《医贯》从脾肾论治咳嗽学术思想

Academic thought of treating cough from the perspective of spleen and kidney documented in Yi Guan

摘要

赵献可在《医贯》中系统性地提出并阐述了“肾水命火”这一核心理论学说。在该理论框架下，赵献可创造性地将咳嗽的病机与脾肾两脏功能联系起来，主张从脾肾的角度来治疗咳嗽病症。这一学术观点的提出，不仅突破了当时医界单纯从肺论治咳嗽的传统思维局限，而且极大地丰富和发展了中医临床辨证论治的理论体系。本文分别从滋阴降火、补脾益肺、温阳制水进行分类整理赵献可从脾肾论治咳嗽的学术思想，从而发掘其学术思想的理论基础及创新性。《医贯》中对脾肾论治咳嗽的论述颇丰，补充了咳嗽的治法治则，间接完善了中医内科学理论，值得推广借鉴。

Abstract

In his work Yi Guan (Key Link of Medicine), Zhao Xianke champions the core theory of "kidney edema and vital gate fire", under which he develops a novel approach to cough by creatively integrating its pathogenesis with the functions of the spleen and kidney, arguing for adressing cough symptoms from the perspective of the two organs. His point of view not only breaks through the traditional thinking limitation of treating cough simply from the lung at that time, but also greatly enriches and develops the framework of administering treatment based on syndrome differentiation of traditional Chinese medicine. This paper categorizes Zhao Xianke's academic ideas on treating cough from the perspective of the spleen and kidney into three principles, e.g., nourishing kidney yin to reduce ministerial fire, tonifying spleen qi to enhance lung qi, and warming spleen yang to treat kidney edema. By analyzing these concepts, this paper explores the theoretical foundations and innovation of his academic ideas. It is held that the extensive discussions on the treatment of cough from the perspective of the spleen and kidney in Yi Guan not only supplement the existing treatment methods and principles, but also indirectly improve the theories of TCM internal medicine, worthy of promotion and reference.

关键词

《医贯》 / 咳嗽 / 相火 / 命门 / 赵献可

Key words

Yi Guan (Key Link of Medicine) / cough / ministerial fire / vital gate / Zhao Xianke

《医贯》是明代温补学派赵献可代表作，是赵献可发扬命门学说的临证诊治集大成之作。赵献可深谙八味丸之妙谛，又得李东垣脾胃学说之精髓，遂以此为基础，完善命门学说及五行辨证体系^[1]。赵献可的临床方药运用多秉承张仲景、李东垣经方的思路，创造性地构建并完善了以“命门”为核心的“肾水命火”理论体系（或称命门水火学说），于前人理论基础之外另辟蹊径，不仅补前贤未备之阙，而且更为后世从脾肾论咳拓展新思路。赵献可对咳嗽的辨证论治体系彰显出鲜明的学术独创性，其病机阐释层层深入，治法设计尤重动态调燮。他提出纲领性论断：“咳嗽者，必责之肺。而治之之法，不在于肺，而在于脾；不专在脾，而反归重于肾。盖脾者，肺之母；肾者，金之子。故虚则补其母，虚则补其子也”^[2]。因此在治疗咳嗽时立足于肺、脾、肾三脏的基础上，尤为重视对肾中少阳相火的温补，体现了赵献可“肾水命火”的学术思想^[3]。

