姜德友基于“以平为期”分型辨治汗证

Jiang Deyou's experience in the syndrome differentiation and treatment of sweating disease based on the concept of "taking achieving a harmonious state of the body as the goal"

摘要

汗证以汗出异常为临床表现，其病机复杂多样。姜德友认为汗证一病系阴阳失衡、气血偏颇所致，其病机包括营卫失调、阴阳不和致汗液浮泄，湿热内生、气机不畅使热迫津泄，情志拂逆、肝郁化火令血津逆泄，肾失秘藏、阴精盗散引发虚火煎泄，心失所养、瘀热搏结造成心液妄泄。故以“平”为期，针对不同病机进行分型辨治，敛卫和营、踞阴召阳以平阴阳，泄热渗湿、疏调气机而安脏腑，疏肝解郁、清火宁血而畅气机，滋阴填精、降火潜阳而宁虚火，化瘀清热、养心安神而谧心神，复阴阳、气血、寒热、虚实、脏腑功能之平，以飨同道。

Abstract

Sweating disease is characterized by abnormal sweating, with complex and diverse pathogeneses. Professor Jiang Deyou holds that sweating disease is caused by imbalance of yin and yang and deviation of qi and blood. Its pathogeneses include the following: disharmony between nutrient qi and defensive qi and yin-yang imbalance leading to excessive sweating; internal generation of damp-heat and unsmooth qi movement propelling the body to sweat; emotional disturbance and liver depression with internal heat driving blood and body fluids to be discharged abnormally; kidney's failure to store essence and yin essence leakage inducing deficient fire and excessive sweating; heart malnutrition and entanglement of static blood and heat causing heart fluids to be discharged abnormally. Therefore, its treatment should aim at restoring balance, with different pathogeneses treated in a different way. The specific methods include harmonizing defensive qi and nutrient qi to balance yin and yang, clearing heat and promoting diuresis to soothe qi movement and calm the internal organs, dispersing the liver and resolving depression to clear internal heat and regulate qi movement, nourishing yin and replenishing essence to diminish deficient heat, resolving blood stasis and clearing heat to nourish the heart and calm the mind. The goals of these approaches are to restore the balance of yin and yang, qi and blood, cold and heat, deficiency and excess, and the functions of internal organs. A case study is attached in this article for reference.

关键词

以平为期 / 汗证 / 分型辨治

Key words

taking achieving a harmonious state of the body as the goal / sweating disease / pathogenesis-based syndrome differentiation and treatment

汗证即汗液外泄异常的病证，通常表现为局部或全身汗出过多，西医称之为“多汗症”，一般认为与自主神经系统功能障碍有关^[1]，目前西医治疗以改善症状为主，易汗止后复发，且具有一定不良反应^[2]。《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗”，汗液由阳气蒸化阴液而成，故治疗汗证当以燮理阴阳为纲，调阴阳偏颇以达平衡之态。姜德友系黑龙江省名中医，精研经典，融汇龙江医派名医名家之学术精粹，结合黑龙江气候特点、饮食习惯及民俗等诸多因素，形成独特理论与临证经验，从医执教逾三十载，学验俱丰。现将其基于“以平为期”分型辨治汗证经验总结如下。

1 “以平为期”义理探赜

“以平为期”出自《黄帝内经》，《素问·三部九候论》载“无问其病，以平为期”。《素问·至真要大论》载“谨察阴阳所在而调之，以平为期”“以平为期，此其道也”，这里的“平”作名词解，指所达到的平衡状态。“平”字亦见于《黄帝内经》其他篇章，探究他篇中“平”字的含义与词性，加以参证，能深探其蕴^[3]。作动词解如《素问·汤液醪醴论》曰：“平治于权衡。”强调权衡病情标本后施以平治之法；作形容词解如《素问·平人气象论》曰：“平人者，不病也。”《灵枢·终始》云：“平人者，气血和平。”均言平人是无病之人。所谓“平人”，即“平”贯穿始终，气血循行有序，阴阳消长协调。一旦这种平衡被打破，致使气机乖戾，失却冲和之态，便会出现寒热错杂、虚实互见、气血逆乱、阴阳格拒等“不平”病机，这些“不平”病机的产生，是人体生命活动从有序的和谐状态向无序的病理状态演进。有学者认为“平”字具有“治理”之意^[4]，故还可将“平”看作一种治法，在《黄帝内经》治法体系中，或调和寒热，以纠偏盛之势，如“寒者热之，热者寒之”之治则，辨寒热而施温凉；或燮理气血，以畅环流之机，复有“疏其血气，令其调达”之论，通气血以达康泰；或补虚泻实，以复平调之常，更述“调其阴阳，不足则补，有余则泻”之法，察虚实而调盈虚。《黄帝内经》虽未以“平”字具象其治则，实则以“平”归旨，通过燮理阴阳、斡旋气机、调和营卫等多元手段，使人体气血归于冲和之态，脏腑复还藏泻之常，即以平复平。

