国医大师熊继柏治疗不稳定型心绞痛经验探析

An analysis of Xiong Jibai's experience in the treatment of unstable angina pectoris

摘要

本文系统阐释国医大师熊继柏以“痰瘀互结、心气亏虚”理论治疗不稳定型心绞痛的学术思想与用药经验。熊继柏认为，不稳定型心绞痛属中医“胸痹”范畴，核心病机为心气亏虚致痰瘀互结、痹阻心脉，二者形成“虚中夹实、虚实相因”的病理关系。其治疗特色在于根据病情演变动态调整方药与剂量，以十味温胆汤为基础，急性期合小陷胸汤清化痰瘀，缓解期合生脉散益气养阴，稳定期以益气活血化痰善后，体现“因证施治、随证选方”的精准用药思想。本文结合理论溯源与临床经验，为中医药治疗不稳定型心绞痛提供典范。

Abstract

This paper systematically elucidates the academic philosophy and therapeutic experience of Xiong Jibai in the treatment of unstable angina pectoris (UAP) based on the theory of "intermingled phlegm and blood stasis combined with deficiency of heart qi". He posits that UAP falls under the category of "chest obstruction" in traditional Chinese medicine, with its core pathogenesis involving heart qi deficiency, which leads to phlegm-stasis mutual entanglement, and obstruction of the heart meridians. These two factors form a pathological relationship characterized by "deficiency complicated with excess, deficiency and excess mutually reinforcing each other". His therapeutic approaches emphasize a dynamic adjustment of formulas and dosage based on the disease progression. Using the Shiwei Wendan Decoction as a foundation, he combines it with Xiaoxianxiong Decoction in the acute phase to clear phlegm and resolve stasis, with Shengmai Powder in the remission phase to tonify qi and nourish yin, and with agents for benefiting qi, activating blood flow, and resolving phlegm in the stabilization phase as follow-up treatment. His methods embody the precise medication philosophy of "treating a disease according to its specific syndromes and selecting formulas based on its syndromes". Integrating Xiong Jibai's theoretical origins with his clinical experience, this article is expected to provide a model for the treatment of unstable angina pectoris in traditional Chinese medicine.

关键词

不稳定型心绞痛 / 痰瘀互结 / 心气亏虚 / 十味温胆汤 / 熊继柏

Key words

unstable angina pectoris / intermingled phlegm and blood stasis / deficiency of heart qi / Shiwei Wendan Decoction / Xiong Jibai

不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）作为急性冠脉综合征的高危类型，以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定、心肌缺血进行性加重为特征。其临床表现多样化，除典型阵发性胸痛，还常伴心悸、气短等不适，且疼痛发作频率、程度及持续时间均不稳定，严重影响患者的生活质量，进展为急性心肌梗死的风险较高^[1]。

国医大师熊继柏从事中医临床60余载，学验俱丰。他对UAP的诊治形成了一套系统且独特的体系，其核心在于以“痰瘀互结、心气亏虚”理论为指导，通过动态调方实现“攻补兼施、标本兼顾”^[2]。现代研究^[3]表明，中医药在改善UAP患者临床症状、提高生活质量、减少心血管疾病发生等方面发挥着积极作用，熊继柏的学术经验更是其中的典型代表，值得深入研究与推广。

1 核心病机：痰瘀互结、心气亏虚

熊继柏提出：“UAP患者的核心病机可概括为‘痰瘀互结、心气亏虚’，心气亏虚是痰瘀生成的内在根源，痰瘀阻滞又进一步耗伤心气，形成恶性循环。”

1.1 心气亏虚是发病之本

《黄帝内经》言“六十岁，心气始衰，苦忧悲”。随着年龄的增长，机体各项生理功能逐渐衰退，此时“心气始衰”。心主血脉，其正常生理功能的维持，需依赖心气的推动作用。除自然衰老致心气衰减外，若患者久病不愈，正气耗损，也极易导致心气不足，无力推动血液运行，血行迟缓，则为痰瘀内生创造了条件。在临床上，此类患者常表现出气短、乏力、活动后加重、脉弱无力等症状，这些均是心气亏虚的典型表现。相关研究^[4]也表明，心气亏虚证在UAP患者中较为常见，且与病情的严重程度及预后密切相关。