1 “肾水命火”理论：脾肾同治咳嗽的理论基石

赵献可《医贯》的核心创见在于其系统构建的“肾水命火”学说（或称“命门学说”）。此学说认为，命门并非指具体的解剖器官，而是人体先天元气所居之处，是生命活动的原动力所在^[1]。他形象地描述：“命门在人身之中，对脐附脊骨，自上数下，则为十四椎；自下数上，则为七椎。《黄帝内经》曰：“七节之旁，中有小心”，此处两肾所寄，左边一肾属阴水，右边一肾属阳水，各开一寸五分，中间是命门所居之宫^[4]。这明确了命门位于两肾之间，是独立于五脏之外的生命本源，且内蕴先天无形之“真水”（肾水）与“相火”（命火）。两者并非截然对立，而是如太极阴阳般相互依存、相互制约、互为其根，构成“水中之火”与“火中之水”的微妙平衡状态^[4]。真水（肾水）指先天之精所化生的无形阴液，是人体阴精的根本，具有滋养、濡润、潜藏之功。相火（命火）指寄居于肝肾之间的先天无形之火，是人体阳气的根源和生命活动的原动力，具有温煦、推动、生化的功能。赵献可强调“人身水火，原自均平”，真水与相火必须保持动态平衡，“日夜周流于五脏六腑之间，滞则病，息则死矣”^[2]。相火需赖真水的涵养制约而不致亢逆（“龙雷之火”），真水亦需相火的温煦蒸化而不致凝滞寒凝。此即“水养火”“火温水”的互生互用关系^[5]。这一“肾水命火”理论，为从脾肾两脏论治咳嗽提供了根本性的理论依据。

肾为肺之根，金水相生。传统五行认为肺（金）生肾（水）。赵献可则突破性地提出“水生金”的逆向生克观^[6]。他认为肺主呼气，肾主纳气，共同完成呼吸功能。更重要的是，“肺金之气夜卧则归藏于肾水之中”。肾中真水充足，则能涵养相火、濡养肺金，肺气方能清肃下行。若肾水亏虚，一则不能制衡相火，导致虚火上炎刑金；二则肺金失于濡养而燥热内生，皆可引发咳嗽。故云“咳、嗽、咯、唾皆出肾”“其根在肾”^[2]。因此，滋肾水、降相火是保肺金、止咳嗽的根本。

脾为后天之本，土生万物。脾胃居中焦，为气血生化之源，后天之本。脾土健运，方能化生水谷精微，上输于肺以养肺气（培土生金），下滋于肾以充养肾精。赵献可指出“脾胃一虚，肺气先绝”^[2]，卫外不固则易感外邪。同时，脾主运化水湿，肾主水液代谢。若脾阳不振或命门火衰，不能温运水湿、蒸化水液，则水湿内停聚而成痰，上贮于肺，阻塞气道而致咳嗽痰多，即“脾虚不能摄痰”“土虚不能制水，水泛为痰”^[2]。

命火生脾土，先后天互济。赵献可深刻指出脾胃运化腐熟水谷的功能，其动力根源在于肾中命门相火的温煦，犹如“水谷在釜中，非釜底有火则不熟”。故“太阴脾土随少阳相火而生”“欲补太阴脾土，先补肾中少阳相火”^[2]。命门火旺，则脾阳得温，运化有力，水湿得化，痰饮不生，肺金得养。反之，命门火衰（或因禀赋，或因过用苦寒），则脾土失温，运化失职，痰湿内生，上犯于肺而咳。此即“肾虚不能制水……洪水泛滥而为痰，是无火者也”^[2]的内在机制。

因此，在“肾水命火”的理论框架下，咳嗽的发生虽责之于肺，但其深层病机多与脾肾两脏功能失调密切相关，核心在于肾之真水与相火的失衡，以及由此导致的脾土失健或失温。治疗的关键不在于肺，而在于调理脾肾，恢复“水火既济”“土旺金生”的生理状态。

2 赵献可从脾肾论治咳嗽的三大治则

基于上述“肾水命火”理论及对咳嗽病机与脾肾功能联系的深刻认识，赵献可在《医贯》中系统阐述了从脾肾论治咳嗽的三大治则。

2.1 滋肾阴，降相火

固本清源，金水相生。此治则针对肾阴亏虚、相火妄动刑金所致的咳嗽。肾水不足（真阴虚），则不能涵养、制约相火，导致虚火上炎，灼伤肺金（“火偏多者，缘真水不足也”^[2]）。肺受火刑，清肃失职，气逆而咳，常伴干咳少痰、咽干口燥、五心烦热、舌红少苔等阴虚火旺之象。赵献可强调“清金降火之理，似是而实非”，其本在于肾水亏。

