吕文亮基于“主客浑受”分期辨治幽门螺杆菌胃炎经验

Lyu Wenliang's experience in staged syndrome differentiation and treatment of Helicobacter pylori gastritis based on the theory of "intertwining of host and pathogens"

摘要

“主客浑受”出自《湿热条辨》，为脾虚复感湿热之邪，继而邪气深入厥阴血脉所致。吕文亮基于“主客浑受”理论分期辨治幽门螺杆菌（Hp）胃炎，认为该病的基本病机为正气亏虚、湿热内蕴、气滞血瘀，治疗上主张以祛邪、扶正、透邪为原则。早期治疗以辛开苦降、调和气机为主；中期治疗以活血通络、祛瘀解毒为主；后期治疗以清养胃阴、扶正祛邪为主。临证时辨证论治灵活运用半夏泻心汤、连朴清幽汤、沙参麦冬汤等进行加减化裁，通过分期治疗和辨证施治，有效改善患者症状。

Abstract

"Intertwining of host and pathogens" originates from the Treatise on Differentiation and Treatment of Damp-Heat Diseases, referring to the pathological state of spleen deficiency complicated with damp-heat, which then penetrates into the Jueyin meridian. Professor Lyu Wenliang applies the theory to the staged syndrome differentiation and treatment of Helicobacter pylori gastritis. He holds that the fundamental pathogeneses of this disease lie in vital qi deficiency, damp-heat retention, and qi stagnation with blood stasis. His treatment principles are focused on eliminating pathogenic factors, strengthening the body's resistance, and expelling pathogenic factors. In the early stage, his treatment is centered on acrid opening and bitter descending to regulate qi movement; in the middle stage, his treatment focuses on activating blood circulation to unblock collaterals and removing stasis to detoxify; and in the late stage, his treatment emphasizes nourishing stomach yin and reinforcing the body's resistance while eliminating pathogenic factors. In clinical practice, he flexibly applies and modifies formulas such as Banxia Xiexin Decoction, Lianpo Qingyou Decoction, and Shashen Maidong Decoction based on the patients' specific syndromes and physical conditions. Through staged treatment and syndrome differentiation, Lyu Wenliang usually improves patients' symptoms effectively.

关键词

Hp胃炎 / 主客浑受 / 《湿热条辨》 / 吕文亮

Key words

Helicobacter pylori gastritis / intertwining of host and pathogen / Treatise on Differentiation and Treatment of Damp-Heat Diseases / Lyu Wenliang

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是微需氧革兰氏阴性细菌，是唯一能在人体胃内存活的微生物种类。Hp感染是多种消化系统疾病的重要病因之一，如慢性胃炎、胃癌等^[1]。Hp定植于胃黏膜后，可诱发并加剧炎症反应，随着炎症的持续进展，可能引发肠上皮化生和异型增生，最终发展为萎缩性胃炎，甚则增加癌变风险^[2]。因此早期根除Hp能够阻止黏膜损伤的进展、逆转或消除黏膜炎症病变、改善胃黏膜功能、治愈Hp相关的胃肠疾病^[3]。现代医学对Hp胃炎的治疗主要依赖抗生素，但抗生素耐药性问题日益严重，限制了其疗效^[4]。故梳理并研究中医对Hp胃炎的病机特点及治疗原则具有关键意义。Hp胃炎在中医学属于“胃脘痛”或“胃痞”范畴，中医药在调节机体免疫力、改善胃黏膜炎症方面具有独特优势。

吕文亮系长江学者特聘教授，博士生导师，博士后合作导师，全国老中医药专家学术经验继承指导老师，温病领域知名专家。吕文亮认为Hp胃炎的基本病机为正气亏虚、湿热内蕴、气滞血瘀，治疗上主张以祛邪、扶正、透邪为原则分期辨治。笔者有幸跟师学习，兹将吕文亮基于“主客浑受”分期辨治Hp胃炎的临证经验总结如下。