1.2 痰瘀互结是致病之标

气具有推动津液运行和输布的作用，当出现气不化津时，水湿无法正常代谢，就会凝聚成痰；而阴亏血滞的情况下，血液运行不畅，容易凝滞成瘀。痰浊质地黏滞，易阻滞脉道，使气血运行受阻；瘀血内停，又反过来阻碍津液的输布，导致痰浊更易生成。痰与瘀相互胶结，痹阻心脉，从而引发胸痹^[5]。冠状动脉粥样硬化斑块的形成与发展，在中医视角下正是“痰瘀互结的有形体现”。临床中，UAP患者多出现舌苔腻，提示体内有痰浊；舌暗紫或有瘀斑、瘀点，则表明有瘀血存在，这些都是痰瘀互结的表现。有研究^[6]通过对UAP患者的中医证候与血液流变学指标的相关性分析发现，痰瘀互结证患者的血液黏稠度、血小板聚集率等指标明显升高，进一步证实了痰瘀互结在UAP发病中的重要作用。

2 熊继柏分期动态调方体系

基于对UAP病机演变规律的深刻认识，熊继柏以十味温胆汤为基础方，根据不同阶段的病情特点进行灵活化裁，实现“因时制宜、随证选方”，充分体现了中医辨证论治的精髓。

2.1 急性期

在UAP急性期，熊继柏治疗以清热化痰、活血通脉为原则，主方选用十味温胆汤合小陷胸汤。此阶段患者痰热壅盛表现突出，痰热之邪闭阻胸阳，以实证为主，故需重用清热化痰、活血通瘀之品以快速缓解症状。十味温胆汤本有益气养血、化痰宁心之效，方中加入苦寒的黄连可清热泻火，增强清化痰热之力，搭配宽胸理气、化痰散结的炒瓜壳，二者辛开苦降，共除痰热之邪；熊继柏临证在此阶段多重用丹参，用量多为20～30 g，借其活血化瘀、通脉止痛之功重剂改善心脉瘀阻，实现治标目的^[7]。现代药理研究亦证实，黄连中的黄连素能抗炎、抗血小板聚集，减轻炎症反应并改善血液高凝状态^[8]，瓜壳有效成分可扩张冠状动脉、增加心肌供血^[9]，二者与十味温胆汤协同作用，从多靶点改善急性期病情。

2.2 缓解期

进入缓解期，治则转为化痰瘀，兼以益气养阴，主方调整为十味温胆汤合生脉散。经前期治疗后，患者痰瘀之邪渐退，但心气不足的本虚表现凸显，此时需兼顾扶正与祛邪，在化痰瘀的同时益气养阴。熊继柏临证常用8 g西洋参代替人参以加强益气之功，丹参则用至20 g，避免活血过强进一步伤阴，达成扶正不留邪、祛邪不伤正的效果；研究表明，生脉散能抗氧化、调节免疫、改善心功能，有效提升机体抗应激能力，促进气阴两虚状态恢复^[10]，与十味温胆汤合用，既能清除残留痰瘀，又能补充正气，推动病情进一步好转。

2.3 稳定期

至稳定期，熊继柏治疗以益气固本、轻清余邪为核心，主方选用生脉散合十味温胆汤。此阶段患者气阴渐复、病情趋稳，但需巩固疗效以防痰瘀复聚，故以生脉散为主益气固本、增强机体抵抗力，十味温胆汤化痰宁心、兼顾余邪；临证中西洋参用量多调至10 g，充分发挥其益气生津之效以巩固本源，丹参则用10～20 g轻量活血，维持心脉通畅、预防瘀血再形成，同时加用柏子仁辅助，酸枣仁既养心安神，又兼顾痰瘀扰心所致的心神不宁症状，最终通过益气固本增强机体防御功能，清涤余邪杜绝潜在病理因素再次致病。