2 汗证病机探析

2.1 营卫失调、阴阳不和则汗液浮泄

《四圣悬枢》曰：“平人卫气在外而内交于营，营血在内而外交于卫，营卫调和，是以无病。”卫属阳主捍外，营属阴主内守，营卫谐和则卫阳化津以布散，营阴内守而液固，腠理开阖有节，故汗不妄泄。当营卫不谐，或卫失固护，或营弛内守，阴阳失调，则汗液浮泄。风邪侵袭常为汗证之外因，然究其根本，实乃营卫失和所致^[5]。《医法圆通》言：“由太阳之气不足，不能充周于腠理，毛窍空疏，风入于内”，《伤寒论》亦云：“太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出”，风邪虽为表因，若机体营卫调和，腠理致密，则邪无隙可乘。唯有当气血运行乖戾，卫阳失于固护而浮越于外，营阴失于内守而津液外泄，方致汗出异常。综上所言，营卫失调乃汗液浮泄之核心病机，正如《伤寒论》谓“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔”。本证多为自汗，以手足汗出为主^[6]，伴见手足不温、乏力、气短等症。

2.2 湿热内生、气机不畅则热迫津泄

《素问·评热病论》曰：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，生理状态下，饮食水谷经脾胃转化为精微物质，构成人体正常生理活动的物质基础。黑龙江民众饮食上多偏好膏粱厚味^[7]，膏脂存积于内，郁久化热；且又喜食冷食，中土阳气被伤，加之日常久坐，气血运行不畅，这些因素共同作用导致脾胃的运化功能降低，致水反为湿、谷反为滞。阳明胃热与太阴脾湿相互胶结，形成湿热之邪，其性质黏滞，相互裹挟，交蒸于内，逼迫津液外出。脾胃为气机升降之枢，常被视作消渴病发生的核心病位^[8]。现代研究表明，糖尿病患者常伴糖脂代谢紊乱^[9]，高糖、高脂饮食摄入过多，壅滞中焦气机，水谷精微运化失常，停聚体内为湿，郁久化热，湿热之邪逐津外溢而为汗。消渴病患者常见的胰岛素抵抗，从中医角度来看，正是脾不散精、湿浊内阻的微观体现^[10]。《张氏医通》言：“额上多汗而它处无者，湿热上蒸使然。”临床本证患者可见自汗，多为进食后或食辛辣之物汗出，以额头为甚，黏滞不爽^[11]，且此型患者多伴形体壅盛、面垢、发油、舌苔黄厚腐腻等症。

2.3 情志拂逆、肝郁化火则血津逆泄

《素问·阴阳应象大论》言：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，情志与脏腑气机密切相关，其中肝为情志调节之枢机。现代医学研究^[12]表明，自主神经系统失衡与异常出汗密切相关。肝失疏泄导致的气机紊乱，与神经递质和激素水平的变化相对应^[13]，故肝可影响汗液排泄^[14]。《医宗必读·汗证》曰：“肝热则液泄而为汗”，肝性喜条达，主条畅气机，若七情内伤，肝失疏泄，气机不畅，肝郁气滞日久则化火，热邪煎灼津液，迫津外泄，从而引发汗证^[15]。《杂病源流犀烛·诸汗源流》云：“肝旺则火动，火动则汗出”，肝气亢盛易化火伤阴，肝木失于柔和之性，阴虚无以制阳，则虚阳更亢，进一步加剧汗出。相关研究^[16]发现，情绪应激能引起交感神经末梢释放去甲肾上腺素增多，导致烘热汗出。《辨证录·汗证门》曰：“人有遇拂意之事，便觉气闷不舒，遂至汗出如雨，此肝气虚不能藏血，而血分之火，因肝木之郁，尽越于外也”，肝为藏血之脏，体阴用阳，气郁日久，郁结之火搏结于血分，血分受煎，则挟血分之热从气分作汗而出，使汗液逆势外泄。情绪应激或长期压力引发肝疏泄失常，可导致体内炎症因子大量释放^[17]，形成类似“血分受煎”的炎症状态。机体为了维持正常体温，会通过汗腺分泌汗液来散热，即血分郁热向气分透散之过程。

