病。《景岳全书》认为心“最畏燥热，亦不耐寒凝”，燥热易耗气伤阴、扰动心神；寒凝易收引脉道、痹阻气血，故心系疾病治疗当遵循平和调治之旨。部分平性靶药性味平和、偏性不著，可调畅气血、通利脉道、安神定悸、利水消肿，且不受辨证局限、靶向明确，能广泛应用于心系疾病的临床治疗。本文系统梳理平性靶药在上焦心系疾病症靶与标靶层面的应用规律与现代药理依据，旨在为“态靶辨治”理论指导下的心血管疾病中西医结合防治提供新思路与用药参考。

1 常见症状靶及平性靶药

心系疾病常累及胸中阳气与血脉运行，临床常见心悸、胸闷、胸痛、水肿，甚则唇甲青紫等症状靶，对此药专力宏、配伍灵活的平性靶药能发挥显著改善作用，在干预心系疾病症靶方面具有独特优势。

1.1 心悸

心悸可见于心律失常、高血压性心脏病等心血管疾病，现代医学认为心悸发病与心脏电活动紊乱、自主神经功能失调、心脏器质性病变等密切相关。中医将心悸分为虚实两类，虚者多为气血阴阳亏虚，心失所养；实者多为痰饮瘀血阻络，心脉不畅。心为君主之官，不耐寒热攻伐，过用寒凉易遏抑心阳，妄投温热易耗伤心阴，故用药以平和中正为宜。部分平性靶药可益气安神、定悸复脉，药性平和，无论心悸属寒属热、是虚是实，均可灵活配伍使用，临床适用性广泛。

1.1.1 炙甘草

炙甘草味甘，性平，归心、肺、脾、胃经。《伤寒论》载：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，方中以炙甘草为君，益气养阴、复脉定悸，直击心悸核心症靶。配伍桂枝等温阳之品，可补心阳、通血脉，用于心阳不足所致心悸^[1]；配伍生地黄、麦冬等滋阴养血之品，能益心气、养心阴，适用于气阴两亏、伴乏力口干之心悸^[2]。研究显示，炙甘草所含甘草次酸可减少室性心律失常出现频次^[3]；炙甘草黄酮提取物可稳定心率，缓解心律失常导致的心悸^[4]，充分体现其定悸力专、性平用广的平性靶药特征。

1.2 胸痛

胸痛可见于稳定型心绞痛、急性冠脉综合征和冠状动脉微血管疾病等。胸痛属中医“胸痹”“真心痛”范畴，《素问》云：“心痹者，脉不通……痹在于脉则血凝而不流”，强调瘀血阻络是胸痛发病的主要病机。因此，胸痛治疗以活血通络止痛为重要治则。血得温则行，得寒则凝，故活血治法中需慎用大寒、大热之品，以免有碍血行。

1.2.1 桃仁

桃仁味苦、甘，性平，质润，归心、肝、大肠经。桃仁兼具活血与补虚之功。《本草备要》载桃仁“苦以泄血滞，甘以缓肝气而生新血”。经典方剂血府逐瘀汤重用桃仁、红花、当归和川芎等药物，其中桃仁长于活血化瘀，兼能润肠通便，可导瘀浊从下焦而去，使瘀散络通、胸痛自解。桃仁与炮姜、川芎等辛热性温之品配伍，温阳散寒、化瘀通络，适用于寒凝血瘀之胸痛^[5]；与大黄、牡丹皮等配伍，清除心系血络瘀热，缓解胸痛^[6]。研究^[7]发现，桃仁有效成分β-植物甾醇可通过减少心肌细胞焦亡，改善心肌缺血再灌注损伤进而减少胸痛的发生。通心络胶囊、血府逐瘀口服液等以桃仁为重要组成的中成药在胸痛临床治疗中亦得到广泛应用。

