基于“浊邪害清”理论探析良性前列腺增生的辨治

Exploration of the syndrome differentiation and treatment of benign prostatic hyperplasia based on the theory of "turbid pathogens invading clear orifice"

摘要

良性前列腺增生作为当今泌尿男科的常见病与多发病之一，具有起病缓慢、病程长、病情迁延难愈的特点，古今医家依据发病症状将其归入中医学“癃闭”“精癃”“小便不通”等范畴。本团队基于“浊邪害清”理论认为“清阳不升，浊邪壅滞”作为始动病理因素贯穿本病发生发展的始终，提出“浊邪害清，精室失用”为本病核心病机，其基本病机为：肾虚浊泛，阴阳失化；肺脾失运，浊气壅滞；湿热蕴结，浊闭精窍；痰瘀浊结，络阻溺道。立足“浊邪害清”病机指导临证辨治，提出相应治则：滋阴温阳，分消浊邪；调肺运脾，升清降浊；清利湿热，泄浊通窍；涤痰化瘀，逐浊通络。最终通过恢复精室的正常生理作用从而改善诸症，以期为中医药辨治本病提供新视角与借鉴。

Abstract

Benign prostatic hyperplasia is one of the common and frequently occurring diseases in urology, which has the characteristics of slow onset, prolonged course, persistence and difficulty in recovery. Ancient and modern physicians have classified it under the categories of "dribbling and retention of urine", "prostatic hypertrophy" and "urinary stoppage" according to varying symptoms in traditional Chinese medicine. Based on the theory of "turbid pathogens invading the clear orifice", it is believed that "failure of clear yang to ascend, stagnation of turbid pathogens" as the initiating pathological factor runs through its occurrence and development, and "turbid pathogens invading clear orifice, dysfunction of essence chamber" is viewed as its core pathogenesis. Besides, its basic pathogeneses involve: kidney deficiency and turbidity exuberance, imbalance of yin-yang; dysfunction of the lung and spleen, stagnation of turbid qi; accumulation of damp-heat, turbidity blocking the seminal orifice; and phlegm-stasis-turbidity entanglement, blockage of the urinary tract. Guided by the pathogenesis of "turbid pathogens invading the clear orifice", targeted treatment principles are proposed: nourishing yin and warming yang to disperse turbid pathogens; regulating the lung and spleen function to ascend clear qi and descend turbid qi; clearing damp-heat to eliminate turbidity and unblock the orifice; dispelling phlegm and resolving stasis to eliminate turbidity and dredge collaterals. Ultimately, the accompanying symptoms are supposed to be improved by restoring the normal physiological function of the seminal chamber. This study is aimed at providing a new perspective and reference for the syndrome differentiation and treatment of this disease in traditional Chinese medicine.

关键词

浊邪害清 / 良性前列腺增生 / 浊邪 / 清窍

Key words

turbidity invading clear orifice / benign prostatic hyperplasia / turbid pathogenic factors / clear orifice

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）是中老年男性常见的慢性疾病之一，临床表现以尿频、尿急、尿不尽、排尿困难、夜尿增多等下尿路症状为主，明显影响患者的生活质量，造成一定的精神心理负担^[1]。BPH好发于40岁以上男性，并随着年龄的增长发病率不断上升，60～70岁约为50%，80岁可达80%以上^[2]。当前随着世界人口老龄化进程的日益加速，BPH已成为世界性的男性健康问题^[3]。当前西医治疗以α受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂等药物治疗及手术治疗为主^[4]。药物治疗所产生的头晕、头痛、射精异常等不良反应，以及部分患者不宜或不愿手术治疗，在一定程度上限制了西医治疗在BPH中的应用^[5]。中医药治疗BPH具有“多靶点，多途径，多成分”等协同治疗优势，在改善患者临床症状、提高生活质量方面具有明显效果^[6-7]。BPH属于中医学“癃闭”“精癃”“小便不通”等范畴，具有起病缓慢、病程长、病情迁延难愈的特点。深圳市中医院男科团队致力于男科疾病的临床与基础应用研究，基于“浊邪害清”理论，提出“浊邪害清，精室失用”为BPH的核心病机，立足于“浊邪害清”理论以“化浊、逐浊、泄浊、降浊”贯穿本病治疗始终，以期为中医药治疗BPH提供新视角与借鉴。

