基于《脾胃论》“胆气春升”理论初步构建脂肪肝辨治体系

Construction of a syndrome differentiation and treatment system of fatty liver based on the "ascending of gallbladder qi in spring" theory from the "Treatise on the Spleen and Stomach"

摘要

“胆气春升”理论源自《黄帝内经》。少阳为一阳，阳气微弱，乃阳气初生，内具生发之气，以清阳上升之性，顺应春气升腾之用，胆气可促进脏腑精气生发。李杲对《黄帝内经》《伤寒论》进行了继承与发展，明确提出“胆气春升”理论，其理论内涵主要可概括为“催生”“生机”及“条畅”三个方面。肝胆同属木，肝为阴，胆为阳，两者在生理功能上协同互助，共主升发，调畅气机。基于东垣对“胆气春升”的理解，从肝胆失调，六腑化物失常，一身气血津液代谢失常，提出因虚、因郁、因逆导致脂肪肝的产生。初步构建以祛风升阳、调畅气机、温胆化痰治疗脂肪肝的“胆气春升”理论体系。

Abstract

The "ascending of gallbladder qi in spring" theory originates from the Huangdi Neijing (Inner Canon of Yellow Emperor). The theory states that the Shaoyang gallbladder meridian represents yang in its first stage, characterized by faint yang qi -- the initial emergence of yang qi, embodying a generative force with the nature of clear yang ascending, aligning with the rising qi in spring. Gallbladder qi promotes the vital essence of the viscera. Li Gao inherited and developed the theories from the Huangdi Neijing and the Shanghan Lun (Treatise on Cold Pathogenic Diseases), explicitly proposing the "ascending of gallbladder qi in spring" theory, whose connotation can be summarized into three aspects: "initiation", "vitality", and "qi smoothing or regulating". The liver and gallbladder both pertain to wood, with the liver as yin and the gallbladder as yang. They synergize physiologically, jointly governing ascending and dredging and regulating qi movement. Based on Li Dongyuan's interpretation of "ascending of gallbladder qi in spring", this study explores the pathogeneses of fatty liver from the perspectives of liver-gallbladder disharmony, dysfunction of the six fu-organs in transformation, and metabolic disorders of qi, blood, and body fluids, attributing its occurrence to deficiency, stagnation, and counterflow of qi. The fatty liver treatment framework is preliminarily constructed under the theory of "ascending of gallbladder qi in spring", emphasizing dispelling wind and ascending yang, smoothing qi flow, and warming the gallbladder and resolving phlegm.

关键词

胆气春升 / 《脾胃论》 / 脂肪肝

Key words

ascending of gallbladder qi in spring / Piwei Lun (Treatise on Spleen and Stomach) / fatty liver

脂肪肝是多发病、常见病，多由不同致病因子综合作用，导致的脂肪异常、大量蓄积于肝脏的一类疾病^[1]。现如今，生活条件富足、生活品质提升、饮食结构改变、运动减少，脂肪肝已成为常见病多发病。目前随着医学技术的发展及医学研究的深入，发现脂肪肝早期无任何症状，但部分患者可能发展为脂肪性肝炎、肝硬化等反复、长期、慢性的疾病，甚至发展为不可逆的肝脏损害^[2]。然而，西医对脂肪肝尚无特效药。中医在脂肪肝治疗方面优势凸显。一些患者通过中医理论辨证分型，采取相应的方药取得了令人满意的效果。

中国传统医学中并没有脂肪肝这一病名，而是按其相关不同的症状，分属于“肝积”“胁痛”“肝著”“痞满”及诸证^[3]。其基本病机多概括为肝脏疏泄、脾运化水谷精微的功能异常，水液内停，气滞血瘀，水湿气滞瘀血互相交阻，最终致使肝之脉络阻滞，肝体肿胀（脂肪肝）^[4]。著名医家李杲强调胆主少阳升发之气，与其他脏腑功能关系密切，在人体生理活动中有着重要作用，提出了“胆气春升”理论。通过其相关理论探讨脂肪肝发生的病机及治疗方法，以期构建“胆气春升”理论治疗脂肪肝的新思维体系。