3 熊继柏特色用药经验

3.1 西洋参的动态用量

熊继柏在临证中根据病情的发展阶段，精准调整西洋参的用量。急性期，患者痰热瘀阻明显，此时机体对药物的耐受性相对较低，且需避免药物过于滋腻加重痰瘀，故用6 g西洋参以提供基础的益气作用，避免壅滞之弊；缓解期，痰瘀渐退，气阴不足的情况较为突出，多用西洋参8 g，加强扶正之力，有助于更好地化痰瘀，促进病情恢复；稳定期，为巩固疗效，增强机体正气，防止疾病复发，将西洋参用量进一步增至10 g，以达益气生血、气行则血行之目的，使气血充足，脉道通畅。这种随病情进展递增的用量方式，既符合气阴亏虚的恢复规律，又避免了骤补生滞，充分体现了熊继柏用药的精准性和灵活性。有研究对不同剂量西洋参在心血管疾病治疗中的应用进行分析，发现随着剂量的调整，其对心脏功能的改善作用呈现出阶段性的变化，与熊继柏的用药经验相契合，进一步验证了这种动态用量方法的科学性^[11]。

3.2 丹参的剂量调整

丹参作为活血化瘀的常用药物，其用量在熊继柏的临证中根据瘀阻程度灵活变化。当患者瘀血较重时，选用30 g的大剂量，此时丹参可充分发挥其通脉止痛的功效，快速缓解心脉痹阻的症状，使气血通畅；随着病情好转，瘀阻减轻，将丹参用量减至20 g，此时既能继续发挥活血作用，又可兼顾养阴，避免因活血之力过强而损伤正气；当瘀滞较轻时，采用10 g的轻量维持，以防止痰瘀复聚，维持心脉的正常功能。此用量变化充分体现了“因瘀定量”的精准性，为临床合理应用活血药提供了宝贵的参考经验。药理研究^[12]表明，丹参中的丹参酮、丹酚酸等成分具有扩张冠状动脉、抗血小板聚集、改善微循环等作用，不同剂量下其对血液流变学和血管内皮功能的影响存在差异，这为熊继柏的剂量调整策略提供了科学依据。

3.3 核心药对配伍

黄连-瓜蒌（炒瓜皮/炒瓜壳）：在临床用药中，熊继柏尤为看重黄连与瓜蒌的配伍应用。黄连性味苦寒，善于清热燥湿、泻火解毒，尤其对痰热之邪有良好的清除作用；瓜蒌甘寒，具有宽胸散结、清热化痰的功效。二者相伍，黄连之苦与瓜蒌之辛相互配合，辛开苦降，可直达病所，直击“痰热闭阻”之病机，有效清除痰热之邪，恢复胸阳的通畅，缓解胸痹之症状。现代研究^[13]发现，黄连与瓜蒌配伍后，其有效成分之间可能发生协同作用，增强了对炎症因子的抑制和对血管平滑肌的舒张作用，从而更好地改善胸痹症状。

西洋参-丹参：熊继柏在临床诊疗中，常将西洋参与丹参作为核心药对使用。西洋参性凉味甘、微苦，擅长补气养阴、清热生津，既能补充气阴之亏虚，又能清解虚火之燥热；丹参性微寒味苦，可活血祛瘀、通经止痛、清心除烦，能疏通心脉瘀滞、缓解疼痛、清除心热。二者合用，西洋参补气养阴以扶正，为丹参活血祛瘀提供物质基础，避免活血伤正；丹参活血通脉以祛邪，畅通心脉瘀阻，助西洋参所补之气阴更好地布散周身，仿“气行则血行”之理，共同发挥益气养阴、活血通脉的作用，使气阴得补、瘀滞得散，心脉通畅则病情得以缓解。

酸枣仁-远志：针对痰瘀扰心所致的神志问题，熊继柏在临床中多选用酸枣仁与远志配伍施治。酸枣仁味甘、酸，性平，归肝、胆、心经，具有养心补肝、宁心安神、敛汗生津的功效；远志苦、辛，性温，归心、肾、肺经，能安神益智、交通心肾、祛痰开窍。二者针对痰瘀扰心所致的心悸、失眠、多梦等症状，酸枣仁养心安神，远志化痰开窍，既安神又化痰，使心神得安，痰浊得化，有效改善患者的精神状态和睡眠质量。