壮水之主，以制阳光。治疗关键在于“滋其阴，即所以降火也”^[2]。通过大补真阴（肾水），使阴液充足，则亢逆之相火自然得以潜降（“补水配火，不必去火”^[2]）。此即“壮水之主，以制阳光”的真谛，也是其“水生金”理论的具体应用——通过滋补肾水来润养肺金，形成“金水相生”的良性循环。

慎用苦寒，直折有度。赵献可极力反对滥用苦寒清热之品（如黄芩、黄连、黄柏、知母等）。他认为苦寒属“阴”“杀”之气，虽能清“人火”（如外感实热、饮食积热）或“天上火”（暑热），但易克伐人体元阳^[7]。对于“水中之火”（相火），苦寒直折不仅无效，反会冰伏生机，更伤真阴真阳，甚至引动龙雷之火上奔。故除非确属短暂、局部的实热证（“过食炙煿、辛热而成疾者”），且“中病即止”，否则应忌用。

代表方药：六味地黄丸类方剂滋补肾阴（补“无形之水”）。待肾阴得充，虚火自降，肺金得润后，可酌情辅以甘温补肺益气之品（如人参、黄芪），但需注意不可过早使用温补，以免助火伤阴（“遽投参芪以补阳，反使阳火愈旺，而金益受伤”^[2]）。后世如百合固金汤的组方思路（滋肾阴润肺燥）即与此法异曲同工。现代韩明向善用胡桃肉、熟地黄等益阴降火治咳，亦是此法的发展^[8]。

2.2 补脾气，益肺气

培土生金，固表御邪。此治则针对脾胃气虚、土不生金、卫外不固所致的咳嗽。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱，一则不能化生充足的精微上输养肺，导致肺气亦虚（“脾胃一虚，肺气先绝”^[2]）；二则卫气（属阳气，源于中焦）生成不足，腠理疏松，易感外邪（“惟其虚也，故腠理不密，风邪易以入之”^[2]）。外邪侵袭肺卫，或内伤导致肺气宣降失常，均可引发咳嗽。此类咳嗽常表现为咳声低弱、痰白清稀、气短乏力、自汗恶风、易感冒等^[9-10]。

虚则补其母，培土以生金。治疗核心在于“补其中，益其气，而邪自退”^[2]。通过健运脾胃、补益中气，使气血生化有源，肺气得充（培土生金），卫外得固。脾胃健旺，不仅能抵御外邪入侵，而且也能促进痰湿的运化。

慎用发散，标本兼顾。对于兼有外感者，赵献可反对“专以解表”，认为过度发散会耗伤本已不足的肺脾气，使腠理更疏，咳嗽迁延难愈（“专以解表，则肺气益虚，腠理益疏”^[2]）。正确的做法是以补脾益气为主（如人参、黄芪），少佐轻宣解表之品，扶正以祛邪。

赵献可推崇人参、黄芪等甘温益气之品作为君药，重在补益脾胃之气以充实肺气、固密腠理^[11]（“黄芪以益皮毛而闭腠理……人参以补之”^[2]）。方如独参汤用于虚人外感重症咳嗽的救治^[2]。此法在现代临床中，尤其对于小儿因饮食不节损伤脾胃导致的反复咳嗽，以调理脾胃为核心的方案常获显效^[12]。陶凯运用人参结合培土生金法治疗慢性顽固性咳嗽的成功经验，也印证了此法的价值^[13]。