1 “胆气春升”理论来源

胆气春升理论最早可追溯于《黄帝内经》。胆为六腑之首，其形中空呈囊状，其特点是以降为顺，以通为用，顺应其气机升降之本性。然胆具有五脏藏精气的作用，亦居肝下，两者皆以升发为其功能特点。《素问·六节藏象论》曰：“凡十一脏取决于胆也。^[5]”胆之经脉为少阳，少阳为一阳，王冰认为：“阳气未大，故曰少阳”，少阳初生，阴气未消阳势初涨，以清阳上升之性，春生万物，遵循自然规律进行着生命的轮回。

《伤寒论》中仲景提出少阳病的提纲为“口苦、咽干、目眩”^[6]，其经脉循行之处皆具开合之性，一旦感受外之邪气，不郁则结，创立著名的小柴胡汤，疏解少阳之气。认为少阳可以温养全身组织官窍，沟通内外，调畅气机。其在表里之间，转输阳气，外调太阳之气，内调阳明之气，使荣卫出入内外也，在人身如门之枢，故称少阳为枢。

李杲对《黄帝内经》《伤寒论》进行了继承与发展，十分重视少阳胆气，《脾胃论》云：“少阳行春令，生万化之根蒂也”，确立了“胆气春升”理论，阐述了在脏腑气机升降圆运动中胆气升发为起始力及始动点。

2 “胆气春升”理论内涵

《脾胃论》中曰：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之。^[7]”胆有少阳春升之气，春季万物复苏，阳气升腾，顺应春气升腾之用，胆气可促进脏腑精气生发，五脏六腑的气机之升及功能正常与否均源自胆腑的春升。少阳春升之理论内涵主要可概括为“催生”“生机”及“条畅”三个方面。

2.1 催生

胆为阳气始动之源，通春气，春气生，催促万物按自然规律发生。胆主少阳之气，显示欣欣向荣的生机，居处半表半里，畅达人体气血经络，调节周身阴阳之平衡，胆气升发，方可振奋五脏六腑阳气的作用，使其充足饱满，正常发挥各自的生理功能。“气血循环，时穴开阖”，人身各经络气血循行在不同的时辰也有盛衰，胆气以一种有序且持续的方式，依据时间节律与空间方位规律，向全身各脏腑及经脉输注阳气。通过这种输注作用，阳气得以充分发挥其推动与温煦功能，进而维持全身脏腑经脉气血的正常运行状态。此外胆气春生孕阳，奉化周身，少阳春升之品可促进脾气的生长。故而《景岳全书》说：“胆附于肝，主少阳春升之气，有生则生，无生则死。”故经曰“凡十一脏皆取决于胆者，正以胆中生气，为万化之源也。^[8]”

2.2 生机

《难经·六十三难》：“东方春也，万物之始生……当生之物，莫不以春而生。^[9]”当生之物，逢春即可复苏，由此生机盎然。对于人体来说少阳生发，各脏秉承生气，皆有生发之机，由此各脏腑功能运转正常，相互协调平衡。《内外伤辨惑论》云“谷气者，升腾之气也，乃足少阳胆，手少阳元气，始发生长，万化之别名也”，胆为清阳之木气，升清于胃，胃土得其疏达，则受纳腐熟水谷，协同脾升清以助运化，与肺之清气相合，化为元气，布散水谷化生气血，奉养周身，维持各脏腑组织经络的正常功能。元气是机体进行各种生命活动的基础物质，是生命之源，元气充沛则身强体健。若脾胃之气充足，则能补益元气。同时，《灵枢·本输》提到：“土气冲和，肝随脾升，胆随胃降”。胆气协助中焦化谷升清，胆汁随胃气沉降，升降清浊，相互调节，相互制约，故土气冲和条达，元气充盈，百病不生。

2.3 条畅

胆气春升，则气机条畅。《灵枢·根结》：“少阳为枢”。枢，户枢也，指门的转轴，含机要、关键等意^[10]。胆气条畅，枢轴运动，升清气于胃，中焦脾胃升降如常，胃土得以受纳腐熟水谷，协同脾之运化，则全身气机通达调畅。胆为风木，禀东方木德，其气主升，以升发条达为常，调节全身气机。