1.2.2 没药

没药味辛、苦，性平，归心、肝、脾经。《医学衷中参西录》言没药“善化瘀以理血……凡心胃胁腹肢体关节诸疼痛皆能治之……虽为开通之品，不至耗伤气血”，提示没药具备活血止痛而不伤正的特点。没药与辛温散寒之肉桂、干姜、小茴香等配伍，温散寒凝、消散瘀血、通脉止痛^[8]；与白花蛇舌草、桑白皮等凉血清热之品配伍，消散心系瘀热，气血流畅则疼痛自止^[9]。研究^[10]发现，没药中的有效成分具备抗炎镇痛作用，这可能是没药改善胸痛的重要途径。

1.2.3 丹参

丹参味苦，性微寒，归心、肝经。丹参虽药性微寒但活血通脉力强、止痛力专，为治胸痛之要药。《本草纲目》载丹参“活血，通心包络”。丹参尤宜治疗心胸血瘀刺痛。与党参、瓜蒌等温药配伍，活血化痰、温阳通痹，可治胸阳不振、痰瘀互结之胸痛^[11]；与赤芍、郁金等凉血清热之品配伍，清热凉血、通络止痛，适用于瘀热互结所致的烦躁、胸痛^[12]。经典方剂丹参饮即以丹参为君，配伍檀香、砂仁，行气活血、化瘀止痛，使气血畅行而胸痛得解。研究^[13]表明，丹参可通过抑制心肌细胞凋亡和氧化应激损伤缓解胸痛。中成药复方丹参滴丸以丹参为核心药物，靶向性强、起效迅速，是临床缓解胸痛的常用药。

除上述代表性中药外，蒲黄、苏木、香附和郁金等活血化瘀、通络止痛，亦可作为平性靶药用于胸痛的治疗。

1.3 水肿

心系疾病所致水肿多见于心力衰竭、心功能不全等疾病，归属中医“心水”“水肿”“水气病”范畴。心主血脉无力，血行不畅则津停为水，水饮凌心射肺、流注四肢，故以下肢水肿、午后加重、劳累易发为典型表现。治疗以益气、活血、利水为基本原则，用药宜平和中正，忌峻猛攻逐、慎用大寒大热之品，以防耗伤正气、扰动心阳。部分平性靶药既可祛除水湿而不伤正，又能兼顾心脉瘀阻之本，在心系疾病所致水肿的治疗中应用广泛、优势突出。

1.3.1 茺蔚子

茺蔚子味苦、辛，性微寒，归心包、肝经。茺蔚子兼具利水消肿、活血通脉之功，药性微寒而偏性不显，尤适用于心系疾病瘀水互结所致水肿。仝小林常将茺蔚子与茯苓、车前子、葶苈子等配伍，用于治疗水肿合并舒张压升高、脉压差偏小的患者。临床可根据水肿程度灵活调整剂量，下肢轻度水肿可用30 g，中度水肿最大剂量可达45 g^[14]。现代药理研究^[15]证实，其主要活性成分水苏碱可调节电解质平衡、显著增加尿量，促进水湿排泄，助力水肿消退

2 常见指标靶及平性靶药

血流动力学指标异常及血压升高等指标靶是心血管疾病核心病理的直接体现，可用于疾病诊断、危险分层、疗效评价与预后判断。现代药理研究证实，部分中药能精准调控血压、改善心肌供血、稳定心率、优化循环状态，具备明确的标靶作用特征。平性靶药药性平和、不囿于寒热辨证，可直接针对异常指标实施靶向干预，为心血管疾病的指标调控提供了更稳健、更贴合慢病管理的临床干预路径。

2.1 血流动力学指标异常

冠状动脉血流储备（CFR）、冠状动脉血流速度储备（CFVR）、微血管阻力指数（IMR）及血流储备分数（FFR）等血流动力学指标异常，可直接反映冠状动脉狭窄或冠脉微血管功能障碍，在冠心病、高血压性心脏病等心血管疾病中尤为常见。临床可选用银杏叶、全蝎等药性平和的活血类中药进行干预，此类药物活血通脉力强而寒热偏性不著，既能精准改善血流动力学异常，又适合心血管慢病长期调理使用。