1 “主客浑受”理论阐释

“主客浑受”意指久稽湿热邪气与素体正虚的营血相互混杂，从而形成络脉凝瘀的病理状态^[5]，该理论是清代温病学家薛生白在吴又可“主客交”理论启发下提出的重要学说。薛生白所著《湿热条辨》载：“湿热证，七八日，口不渴，声不出与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛开凉泄，芳香逐秽，俱不效，此邪入厥阴，主客浑受。”《黄帝内经》有云：“正气存内，邪不可干”，在病因病机方面，强调正气亏虚是基础，湿热之邪为关键诱因。正气不足，气血运行不畅，湿热之邪侵袭人体后，因“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引”，使得湿热之邪深入厥阴血脉。在某些疾病中，湿热之邪首袭阳分，若病情持久未解，必会累及阴分，进而造成阴阳两虚，气机滞涩，血行不畅，形成气血瘀滞、正气与病邪相互胶结的病态^[6]。其临床表现多样，常出现如神识昏迷、默默不语等神志病变，以及络脉瘀滞相关症状。在治疗上以祛邪、扶正、透邪为原则，注重通络消瘀、清热化湿，同时辅以行气散结、益气扶正、培补营血等方法。治疗方剂常仿吴又可三甲散进行加减，通过使用灵动攻走之物，如鳖甲、土鳖虫、穿山甲（现已不用）、柴胡、桃仁、僵蚕等药物，达到扶正祛邪的目的，使湿热瘀邪得以与人体血脉剥离，恢复气血通畅和正气充盈^[7]。

2 基于“主客浑受”分析Hp胃炎病机

2.1 脾胃虚弱，肝胃同病

Hp感染初期，患者多因饮食不节、情志失调等因素导致脾胃气虚，运化失职，湿浊内生。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，脾胃为气机升降之枢，若中焦壅滞，肝木疏泄失司，则肝气横逆犯胃，形成“肝胃同病”之证。Hp作为外源性湿热毒邪，乘虚侵入胃络，其分泌的CagA毒素可激活NF-κB通路，诱导胃黏膜上皮细胞凋亡及IL-8过度释放，加剧局部湿热壅滞^[8]。此阶段临床常见胃脘胀痛连及胁肋、嗳气反酸、急躁易怒等肝胃不和之象。吕文亮特别指出，肝郁气滞可进一步阻碍脾胃升降，形成“土壅木郁”的恶性循环，为湿热内蕴向血分深入提供病理基础。现代研究证实，Hp感染可上调胃黏膜中胆汁酸受体表达，促进胆汁反流，损伤胃黏膜屏障^[9]，此与中医“肝气犯胃、湿热壅滞”的病机特点一致。

2.2 湿热致瘀，毒损胃络

若湿热之邪未及时清化，久羁中焦则酿生瘀毒。《金匮要略》云：“热之所过，血为之凝滞”，湿热壅遏气机，血行不畅则络脉瘀阻；瘀血内停又反助湿热化毒，形成“湿热瘀毒互结”之态。此阶段病机由气分深入血分，累及肝脾，临床可见胃脘刺痛、舌质紫暗、脉涩等瘀血征象。吕文亮强调，Hp持续感染可诱导胃黏膜肠上皮化生及异型增生，此过程与中医“毒损胃络、络瘀成积”理论相呼应，需警惕炎-癌转化风险。实验研究^[10-11]表明，Hp感染通过激活TLR4/MyD88信号通路促进胃黏膜上皮-间质转化，上调Vimentin、Snail等促癌蛋白表达，同时抑制E-cadherin表达，加速癌前病变进展。

2.3 气阴两虚，余邪伏络

疾病后期，湿热瘀毒久羁必耗气阴，形成“虚实夹杂”之候。《临证指南医案》谓：“胃为阳土，宜凉宜润”，此阶段胃阴不足，络脉失养，临床可见胃痛隐隐、口干咽燥、舌红少津等症。吕文亮特别提出，Hp根除治疗后若未重视扶正透邪，余毒可伏匿肝脾络脉，遇正虚或外感诱因则复发，体现了“主客浑受”理论中“邪伏膜原”的特点。吕文亮进一步指出，抗生素耐药性Hp类似于“伏邪”，其免疫逃逸机制与湿热毒邪“隐匿络脉、伺机而发”的特性一致，需以“透邪外出”法打破微环境稳态。分子生物学研究^[12]显示，Hp可通过分泌γ-谷氨酰转肽酶诱导胃黏膜细胞线粒体自噬异常，导致ATP合成障碍及氧化应激损伤，此与中医“气阴两虚、余邪伏络”的病机高度相关。