胆气调达，则情志调畅。《素问·灵兰秘典论》载：“胆者，中正之官，决断出焉”^[11]，指出胆具有是非之间保持不偏不倚，冷静中正的判断事物，作出决断的能力，在人体的精神意识方面具有调节作用。“勇者气行则已，怯者则著而为病也”^[5]，胆气强，能够及时消除特定类型的精神刺激因素（例如突发的惊吓、骤然的恐惧等强烈应激源）所引发的不良效应，对于人体生理机能稳定意义重大。由此可见，胆与情志密切相关，胆协同肝主气机，协助肝之疏泄，从而参与调节情志^[12]。

3 “胆气春升”与脂肪肝

“胆在肝之短叶间”，其解剖位置相近，脏腑经络连属关系紧密，肝经与胆经相互络属为表里关系。肝胆同属木，肝为阴，胆为阳，两者在生理功能上协同互助，共主升发，调畅气机。胆的决断助肝之疏泄，气机顺畅，血的运行、津液输布代谢如常，从而五脏六腑功能协调^[13]。依据李东垣对“胆气春升”的理解，胆为少阳春升之气，其气升发、条达，胆主疏泄，通畅三焦，运转枢机，由此可见胆不仅可以启运全身阳气，而且还能升降水火，流通气血，肝胆之功相协，疏利血，人体五脏六腑功能才能调畅。若胆之调畅疏泄功能失常，则六腑化物障碍，转化与运输食物与水液及排泄功能障碍，从而影响一身气血津液代谢，痰湿停聚，气滞血瘀，瘀血水湿气滞等病理因素交阻为患，最终导致脂肪肝的发生。

3.1 因虚致病

肝脏藏血，血为阴，其实体性属阴，其功能属阳，性主升动，胆为五运六气之首，春生孕阳。肝借胆之生发之气而为五脏之长。胆失春升，胆气虚寒，则全身阳气始动无源，肝无阳以用，作用与机能出现异常，长久则发为脂肪肝。一是周身阳气不足，温煦、推动和兴奋功能减退^[14]，相对来说肝的条达、升发功能降低，从而影响了气机的运行，阳气推动气血津液输布运行能力减弱，从而导致水湿停聚，气机郁滞、瘀血内停的发生，这些病理产物的产生又会成为新的致病因素，阻滞于肝脏，影响肝之正常活动。二是胆气春升与脾胃升降功能密切相关，其孕阳不足，脾胃失其运化，不能化生气血，奉养周身无能，加之脾胃失于气血的温润濡养，中焦失去正常升降协调状态，寒湿痰瘀逐渐形成，结而阻络，引发脂肪肝。三是胆气虚可影响肝调畅情志的功能。胆气虚弱的人，肝郁而不散、气机不畅、血液运行迟缓，在受到生活挫折或精神创伤等不良刺激时，易导致胆怯易惊、善恐、失眠多梦、焦虑抑郁等精神神志方面疾病的发生。这也就是脂肪肝患者多伴有一些不良情绪的原因。

3.2 因郁致病

肝脏生理组织结构是以肝阴肝血为体，以肝气肝阳为用^[15]，其“肝用阳”指的是肝主疏泄。其性可升可散，升可以释义为：升发、条达；散可理解为散而不郁。这一生理特性作用于人体体现为气机的流畅顺达。而气为血、津液之帅，气行则血、津液运行布散正常，机体生理活动正常。少阳为枢，在中医经络与脏腑气机理论体系中，足少阳胆经作为少阳经脉的重要分支，为人体气机运行及阴阳交互的关键枢纽，胆腑通过其疏泄功能，不仅协同肝脏共同完成对全身气机的调畅作用，更在脏腑间建立起精密的联络网络，维持着人体正常生命活动。胆腑具备主司决断的生理特性，其性喜条达而恶抑郁，具有调节机体应对内外环境刺激的双重防御功能：一方面可通过疏泄作用抵御不良刺激的侵袭；另一方面能在应激反应后促进机体恢复动态平衡。若胆腑失于春升之气（即胆气升发不足），枢机运转受阻，将导致气机郁滞壅塞，具体表现为三焦气化失司，全身气机升降出入的周流节律紊乱。此病理状态可进一步影响肝胆互为表里的协同机制，导致肝失疏泄、木郁土壅，长期发展可引发脂质代谢异常，在临床中常表现为肝体脂肪堆积的病理改变。肝木疏泄功能失调可引发连锁病理反应。具体而言，当肝气郁结而疏泄失司时，常导致情志活动失于条达，进而影响中焦脾胃气机的升降枢纽作用，其斡旋功能受阻，可表现为气机壅滞不畅，因此部分脂肪肝患者可以出现肝郁气滞，情志不畅、烦躁易怒、咽中如有异物等症状；也可见到口苦口干、恶心、呕吐苦汁、反流烧心、善太息等胆胃症状。精气血津液代谢网络的动态平衡被打破是疾病进展的关键环节。具体而言，当肝胆系统调节功能失调时，精微物质的贮藏、输布机制与代谢流程出现全局性、系统性的失调状况时，气机的正常流通受阻，出现气机阻滞；津液代谢失常，痰湿之邪得以异常留滞；阳气运行不畅，寒邪凝滞体内；情志失调或脏腑功能失衡，致使火热之邪郁积；气血运行受阻，血液瘀滞形成瘀血。最终，气滞、痰湿、寒凝、火郁、瘀血等病理产物在体内异常蓄积。此类病理产物不仅直接损伤肝络结构，更通过“病理产物-脏腑功能”的恶性循环加速脂肪肝的病理进程。