4 病案举例

4.1 医案一

袁某，女，75岁，初诊，2025年2月21日：阵发性胸闷痛2月余，加重半月，活动后加重，伴头晕、面色潮红，舌苔薄黄腻，脉细数。既往糖尿病病史。冠状动脉CT示冠脉中重度狭窄。西医诊断：不稳定型心绞痛；中医诊断：胸痹-痰热瘀阻。处方：十味温胆汤合小陷胸汤加减。组成：西洋参6 g，丹参30 g，炒酸枣仁10 g，炙远志10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，枳实10 g，竹茹10 g，黄连3 g，炒瓜皮6 g，甘草6 g，天麻15 g，15剂，水煎服，分2次温服。

二诊，2025年5月6日：胸闷、心悸仍在，活动后加重，无头晕，舌苔黄白相兼，脉细。处方：十味温胆汤合生脉散：西洋参8 g，麦冬30 g，五味子6 g，丹参20 g等，15剂，水煎服，分2次温服。

三诊，2025年8月8日：胸闷、心悸气短明显减轻，舌苔薄黄，脉细。处方：生脉散合十味温胆汤。组成：西洋参10 g，丹参20 g，麦冬30 g，五味子6 g等，15剂，水煎服，分2次温服。

按：本案患者初诊时痰热瘀阻明显，头晕、面色潮红、舌苔薄黄腻、脉细数均为痰热之象，活动后胸闷痛加重提示瘀血阻滞。熊继柏用丹参30 g重剂活血，以通脉止痛；黄连、炒瓜皮清化痰热；西洋参6 g基础益气，以扶正祛邪，符合急性期“攻邪为主”的治则。二诊时，头晕症状消失，痰热减轻，但仍有胸闷、心悸，活动后加重，提示气阴不足凸显。故丹参减至20 g，避免活血伤阴；加生脉散（麦冬、五味子）益气养阴，西洋参增至8 g加强扶正，以兼顾扶正与祛邪。三诊时，病情稳定，胸闷、心悸气短明显减轻。故西洋参增至10 g巩固益气，增强机体抵抗力；丹参维持20 g轻清余瘀，防止瘀血复聚，体现稳定期“扶正为主”的思路。

4.2 医案二

楚某，男，62岁，初诊，2024年11月29日：阵发性胸痛、气短1年，近日加重，伴喘息、有痰、周身乏力、口苦，苔黄滑，脉细数。西医诊断：不稳定型心绞痛；中医诊断：胸痹。处方：生脉饮、小陷胸汤合十味温胆汤。组成：西洋参8 g，麦冬30 g，五味子6 g，丹参20 g，炒酸枣仁15 g，炙远志10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯神15 g，枳实5 g，竹茹10 g，黄连3 g，炒瓜壳5 g，花粉15 g，甘草6 g，60剂，水煎服，分2次温服。

二诊，2025年4月20日：胸闷、胸痛好转，仍疲乏无力，劳累后发作，口苦，喉中有痰，苔薄黄腻，脉细。处方：十味温胆汤、小陷胸汤。组成：西洋参10 g，丹参10 g，炒酸枣仁10 g，炙远志10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯神15 g，竹茹10 g，黄连3 g，炒瓜壳6 g，炙甘草10 g，50剂，水煎服，分2次温服。

按：此患者初诊时痰热与气阴亏虚并存，喘息、有痰、苔黄滑提示痰热之象，周身乏力、脉细数表明气阴不足。故三方合用，生脉饮益气养阴，小陷胸汤清化痰热，十味温胆汤化痰安神，丹参20 g活血通脉，以达到攻补兼施的目的。二诊时，胸闷、胸痛好转，说明痰热和瘀血有所减轻，但仍有疲乏无力，劳累后发作，提示以气虚为主。故西洋参增至10 g加强益气，丹参减至10 g轻量活血，体现“扶正为主、兼清余痰”。

5 讨论

在UAP的中医治疗领域，传统思路多局限于从“血瘀”或“痰浊”等单一标实论治，虽能取效于一时，却常难以阻断疾病的反复发作。熊继柏在长期临床实践中，深刻洞察到“心气亏虚才是痰瘀生成的本源”，从而跳出了传统认识的局限。他深入剖析了心气亏虚与痰瘀互结之间“因虚致实、因实耗虚”的动态病理关系，指出治疗UAP不能仅仅专注于祛除痰瘀之“标”，更需从根本上补益心气之“本”，从而实现标本兼治。这一病机认识上的深化，将局部病理改变与机体整体功能状态相结合，为UAP的中医治疗提供了更为精准和深刻的理论指导。