总结吕文亮观点，认为其本质为本虚标实之证。本病以脾胃虚弱为发病基础，初期表现为湿热中阻、气机壅滞的本虚标实状态；随着病程进展，湿热之邪深入营血，与气血搏结形成瘀毒，病机演变为湿热瘀毒互结；久病耗伤气阴，最终呈现气阴两虚、余邪伏络的虚实夹杂证候。病位传变遵循“初病在胃-渐及肝木-久损脾络”的规律，与“主客浑受”理论中湿热邪气由气入血、由腑及脏的传变特点高度契合。治疗上倡导分期论治，以“治未病”为指导，确立祛邪、扶正、透邪三原则，通过截断疗法阻断炎-癌转化进程^[13]。本病与“主客浑受”均存在“正气亏虚-湿热瘀毒-络脉损伤”的病机演变链条，湿热毒邪与气血互结的病理特征尤为相似，故“主客浑受”理论可作为本病病机阐释的核心理论框架，为分期辨治提供依据。

3 基于“主客浑受”分期辨治Hp胃炎思路

吕文亮将“主客浑受”理论与“治未病”思想相结合，提出“早治防变、分层截断”的治疗策略，通过分期论治实现“未病先防、既病防变、瘥后防复”的三级干预目标。治疗中注重运用角药配伍、特色药对，形成独具特色的辨治体系。

3.1 早期治疗：辛开苦降，调和气机

Hp感染早期，脾胃气虚为“主”，湿热邪毒为“客”，客邪初犯而主气尚支，病机以“湿热中阻、气机壅滞”为要，病位主要在胃，兼及肝木。辛开苦降之法恰合此期“清化湿热、斡旋气机”的治则——辛温药可开郁泄浊、宣通气机，苦寒药能清热除湿、降逆和胃，二者相伍可使中焦壅滞得通，湿热邪毒得泄。此期选用《伤寒论》半夏泻心汤为基础方，仲景原文载：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之⋯⋯但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，其方中半夏辛温散结、降逆止呕，黄连、黄芩苦寒清热、燥湿解毒，干姜辛热温中、助半夏开结，人参、大枣、甘草益气健脾、顾护胃气，全方寒热平调、苦辛通降，恰合Hp感染早期“湿热痞阻、胃气不和”之病机。

吕文亮临证时，针对Hp感染的病理特性对该方进行精准化裁：其一，强化清化湿热之力，以“黄连-黄芩-半夏”为核心角药，黄连善清胃热、燥湿毒，黄芩能清上焦及肝胆湿热，半夏燥湿化痰、和胃降逆，三者合用使湿热分消；再配伍蒲公英清热解毒、消痈散结，乌药行气止痛、温肾散寒，组成“清化五药”，既增清热除湿之功，又防苦寒伤胃之弊。其二，注重胃黏膜保护，常加浙贝母与乌贼骨为“护膜药对”，浙贝母清热化痰、散结消肿，乌贼骨收敛止血、制酸止痛，二者一散一收，既能促进黏膜修复，又能缓解反酸烧心之症。其三，兼顾兼夹证候，若胃脘胀满明显，加枳壳、厚朴行气消胀，取《金匮要略》“厚朴三物汤”行气除满之意；若食欲不振，加炒鸡内金、炒二芽（麦芽、谷芽）消食和胃。若情志不畅、肝气犯胃，则遵“治肝可以安胃”之旨，加香附、香橼、玫瑰花、佛手疏肝解郁。现代药理学研究进一步支持此方剂的疗效。刘兵等^[14]Hp阳性的慢性萎缩性胃炎患者研究显示，半夏泻心汤能有效缓解临床症状、增强Hp的根除率并促进胃泌素-17、胃蛋白酶原I和胃蛋白酶原II的分泌。高云云等^[15]发现半夏泻心汤中部分成分证实能抑制或杀伤Hp或协同西药增效，研究证实了半夏泻心汤在Hp胃炎早期治疗的有效性。