3.3 因逆致病

中医阴阳学说认为，人体中存在相互对立的阴阳两个方面，他们相互制约、相互消长、相互依存^[16]。五脏阴阳关系的动态平衡呈现出显著的脏腑特异性。具体而言，各脏腑在阴阳属性配属及功能调控方面具有独特的侧重点，例如肝以藏血为本可归属于阴，以气为用可归属于阳。正常情况下，肝阴肝阳保持相对平衡，肝气亢盛与肝阴亏虚之间存在明确的病理转化关系。又如胆气性主升，协助肝之升散，然而胆又以降为顺。胆汁来源于肝，肝之余气生成胆汁，但胆虽藏“精汁”，精虽可生神却不是久藏不泄，在肝气的疏泄作用下，排泄胆汁，而胆汁随胃气下注入肠，参与饮食水谷的消化。胆属六腑传化万物而不藏，实而不能满，故以降为顺，同时又有五脏“藏精气”作用。胆腑的升降运动规律具有明确的阴阳互济特征。胆具有“胆气升发以助疏泄，胆汁降泄以利运化”的生理特性，其一升一降的运动特点,完美体现了“一阴一阳谓之道”的哲学内涵。

胆气升发太过，肝阴、肝血不足，不能制约肝的疏泄，阴不制阳，肝胆升发太过，出现“胆气亢逆，肝阳偏亢”的病理状态时，易导致肝胆气机横逆犯胃，胆汁不循常道，随亢逆的胃气上泛于口腔，形成口苦症状；异常胆汁成分渗入血脉，导致血络瘀滞，临床表现为面色晦黄，此外还可以出现反流、胸骨后不适感、急躁易怒、多梦易惊等症状。甚则阳化为风，形成肝风内动；或血随阳气上逆而血菀于上，发为薄厥。肝阴肝血不足，脉管不充，血运失畅，而成瘀。肝阴不足，肝阳偏亢，加之多种因素相互作用，痰凝血瘀于肝脉形成脂肪肝。

若胆气不降，胆的排泄功能异常，下达不到肠中，人体消化饮食功能减弱，从而产生一系列消化不良症状。胆气不利，气机上逆出现口苦吐黄绿水，以及胆汁外溢出现黄疸。

4 “胆气春升”指导用药

胆为六腑之首，以通降为顺，若胆失春升，则肝失疏泄，情志失调，脾胃升降失常，气机不畅，痰湿瘀阻于肝脏，日久则发为脂肪肝。其方药配伍需遵循以疏肝理气、健脾祛湿为基本治法，“三焦气化协调，少阳春升兼顾”的组方原则。

4.1 注重升阳，善用风药

李东垣在遣药时，多选用偏于轻宣薄温之品，同时不忘注重顾护胆气，认为风药有“升生”之特性，犹如春气之上升，以使胆气有所升发^[17]。李东垣曾言：“诸风药升发阳气，以滋肝胆之用是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分”^[7]。