2.1.1 银杏叶

银杏叶味甘、苦、涩，性平，归心、肺经。银杏叶能改善机体血液循环，调节收缩期峰速度、舒张末期速度等多项血流动力学指标^[16]。现代药理研究^[17]证实，银杏叶提取物能减轻冠脉粥样硬化程度、增加血管弹性、提升冠脉血流速度。银杏叶活性成分银杏酮酯可改善左心室收缩峰压平均值、左心室等容收缩期压力平均值和平均冠脉流量等指标^[18]。银杏叶相关制剂如银杏叶胶囊、银杏酮酯片、杏灵分散片等均已纳入国家医保目录^[19]，临床应用广泛，是平性靶药在冠心病防治中标靶明确、转化成熟的代表。

2.1.2 全蝎

全蝎味辛，性平，有毒，归肝经，属平性靶药中通络力峻之品。全蝎善入络破血、通络止痛，可有效改善血液循环。针对CFR和IMR等微循环指标异常具有明确靶向干预作用。仝小林常以全蝎作为冠心病微循环障碍的常用平性靶药。临床研究^[20]表明，以全蝎为核心组成的中药复方可显著降低血液黏度、纤维蛋白原、红细胞压积，优化血液流变学状态。药理研究^[21]表明，全蝎含有的蝎毒多肽能有效抑制血小板聚集、延长血栓闭塞时间，改善血液循环障碍。通心络胶囊、华佗再造丸、麝香抗栓丸等含全蝎中成药改善微循环障碍效果确切，已成为临床治疗心脑血管疾病的常用药物。

2.2 血压升高

高血压以体循环动脉压持续升高为主要特征，其病理机制涉及水钠潴留、外周阻力增加、心输出量改变与血管重构等环节。临床常用钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等控制血压。天麻、牛膝等平性靶药配伍灵活、降压平稳、标本兼顾，可针对血管弹性、脉压差、外周阻力等发挥靶向调节作用，在高血压干预中优势突出。

2.2.1 天麻

天麻味甘，性平，归肝经，功擅平肝潜阳、息风通络。仝小林常用天麻治疗以脉压差增大为核心表现的高血压，此类患者常伴随脉搏波传导速度、反射波增强指数等指标异常。天麻既能平肝潜阳以制升压之源，又能息风通络以柔硬化之脉道，显著改善高血压所致主动脉弹性下降。天麻临床常用剂量为9～45 g，血压波动明显、伴头晕头痛剧烈者，可酌情重剂投用以增强疗效^[22]。现代研究^[23]证实，其天麻主要成分天麻素可有效拮抗血管紧张素II的缩血管作用，改善大动脉弹性、降低外周阻力，从而实现平稳降压。

2.2.2 怀牛膝

怀牛膝味苦、甘、酸，性平，归肝、肾经。仝小林以怀牛膝作为靶药治疗高血压伴脉压差增大、收缩压升高者。怀牛膝药性平和，剂量范围广且降压作用确切，临床可根据血压水平灵活调整用量，收缩压160 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）左右用30～60 g，180 mmHg左右可用60～90 g，200 mmHg以上怀牛膝最大剂量可用至120 g^[24]。研究^[25-26]表明，怀牛膝水煎液通过扩张血管、减轻氧化应激所致血管内皮损伤、改善血管重构等途径发挥降压作用。

除上述代表性中药外，茯苓甘淡性平，既可健脾以绝生湿之源，又能渗湿利水、减少血容量，辅助平稳降压，亦可作为平性靶药用于高血压的治疗。

3 小结

心系疾病以血脉运行失畅为核心病机，临证需避免使用寒热偏盛之品，以防加重血行阻滞。平性靶药药性平和，无寒热偏颇，配伍灵活，不受传统寒热辨证框架限制，契合心系疾病平和调治的原则。平性靶药不仅可改善心悸、胸痛、水肿等症状，还能有效调节血流动力学紊乱、血压增高等异常指标，是“态靶辨治”理论在心系疾病中的重要实践，值得临床推广应用与深入机制研究。

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基金资助

国家自然科学基金青年项目(82405357)