3.2 中期治疗：活血通络，祛瘀解毒

若Hp感染早期失治或误治，湿热邪毒久羁中焦，会由气分深入血分，与营血搏结形成瘀毒，“主”“客”交浑更甚，病机演变为“湿热瘀毒互结、络脉痹阻”，病位由胃及肝脾，且存在炎-癌转化风险。此阶段湿热壅遏气机，导致血行不畅、络脉瘀阻，瘀血内停又进一步助湿生毒，形成“湿热致瘀、瘀助毒生”的病理循环，临床表现为胃脘刺痛、舌质紫暗、脉涩等瘀血征象，部分患者还可能出现胃黏膜肠上皮化生、异型增生等癌前病变。

吕文亮基于此病机，在《霍乱论》连朴饮基础上化裁创立“连朴清幽汤”（黄连10 g，厚朴10 g，半夏10 g，石菖蒲10 g，淡豆豉10 g，炒栀子10 g，炒白术10 g，煅瓦楞子20 g，蒲公英20 g，甘草6 g），组方思路兼具针对性与创新性：一是删去芦根，因芦根甘寒多汁，恐滋湿助邪，避免加重湿热瘀毒互结之势；二是增加炒白术、煅瓦楞子、蒲公英，炒白术健脾益气、燥湿和中，防止脾虚生湿，巩固脾胃运化功能；煅瓦楞子咸平制酸、软坚散结，保护受损胃络，缓解反酸症状；蒲公英清热解毒、凉血散结，增强抗Hp及解毒之力，使全方在承袭连朴饮清化湿热、行气和胃功效的基础上，新增健脾护胃、制酸解毒作用，精准适配中期病机。临证时，吕文亮注重通过角药与药对强化疗效：其一，以“黄连-厚朴-半夏”构成“清热燥湿三角”，黄连清胃热、燥湿毒，厚朴行气除满、燥湿运脾，半夏燥湿化痰、降逆和胃，三者寒温并用、辛开苦降，实现湿热清解、气机通畅；其二，以“丹参-莪术-土鳖虫”组成“化瘀解毒三角”，丹参活血祛瘀、凉血消痈，莪术破血行气、消积止痛，土鳖虫破血逐瘀、通络散结，三者合用既能破除络脉瘀滞，又能解毒散结，阻断“瘀毒成积”的炎-癌转化^[16]。若胃痛剧烈，加延胡索、川芎、川楝子行气活血止痛，改善局部气血运行；若瘀血偏重，加桃仁、红花增强活血化瘀之力，促进瘀毒消散；若反酸烧心、影响睡眠，加煅牡蛎制酸安神，缓解不适症状。本团队前期研究^[17-22]表明，连朴饮类方能抑制炎性小体激活，从而减少促炎因子的释放；能降低多重耐药Hp感染引起的细胞凋亡，促进细胞增殖，提高细胞生长的能力、降低炎症反应；联合奥沙利铂能够通过调节MAPK/ERK信号通路抑制胃癌细胞的增殖，并促进其细胞凋亡。

3.3 后期治疗：清养胃阴，扶正祛邪

Hp感染后期，湿热瘀毒长期羁留耗伤气阴，“主气”亏虚加剧，余邪伏匿肝脾络脉，形成“气阴两虚、余邪伏络”的虚实夹杂证候，此为“主客浑受”理论中“邪耗正气、阴液亏耗、邪伏阴分”的典型表现。此阶段胃阴不足则胃失濡养，出现胃痛隐隐、口干咽燥、舌红少津等症；气虚则推动无力，余邪难以清除，且Hp根除治疗后若忽视扶正透邪，余毒易伏匿络脉，遇正虚或外感诱因便会复发，体现“邪伏膜原”的病理特点。因此，后期治疗需以“清养胃阴、扶正祛邪”为法，既补益气阴以恢复正气，又清透余邪以防止复发，实现“瘥后防复”的治未病目标。