2.3 温脾阳，扶相火，制寒水

燠土暖金，温化痰饮。此治则针对脾肾阳虚（尤以命门火衰为核心）、水湿不化、痰饮内停犯肺所致的咳嗽。其病机关键有二：一是命门相火不足（“无火”），不能温煦脾土，导致脾阳不振，运化水湿无力；二是肾阳亏虚，不能蒸腾气化水液，亦不能制约寒水。两者共同导致水湿内停，聚而成痰成饮。痰饮上犯于肺，阻塞气道，则发为咳嗽、痰多（多呈清稀泡沫状），常伴畏寒肢冷、面色㿠白、舌淡胖苔白滑等虚寒之象^[9]。此即“阳虚不能制水，则水湿泛滥”“土虚不能制水，水泛为痰”^[2]。

益火之源，以消阴翳；补火生土，引水归元。治疗的核心在于温补肾阳，补益命门相火（“益火之源”）。赵献可深刻指出“欲补太阴脾土，先补肾中少阳相火”^[2]。命门火旺，则能温暖脾土（“相火生脾土以培万物之母”^[2]），恢复其运化水湿、杜绝痰源的功能；同时，肾阳充足则能蒸化水液、制约寒水，使水饮得化，不复上泛为痰。此即“补土母而引水归元”^[2]。

补脾不如补肾。针对因误用苦寒或禀赋阳虚导致的脾虚痰嗽，赵献可旗帜鲜明地提出“补肾不如补脾”的传统观点不足取，而应“补脾不如补肾”^[2]。他认为单纯补脾（如人参、白术）只是治标，唯有温补肾阳、点燃命门之火（釜底之火），才是恢复脾土运化功能的根本（“医不达此，而日从事于人参、白术，岂是探本之术？”^[2]）。

推荐方药：八味肾气丸（金匮肾气丸）。此方在六味地黄丸滋补肾阴的基础上，加入附子、桂枝（或肉桂）温补肾阳，意在“于水中补火”，恢复命门水火既济的状态，从而达到温补命门相火以生脾土、温阳化气以消阴翳（痰饮水湿）的目的^[14]。对于脾胃虚寒痰多明显者，可先用六君子汤加炮姜等温运中焦、健脾化痰^[9]，但最终仍需溯本归元，温补肾阳以固其本。此法开创性地揭示了命门火衰是痰饮生成的根本原因之一，将温补命门法创造性地应用于脾虚痰嗽的治疗，体现了“肾命同治”的学术精髓^[1]。

3 小结

赵献可在《医贯》中构建的“肾水命火”理论，为深刻理解咳嗽的复杂病机及确立从脾肾论治的原则提供了坚实的理论基础。他突破性地提出“水生金”“补脾不如补肾”等观点，系统性地将咳嗽的根本病机归结于肾之真水与相火的失衡（阴虚火旺或阳虚水泛），以及由此引发的脾土失健（气虚不运或阳虚不化）。基于此，他创立了滋肾阴降相火（壮水制火，金水相生）、补脾气益肺气（培土生金，固表御邪）、温脾阳扶相火制寒水（益火燠土，温化痰饮）三大治法。这些治法环环相扣，均紧扣“肾水命火”这一核心，深刻体现了赵献可“治病求本”、重视先后天之本（脾肾）互济的学术思想。其反对滥用苦寒、强调温养命门、注重水火阴阳动态平衡的观点，以及创立的方药运用原则（如善用六味、八味丸），不仅为当时咳嗽的治疗开辟了新径，至今对临床辨治虚损性、慢性顽固性咳嗽，尤其是从脾肾论治者，仍具有重要的指导意义和启发价值。现代研究亦证实，八味丸类药物可通过调节肠道菌群、增强抗氧化能力等途径，多靶点干预气道炎症，为传统理论提供了科学佐证^[15]。总体而言，《医贯》从脾肾论治咳嗽的学术思想，不仅传承了中医整体观与恒动观的精髓，更为现代呼吸系统疾病的防治提供了兼具继承性与创新性的理论基础，且仍具有不可替代的指导意义和宝贵的临床价值。

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基金资助

吉林省自然科学基金项目［面上项目（医学科学领域）］(YDZJ202301ZYTS201)