1 “浊邪害清”理论内涵及与BPH的关联

1.1 “浊邪害清”理论内涵

“浊邪害清”理论起源于《黄帝内经》，《素问·阴阳应象大论篇》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍”，指出人体中清浊相伴、清上浊下、各安其位的生理状态。张仲景承其意而传之，在《伤寒论》中指出：“清邪中于上焦，浊邪中于下焦”，认为中焦脾胃具有运化水谷精微、生发清阳之气的功能，而浊邪具有重浊黏滞、易趋向下从溺窍而出的特性。清代叶天士首次提出“浊邪害清”理论，《温热论》曰：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”叶天士认为湿邪与热邪胶结不解、化为浊邪，上可蒙蔽人体头面五官等清窍，揭示了浊邪具有伤及人体清阳之气的致病特性。后世医家扩充了“浊邪”的理论内涵，《丹溪心法·赤白浊》云：“浊主湿热，有痰，有虚”，朱丹溪认为除湿热之邪外，痰浊、体虚均可化生浊邪。唐宗海在《血证论》言：“血在上则浊蔽而不明矣”，指出血瘀或血溢于上焦时，浊邪阻滞清窍，导致感官、神志功能障碍的病机。现代医家何伟^[8]认为凡是具有胶着、黏滞、缠绵、混浊性质，并对人体正常生理功能具有损害作用的致病因素或病理产物均可归为“浊邪”范畴，并将浊邪细分为痰浊、血浊、瘀浊、精浊等。此外，“清”在中医学除了指代“清窍”之外，亦可指代气血精微中具有向上、生发、清透性质的“清阳”及阴平阳秘、气血调和、脉道通利、机体清明之“清态”^[9]。

1.2 “清阳不升，浊邪壅滞”作为BPH的始动病理因素贯穿始终

现代医家^[10-11]认为前列腺归属于男子“精室”范畴，主司男性“腺，性，精，育”，具有“以通为用”之生理特性。前列腺作为男性最大的附属性腺，承担着分泌前列腺液的职能。前列腺液作为精液的重要组成部分，具有营养精子、润滑尿道之功用^[12]。中医学认为精液、前列腺液等精微物质同属于人体“清”的范畴^[13]。而精室位居下焦，是痰湿、水饮、瘀血等阴浊之邪喜聚之地，最易受浊邪侵袭^[14]。BPH总体以“浊邪害清，精室失用”为核心病机，总属本虚标实，涉及肺、脾、肾多脏功能失调。肾与精室相通，肾阴亏虚则虚火灼津，浊凝水道；肾阳不足则命门火衰，浊阴不化，气化失司而溺窍不利；肺脾失运，肺闭则上焦浊壅下犯精室，脾虚则清阳不升、浊阴下注，精窍受蒙；湿热浊邪下注，胶结溺道，壅塞精室；痰瘀浊邪互阻络脉，络损溺涩，终致精室气化功能失司，发为尿频、尿细、排尿困难诸症。

2 “浊邪害清，精室失用”为BPH核心病机

2.1 肾虚浊泛，阴阳失化

肾为先天之本，主水而司二阴，藏精而化气，《素问·上古天真论篇》言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。故五脏盛，乃能泄”，故肾精充盛则水道通调，精室得养^[15-16]。然肾中阴阳失调，或阴虚火旺，或阳虚寒凝，皆可致浊邪泛溢，壅塞精室，发为BPH小便不利。肾阴乃濡润精室之基，《素问·阴阳应象大论篇》曰：“年四十，而阴气自半”，男性年高体虚，肾阴渐亏，虚火内灼，津液煎炼，水道失润，浊邪因之凝结。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》更明言“阴虚小便难”，盖阴液不足则溺窍枯涩，虚火挟浊上犯，精室受灼，腺液稠浊而排泄不畅，症见尿频涩痛、夜尿频数。肾阳为气化之动力，《景岳全书》谓“命门为元气之根，为水火之宅……五脏之阳气非此不能发”，若命门火衰，则气化无权，浊阴不化，水液停聚膀胱。肾阳虚则精室失温，寒浊凝滞，膀胱气化如冰凝水涸，症见排尿无力、尿后余沥、畏寒肢冷。《辨证奇闻》云：“命门火衰而膀胱之水闭矣。”肾阳衰微，浊阴壅滞，溺窍闭塞，终成“无阳则浊阴不化”之癃闭危候。