此期选用沙参麦冬汤与补中益气汤合方化裁，沙参麦冬汤中沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴生津、清热润燥，扁豆、甘草健脾和中，桑叶轻清宣透余热，适配胃阴亏虚、余邪未尽之证；补中益气汤中黄芪、人参、白术、甘草益气健脾，当归养血和营，陈皮理气和胃，升麻、柴胡升阳举陷，可补益气虚、恢复脾胃功能，二者合用实现气阴双补、扶正祛邪，使正气得复而余邪自退。吕文亮临证化裁时，遵循“补而不滞、清而不燥”的原则：其一，以“黄芪-麦冬-石斛”为核心药组益气养阴，黄芪补中益气、固表止汗，增强机体正气；麦冬养阴生津、润肺清心，补充胃阴；石斛益胃生津、滋阴清热，兼顾胃阴与胃热，三者合用，黄芪补气不助热，麦冬、石斛养阴不滋腻，实现气阴同补。其二，以“炒白术-茯苓-陈皮”健脾化湿，炒白术健脾益气、燥湿和中，茯苓甘淡渗湿、健脾宁心，陈皮理气健脾、燥湿化痰，三者取“六君子汤”健脾化湿之意，既辅助黄芪益气健脾，又避免养阴药物滋腻碍胃，维持脾胃运化功能。其三，以“淡竹叶-生薏苡仁-小通草”轻清宣化余湿，淡竹叶清热除烦、利尿通淋，生薏苡仁利水渗湿、健脾止泻、解毒散结，小通草清热利尿、通气下乳，三者药性轻清，能清透下焦余湿而不损伤阴液，体现“轻灵平和”的学术思想。现代研究^[23]表明，Hp胃炎患者后期存在明显的胃黏膜损伤和免疫功能紊乱。沙参、麦冬等养阴生津药物能够有效改善胃黏膜状态，促进胃黏膜修复，同时具有抗炎、抑菌等作用^[24]。黄芪、白术等健脾益气药物能够增强机体免疫功能，提高机体对Hp的抵抗力^[25]。通过扶正祛邪、养阴生津的治疗原则，可以显著改善胃黏膜的炎症程度，促进胃黏膜的修复和再生，同时调节免疫功能，减少Hp的定植和繁殖。

4 病案举例

罗某，男，48岁，2024年2月6日初诊。主诉：胃脘部痞满胀痛3年余，加重伴呃逆、反酸1月。患者自诉3年前无明显诱因出现胃脘部痞满胀痛，伴口苦，口中异味，大便稀，眠差。于2022年12月在湖北省人民医院诊断为慢性萎缩性胃炎（C1）伴糜烂，间断服用药物治疗（具体药物不详），2022年12月18日湖北省人民医院行电子胃镜检查：1）萎缩性胃炎（活检定性）；2）食管岛状黏膜。病检：（胃窦活检组织）慢性重度萎缩性胃炎伴肠上皮化生。2023年1月15日湖北省中医院C14呼气试验提示Hp：225 dpm/mmoL（+）。遂行抗Hp四联除菌治疗2周，药后半月复查C14，Hp：147 dpm/mmoL（+）。刻下：胃脘部痞满胀痛，饭后加重，呃逆嗳气，反酸烧心，口苦，口中异味，食欲可，不敢多食，大便稀，每日2～3次，夜寐欠安。舌质暗红，苔黄腻，两脉弦滑。西医诊断：慢性萎缩性胃炎；中医诊断：胃痞（湿热瘀毒互结，络脉痹阻）。治拟：活血通络，祛瘀解毒。方选连朴清幽汤加减。处方：黄连6 g，厚朴10 g，半夏10 g，蒲公英20 g，丹参15 g，土鳖虫10 g，莪术10 g，红藤15 g，石菖蒲10 g，炒二芽各20 g，炒鸡内金10 g，煅瓦楞子20 g，茯苓30 g，炒白术10 g，麸炒枳壳10 g，生甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚2次饭后30 min温服。

2诊：2024年2月14日。胃脘部痞胀好转，呃逆减轻，大便偏稀，乏力，晨起口苦，睡眠好转。舌质红苔薄黄，脉弦细。上方加淮山药20 g，合欢皮20 g，黄芪15 g，麦冬10 g，生薏苡仁20 g。7剂，煎服法同前。

3诊：2024年2月23日。诸症缓解，唯偶见烧心，舌红少苔，脉细。拟用沙参麦冬汤合连朴饮加减。处方：沙参15 g，麦冬10 g，石斛10 g，黄连6 g，厚朴10 g，煅牡蛎20 g，黄芪15 g，茯苓15 g。7剂，煎服法同前。