在脂肪肝中医证治体系与少阳枢机理论框架下，风药的应用具有明确的辨证施治规律。基于“风性升发，善开郁结”的中医理论，临床可依据少阳经气分、血分病机差异，针对性选用风药以升发阳气、调畅枢机。具体用药策略如下：针对“气机郁滞，枢机不利”的气分证型，宜选用具有轻清升浮、薄温宣散特性的风药。常用药物包括：生柴胡、茵陈、防风、羌活、升麻、青蒿。针对“血行瘀滞，枢机失畅”的血分证型，周斌主张采用“风药入血，升发阳气”的配伍策略。常用药物包括：玉蝴蝶、威灵仙、川芎、钩藤、天麻。以升发少阳阳气，调达少阳气血枢机。

4.2 胆失春升，致虚郁逆

在脂肪肝中医辨证论治体系与肝胆气机调控理论框架下，针对“虚、郁、逆”复合病机的临床干预策略具有显著的药物配伍规律。当脂肪肝患者呈现“肝体失养（虚象）”“气机郁滞（郁象）”“升降悖逆（逆象）”的病理特征时，方剂配伍需着重选用具有多靶点调控作用的药物。具体而言，可酌情添加以下两类药组：第一类为肝胆气机调节剂，包括醋柴胡、青皮、郁金、香附、木香等。第二类为胆腑功能调节剂，根据“宁胆、温胆、清胆、利胆、镇胆”五法，可选用酸枣仁、生姜、黄芩、青蒿、代赭石等。对于脂肪肝的治疗可取得显著效果。

4.3 胆气虚寒，痰湿内生

“胆腑虚寒证”作为脂肪肝中较多的证型之一。其证治方药首次系统论述于唐代医家孙思邈《备急千金要方》中，明确记载温胆汤可用于治疗“胆虚冷”证候，此为中医治疗胆系虚证的开山之方。温胆汤组方严谨，由姜半夏、陈皮、生姜、枳实、竹茹、炙甘草构成。胆腑以温煦为用，其气贵在升发疏畅以通调气机。本方配伍体现“调畅气机、化痰和胃利胆”三重功效。姜半夏擅降逆气，可显著改善胆汁反流症状；竹茹甘而微寒，既能清化热痰，又可抑制肝细胞脂质过氧化，两者相伍，温凉相宜，化痰和胃之功效卓。陈皮与枳实的配伍应用充分体现了“理气化痰”的协同增效机制。陈皮长于行气宽中、燥湿化痰，枳实专司破气消积、化痰散痞，二者寒温相济，形成“温凉相伍、升降相因”的配伍格局。生姜作为方中关键佐使药，原方用量达四两，显著高于姜半夏与竹茹的用量，其配比剂量为2:1:1，这种特殊配伍旨在发挥其“辛温宣通、温通疏达”的独特作用，可直入少阳经脉，促进肝胆气机条达。少阳为枢，主司人体气机之枢转，其生理特性犹如“少火生气”，需保持“温而不烈、升而不亢”的动态平衡。生姜重用之妙，在于既可助陈皮、枳实增强理气化痰之力，又能温煦胆腑以复其春升之气，从而形成“理气-化痰-疏肝”的多靶点调控效应。全方共凑温胆化浊、理气化痰、和胃降逆的功效，具有调节脂质代谢与改善胆腑功能的双重作用，对于脂肪肝的治疗取得了较好的临床疗效。

5 小结

“胆气春升”理论是中医内科学的重要组成部分，其历史沿革最早可追溯于战国秦汉时期的《黄帝内经》，成形于金元时期。李东垣将胆气的功能总结为两方面，一是“春”的作用，即生发作用。二是“升”的作用，即升发阳气的作用^[18]。提出“胆气春升论”，高度概括了胆的功能。通过对脂肪肝发生的病因病机进行探讨，发现“胆气春升理论”贯穿于脂肪肝的发生发展中。“胆失春升”会导致肝失疏泄，情志失调，脾胃升降失常，气机不畅，痰湿瘀阻于肝脏，日久则发为脂肪肝，或多种肝胆系变证乃生。“胆气春升理论”提出对于脂肪肝的治疗需要重视使用升阳风药，以滋肝胆之用，调肝利胆，以畅肝胆之气，温胆化浊，以祛肝胆之邪。为临床上脂肪肝的治疗提供了新的思路及理论依据。

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基金资助

2022年河北省重点研发计划项目(223777124D)