2.2 肺脾失运，浊气壅滞

肺为华盖，主宣发肃降，通调水道；脾为仓廪，主运化水谷，升清降浊，二者共司水液输布与气机升降。《素问·灵兰秘典论篇》云：“肺者，相傅之官，治节出焉……膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，可见肺气宣肃有度，则水道通利，膀胱气化如常^[17]。然若肺失宣肃，上焦壅闭，则浊气不得外散，反逆犯下焦，下焦水道受阻，精室溺窍郁闭，症见胸闷咳喘、小便点滴难出。脾为后天之本，主升清以养五脏，《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，故脾健则清阳升而浊阴降。若脾虚失运，清阳不升，浊阴反陷，如李东垣《脾胃论》所云“五脏皆得胃气，乃能通利……五脏不和，则九窍不通”，脾虚则中焦枢机不利，水谷精微不化反成湿浊，下注精室，壅遏州都。《类经·藏象类》言“中焦不治则水留中脘”，脾弱则湿浊留滞中州，下渗膀胱，致气化无权，溺窍闭塞。临床见少腹坠胀、尿意频频而排出无力，甚则尿闭。

2.3 湿热蕴结，浊闭精窍

《素问·太阴阳明论篇》曰：“伤于湿者，下先受之。”湿热浊邪，乃水液代谢失常、郁而化热所生，其性黏滞趋下，易蕴结下焦，闭阻精窍。《诸病源候论·小便诸候》直言：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也”，阐明湿热蕴结肾与膀胱，气化失司，溺窍闭塞之理。盖肾主水而司二阴，膀胱为州都之官，二者共主水道通利。《临证指南医案》曰：“湿从内生，必其人膏粱酒醴过度”，若饮食不节，嗜食肥甘厚味，日久伤脾，聚湿化热；或外感湿热之邪，内蕴中焦，下注精室^[18]。湿热浊邪胶着精室，灼伤精室脉络，致腺体肿胀，溺道壅塞。故湿热蕴结之机，首责“热蒸湿聚”。湿与热交蒸，浊邪缠结，上蒙清窍则头身困重，下闭溺窍则小便艰涩。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》言“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”，热灼血络则尿赤灼痛，湿阻气机则尿频尿急。其病机进展主要在两方面：一则湿热壅遏精室，压迫溺道，气化失司，发为小便不畅，可见尿等待，尿不畅，尿出艰涩；二则湿热煎炼津液，腺液稠浊，排泄不畅，日久败精瘀浊内停，形成“浊闭精窍”之顽症，症见尿道灼热、滴白、尿后余沥。

2.4 痰瘀浊结，络阻溺道

痰浊瘀血，乃水液代谢失常、气血运行滞涩所生秽浊之邪，其性胶着黏腻，易互结为患，阻滞络脉，闭阻溺道。《景岳全书》直言：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也”，阐明痰瘀浊邪壅塞溺窍之害。盖痰生于脾虚湿聚，瘀成于气滞血涩，二者皆可因湿热久羁、肺脾失运、肾虚不化等病理演变而生。脾为生痰之源，若脾虚失运，水谷不化精微，反聚为湿浊，湿浊凝滞成痰，下注精室；痰浊性善流窜，无所不到，流注络脉，则络气郁而不行、息而成积，可使溺道受压，症见尿等待、尿线细。血行不畅则瘀，《丹溪心法》谓：“痰挟瘀血，碍气而病”，气滞、湿热、寒凝皆可致瘀。若湿热蕴结，灼伤血络，血溢脉外而为离经之血，或肾阳虚衰，寒凝血滞，皆可致瘀血与痰浊胶结，形成“槁血败精”之顽浊^[19]。瘀阻络脉，腺体失养，则腺体增生硬结，溺道狭窄，症见排尿刺痛、尿末滴沥。痰浊与瘀血相因为患，痰浊黏滞则血行愈涩，瘀血壅塞则痰浊难化，二者胶着络脉，终成“痰瘀浊结”之痼疾。