4诊：2024年3月1日。症状消失，上方加党参15 g，白术10 g，陈皮6 g，7剂汤剂加14剂制水蜜丸。令7剂汤剂，后继以中药丸剂巩固治疗2个月，停药半月后复查电子胃镜：慢性非萎缩性胃炎。病检：慢性活动性胃炎。C14：Hp（-）。

按：本案患者以胃脘部痞满胀痛为主诉，伴有口苦、口中异味、大便稀等湿热内蕴症状，结合舌脉表现，符合湿热瘀毒互结，络脉痹阻之证。湿热之邪壅滞中焦，气机不畅，导致胃脘痞满胀痛；湿热久蕴，耗伤胃阴，胃失和降，故见呃逆、反酸。患者病程3年，符合中期“湿热瘀毒互结”病机。吕文亮以连朴清幽汤化裁，黄连、厚朴、半夏清热燥湿，蒲公英、红藤解毒消痈，丹参、莪术、土鳖虫活血破瘀，煅瓦楞子制酸护胃，炒白术健脾护中，枳壳行气消胀，炒二芽、炒鸡内金健脾消食，石菖蒲开窍醒脾，茯苓、生甘草健脾和中。方中“黄连-厚朴-半夏”清热燥湿三角与“丹参-莪术-土鳖虫”化瘀解毒三角配伍，体现中期“活血通络，祛瘀解毒”治则。二诊时，患者症状缓解，但乏力且仍有口苦、大便稀。湿热瘀毒渐减，见气阴两虚征象。吕文亮遵“后期清养胃阴”原则，加黄芪、麦冬益气养阴，生薏苡仁淡渗利湿，加淮山药、合欢皮以健脾安神，体现分期论治的动态调整。三诊时，患者邪气渐退，阴伤显露，偶见烧心。吕文亮以沙参-麦冬-石斛养阴生津，黄连、厚朴清余邪，煅牡蛎制酸，黄芪、茯苓健脾益气，体现“后期清养胃阴，扶正祛邪”治法。四诊时，患者诸症消失，病入尾期，取沙参麦冬汤之义养阴生津，补中益气汤之义健脾升阳顾护正气，体现“治未病”思想，瘥后防复。治疗过程中，紧扣湿热瘀毒互结，络脉痹阻的病机，随症加减，灵活运用清热化湿、健脾和胃、活血通络、祛瘀解毒、养阴生津，清余扶正之法，最终患者症状明显改善，复查电子胃镜显示慢性非萎缩性胃炎、Hp（-），疗效显著。

5 小结

Hp胃炎病位在胃络，其变在气血，其险在癌前。以“主客-气血-络脉”三端为纲，以“分期辨治、治未病”为目的，可窥其病机全貌与诊疗关键。吕文亮立足“主客浑受”理论，紧扣“正气亏虚为基、湿热瘀毒为患、络脉损伤为变”的核心病机，以“祛邪、扶正、透邪”为总法，践行“早治防变、中期截变、后期防复”的分期干预策略：早期以“辛开苦降、调和气机”为要，取半夏泻心汤化裁，配“黄连-黄芩-半夏”角药与“清化五药”“护膜药对”，清化中焦湿热、斡旋气机升降，阻邪深入营血；中期以“活血通络、祛瘀解毒”为急，创连朴清幽汤，用“清热燥湿三角”（黄连-厚朴-半夏）与“化瘀解毒三角”（丹参-莪术-土鳖虫）协同，破络脉瘀滞、清余毒留邪，截断炎-癌转化路径；后期以“清养胃阴、扶正祛邪”为本，合沙参麦冬汤与补中益气汤之意，凭“黄芪-麦冬-石斛”益气养阴、“淡竹叶-生薏苡仁-小通草”轻清透邪，复气阴之耗、除伏络之邪，防病情反复迁延。如此，主客得和，气血得畅，络脉得通，则胃腑功能渐复。

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基金资助

国家自然科学基金项目(82505321)

第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目(国中医药人教函〔2022〕76号)

湖北省中医药管理局资助项目(ZY2025M030)

湖北省科学技术厅自然科学基金项目(2023AFB347)