基于上述病机认识，熊继柏按照“攻-补-固”三阶动态调治体系，使得治疗策略能够对应疾病的不同发展阶段。在痰瘀壅盛的急性期，治疗以“攻邪”为主，旨在迅速开通脉络、缓解心痛；进入缓解期，邪实未清而正气已伤，则需“攻补兼施”，在祛邪的同时兼顾扶助正气；待病情转入稳定期，则以“固本”为要，全力补益心气、巩固根本，以期预防复发。这种分期调治的策略，相比固定方药的治疗模式，展现出更高的临床适应性与针对性。

尤为重要的是，熊继柏将“因证施量”的精准用药理念贯穿于上述分期调治的全过程。他巧妙地通过对西洋参、丹参剂量的动态调整，来具体实现不同治疗阶段“攻”与“补”策略权重的微妙变化。例如，急性期或可暂重丹参以活血化瘀，缓解期则侧重西洋参以益气养阴。这种灵活的剂量思想，既确保了药物治疗效果的最大化，又有效规避了不良反应，深刻体现了中医个体化治疗的优势。

熊继柏治疗UAP所展现的动态调方与精准用药，不仅体现了中医个体化治疗的优势，更深植于其“心胆同治、形神共治”的整体观念之中。熊继柏常言“五脏六腑皆令胸痹，非独心也”，其认为心、胆、痰、瘀在生理病理上密切相关。胆为“中正之官”，主决断，与心之气机升降密切相关。若胆气郁滞，疏泄失司，则气郁化火生痰，血行不畅成瘀，痰瘀互结、痹阻心脉。因此，熊继柏以十味温胆汤为核心底方，此方由主治“胆郁痰扰、虚烦不寐”的温胆汤化裁而来，取其“理气化痰、和胃利胆”之功，旨在疏利少阳胆气，从气机源头化解痰瘀生成之因。

在“心胆同治”以理顺气机、涤除痰瘀的基础上，熊继柏尤为重视“形神共治”的应用。UAP患者多见心悸、焦虑、不寐等神志症状，此非独心病，亦与胆郁痰扰、上蒙心窍有关。故其方中常配伍酸枣仁、远志等安神之品，旨在化痰开窍、宁心安神。熊继柏指出，胸闷心痛为“形”病，焦虑、恐惧为“神”乱，二者互为因果，构成“形神互累”的恶性循环。通过“调神以治形”，在缓解胸痛的同时显著改善患者情绪与睡眠，在“治病”的同时实现了“治人”，提升了治疗的层次与整体疗效。这一思路不仅契合中医“形神一体”理论，也与现代临床对“双心同治”模式的重视高度一致，为中医药在冠心病综合管理中展现了独特的整体优势。

熊继柏这一融合了创新病机理论、动态分期策略与精准剂量控制的治疗体系，其临床有效性得到了现代研究方法的验证。有基于数据挖掘的研究表明，熊继柏运用十味温胆汤加减治疗胸痹，总有效率高达91.7%，能显著改善患者的中医证候积分和心电图表现，且不良反应发生率低于单纯西医治疗组^[14]。这充分印证了其学术思想的临床实用价值。不仅如此，该方案也凸显了中医药整体调节、改善体质的独特优势。其治疗并非仅着眼于心绞痛的缓解，更通过益气养阴、化痰祛瘀等法，全面改善患者的气血运行与免疫功能，从而在提高生活质量、减少远期并发症方面显示出独特优势，与西医治疗形成了良好的互补，共同提升了UAP的综合治疗水平。

6 小结

熊继柏以“痰瘀互结、心气亏虚”理论为指导，按照“分期动态调方”体系，通过十味温胆汤合方及动态剂量调整治疗UAP，体现了“抓病机、重动态、倡精准”的学术特色。其经验源于长期丰富的临床实践，不仅为中医药治疗UAP提供了重要范式，也为中医在心血管疾病领域的研究和发展提供了宝贵的经验借鉴，值得临床广泛推广和深入研究。

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基金资助

第五批全国中医临床优秀人才研修项目(国中医药人教函〔2022〕1号)