3 立足“浊邪害清”辨治BPH

3.1 滋阴温阳，分消浊邪

本证型以肾中阴阳失衡为本，浊邪泛溢为标，临证当分阴阳而治。症见小便频数，淋漓不畅，遇劳即发，头晕耳鸣，口干便燥，舌红苔少，脉细数者，此因肾阴亏虚，虚火灼津，浊凝水道。治宜滋阴降火、化浊通窍，本团队方选二海地黄汤加减。方药：生地黄和熟地黄各12 g，山茱萸15 g，茯苓10 g，怀山药15 g，荔枝草10 g，车前草10 g，川续断10 g，泽泻10 g，海藻10 g，昆布10 g，牡丹皮10 g。方中六味地黄汤滋肾水、降虚火，生地黄养阴生津，海藻、昆布咸平软坚、散结利水，佐以荔枝草、车前草清热利湿，川续断益肾通络。若湿热下注加碧玉散20 g以清利湿热；阴虚甚者加鳖甲、龟甲育阴潜阳。全方共奏“壮水之主以制阳光，涤浊通窍以复清利”之效。若证见排尿无力，滴沥不爽，尿液澄清，面色㿠白，畏寒肢冷，腰膝酸困，舌淡苔白，脉沉细弱者，此为命门火衰，寒浊凝滞，州都气闭。治当温补肾阳、化气涤浊，本团队方用济生肾气丸加减，方药：炮附子6 g，肉桂3 g，熟地黄12 g，怀山药10 g，山萸肉10 g，炙黄芪15 g，鹿角片5 g，泽泻10 g，茯苓10 g，车前子10 g，怀牛膝10 g。方中附子、肉桂温命门之火以化寒浊；熟地黄、山药、山萸肉滋肾填精，取“阴中求阳”之意；茯苓、泽泻、车前子通利水道以泄浊；炙黄芪、鹿角片温补督脉，助气化之力。怀牛膝补益肝肾、利尿通淋。若气虚甚者加人参补元气；寒湿重者加益智仁、乌药温固下焦。此方寓“益火之源以消阴翳”之旨，使阳气得振，浊阴自化^[20]。两证治法虽异，皆以“调和肾中阴阳，分消浊邪”为法，分别奏“阴液得充则虚火降而浊凝散，阳气复振则寒浊化而水道通”之效，使精室复其功用。

3.2 调肺运脾，升清降浊

本证型以肺失宣肃、脾虚不运而致清浊升降逆乱，治当根据肺、脾二脏分而治之，调肺以开上焦壅闭，运脾以复中焦枢机。若症见小便不通，少腹胀满，寒热咳嗽，口渴喜饮，脉沉数，苔薄微黄者，此因肺气壅闭，治节失司。治宜开上涤下、宣肺利水，本团队方选枇杷开肺汤加减，方药：生枇杷叶10 g，杏仁10 g，桔梗3 g，海金沙10 g，晚蚕沙10 g，车前子10 g，泽泻10 g，猪苓10 g，木通5 g。方中枇杷叶、杏仁、桔梗宣降肺气，提壶揭盖以通水道；海金沙、晚蚕砂清热利湿，车前子、泽泻、猪苓、木通通利下焦，共奏“开肺气以启水闸，涤浊邪而通溺窍”之功^[21]。若热邪壅肺加黄芩、桑白皮清肺泻火；咳喘甚者加紫菀、款冬花宣肺止咳。若症见时欲小便而解不得，尿少不爽，腹重肛坠，神疲气短，舌淡脉缓弱。此因脾虚气陷，清阳不升，浊阴下注，中焦失运则精室溺窍壅塞。治当益气健脾、升清降浊，方用团队验方参芪通癃汤加减，方药：党参15 g，炙黄芪15 g，茯苓10 g，莲子10 g，白果10 g，车前子10 g，王不留行12 g，吴茱萸3 g，肉桂3 g，炙甘草5 g。方中党参、黄芪补中益气以升清阳；茯苓、车前子利水泄浊；吴茱萸、肉桂温脾肾之阳以助气化；王不留行通络散结，莲子、白果固摄下焦，炙甘草调和诸药。全方体现“一补、二利、三温”之法，补而不滞，通而不伤。若中气下陷甚者加升麻、柴胡升提清气；湿浊壅盛加苍术、薏苡仁健脾化湿。

3.3 清利湿热，泄浊通窍

本证型因湿热浊邪蕴结下焦，壅遏精室所发，证见小便灼热黄赤，滴沥不爽，欲解不利，少腹胀满隐痛拒按，甚则涓滴难行，伴口干不欲饮，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数等。其病机为湿热下注，煎炼津液成浊，壅塞精室络脉，气化失司，清阳不升而浊阴不降，形成“浊闭精窍”之证。治当清热利湿、泄浊通窍，兼以活血散结，急祛其邪以复通利。选方科室验方柏蓄通癃方，组方：黄柏10 g，萹蓄15 g，滑石15 g，车前子15 g，川牛膝10 g，泽兰10 g，生大黄6 g，路路通10 g，皂角刺6 g，甘草梢5 g。方中以黄柏、萹蓄为君，清热燥湿，直折下焦邪火；滑石、车前子为臣，利水通淋，导湿热从溺窍而出；佐以川牛膝、泽兰活血利水，引药下行，生大黄通腑泄热以釜底抽薪，路路通、皂角刺通络散结以开泄溺道；甘草梢为使，调和诸药，缓急止痛。全方泻火不伤阴，利湿不助燥，通窍不损正，共奏“清、利、通、散”之效。若热毒炽盛，尿脓茎痛，加蒲公英20 g、金银花15 g清热解毒；大便秘结甚者，生大黄增至10 g，加枳实10 g通腑泄浊；瘀血明显，少腹刺痛、舌紫暗，加桃仁10 g、赤芍12 g化瘀通络；阴伤津亏，舌干少津，去大黄，加生地黄15 g、天花粉10 g养阴生津。然苦寒之品易伤脾胃，可酌加砂仁6 g或白术10 g顾护中焦。盖湿热浊瘀为标实之邪，急当祛之，然需中病即止，以防伐正。

3.4 涤痰化瘀，逐浊通络

本证因痰浊瘀血互结，胶着络脉，闭阻溺道而发，证见小便滴沥不畅，或尿如细线，甚则阻塞不通，少腹胀满隐痛，舌质紫暗有瘀点或瘀斑，脉涩或细数。其病机核心为痰浊内生、瘀血内停，络损窍闭，清阳之气不升，浊阴之邪不降^[22]。治当涤痰化瘀、逐浊通络，以“破瘀散结、通窍利水”为法，方选代抵当丸加减：制大黄10 g，当归10 g，桃仁10 g，王不留行6 g，怀牛膝10 g，车前子10 g，虎杖15 g，滑石15 g，通草5 g，延胡索10 g；另用琥珀、血竭、沉香各1.5 g研末冲服。方中制大黄、桃仁为君，通腑逐瘀，荡涤浊邪；当归、王不留行为臣，活血通络、软坚散结，破痰瘀之胶结；怀牛膝引药下行，车前子、滑石、通草利水通淋，共为佐药，导浊邪从溺窍而出；延胡索、虎杖活血止痛，琥珀、血竭化瘀通窍，沉香降气开闭，共为使药。全方攻逐痰瘀而不忘通利，破血散结而兼顾气机。临证若见痰浊壅盛者，加浙贝母10 g、白芥子6 g以涤痰散结；瘀血证者加土鳖虫6 g、水蛭3 g增强破血逐瘀之力；兼气虚者加黄芪20 g、白术10 g益气扶正以防攻伐伤正；溺道灼痛者加瞿麦10 g、灯芯草3 g清热通淋。然痰瘀胶结之证多病程迁延，加之患者多年高体弱，需攻邪与扶正兼顾，可佐以黄芪、山药健脾固本，或配桂枝3 g温通经脉以助药力。

4 小结

本文通过梳理“浊邪害清”理论源流，在充分阐释其理论内涵的基础上，结合本团队临证经验总结认为“清阳不升，浊邪壅滞”作为本病的始动病理因素贯穿本病发生发展的始终。同时提出“浊邪害清，精室失用”为本病核心病机，并根据病因及脏腑关系阐明本病中4种不同病理类型的浊邪，提倡在临证治疗过程中因势利导，根据不同浊邪的病理性质分别以“化浊、逐浊、泄浊、降浊”为纲，通过祛除浊邪使精室恢复“性，腺，精，育”之生理作用从而辨治本病，以期为中医药治疗BPH提供新视角与借鉴。

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基金资助

国家中医药管理局全国名中医传承工作室建设项目(国中医药人教函〔2022〕75号)

深圳市中医重点专科建设项目(深卫健中医〔2019〕22号)