2.4 肾失秘藏、阴精盗散则虚火煎泄

《医宗必读》言：“肾阴亏损，虚火妄动，津液被扰，不能内藏而外泄”，肾中阴精，以秘藏为要，若久病迁延伤阴、房劳过度耗精，或年老体衰致肾气渐亏，均可打破阴精的藏守平衡，进而引发肾阴亏虚、精血不足的病理状态。《素问·阴阳应象大论》有云：“阴胜则阳病，阳胜则阴病”，精血不足则虚热内生，煎灼津液，虚火逼迫，不能内守而外泄。《冯氏锦囊秘录》曰：“阴虚则火动乘于阴位，阴精被火煎熬而出”，夜间阳气本应入阴分潜藏，若肾阴不足，无法承接归附的阳气，致使阳无所依，虚火裹挟阴精从腠理毛窍外泄，常表现为夜间盗汗。现代医学研究发现，睡眠周期中下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）存在昼夜节律性调节^[18]，正常情况下夜间皮质醇分泌处于低谷，以维持睡眠稳态。而在肾阴虚患者中，HPA轴节律紊乱，夜间皮质醇水平异常升高^[19]，刺激交感神经兴奋，导致汗腺分泌增加。《辨证录》亦云：“火动而水不足以济之，则火且挟水，而腾出于本宫，不从下走，而乃随其火性，游行于经络腠理之间，遇毛窍而泄也”，肾中虚火妄动时，必得水以济之，当水不足以制火时，火便裹挟着阴液，行窜周身，于毛窍处外泄。徐文聃等^[20]通过实验发现，肾阴虚可影响水通道蛋白（AQPs）表达。AQPs作为调控水分子跨膜运输的关键蛋白，其功能紊乱会破坏细胞内外的水平衡^[21]。在虚火扰动下，AQP₅在汗腺细胞中的表达显著上调^[22]，促使大量汗液分泌，表现为盗汗。

2.5 心失所养、瘀热搏结则心液妄泄

汗为心之液，古代医家对心血与津液的关系已有论述，《冯氏锦囊秘录》曰：“汗由血化，血自气生，在内为血，在外为汗”，汗血同源，心主血脉的功能与汗液代谢关系密切。心血与津液同属阴液，在脉中为“血”，渗出脉外则化为“津液”，津液经阳气蒸化从皮毛外泄即为“汗”。病理情况下，心血不足，心失濡养，其固摄功能减弱，津液失于约束而外泄，正如《冯氏锦囊秘录》所云：“盖汗乃心之液，心无所养，不能摄血，故溢而为汗也。”心血不足导致循环血量减少，从而引发心肌缺血。当心肌缺血时，血管内皮细胞受损并释放血管性血友病因子（vWF），该因子通过介导血小板黏附而促进血栓形成^[23]。当血液处于高凝状态时，属于中医“瘀血”的病理状态^[24]。活化的血小板还激活因子Ⅻ，促进激肽释放酶-激肽系统的激活，继发炎症反应^[25]。这种血栓形成与炎症反应交互发生的病理过程，恰似中医“瘀热相搏”之态。瘀血盘踞脉道，郁而化热，热邪煎灼津液，迫津外泄而汗出；同时，热邪又可煎熬血液，使血行更滞，加重瘀血，形成“热从瘀生、瘀随热结”的病理情况，使热邪更易扰动津液。瘀血、邪热与血虚三者相互裹挟，致汗证迁延难愈，终成虚实错杂之顽疾。

3 基于“以平为期”辨治汗证

3.1 敛卫和营，踞阴召阳以平

《景岳全书》谓：“汗之根本，由于营气；汗之启闭，由于卫气”，营阴为汗液生化之源，卫阳司腠理开合之枢，二者协调则玄府开合有度，汗液排泄如常。若营卫失和，卫外不固则津液外泄，营阴不守则汗液妄出，此为汗证发病之基。《黄帝内经》强调“阴平阳秘，精神乃治”，临证施治当以“敛卫和营，踞阴召阳”为法，使腠理开合有序，汗液排泄复常。姜德友常取桂枝加龙骨牡蛎汤方义，以“桂枝-炙甘草-酒白芍”为角药结构，寓调和于敛摄，其中桂枝辛温通阳，鼓舞卫气；酒白芍酸敛和营，滋养阴液；炙甘草甘温补中，培补后天。现代药理学研究表明，桂枝中的桂皮醛可扩张血管、调节血液循环^[26]，其作用类似“通阳鼓舞卫气”，使卫气发挥“司腠理”作用；有学者^[27]认为白芍具有保护和抑制双重作用，可视作营血之补敛并驱，益收同使，发挥肥腠理而司开阖的作用；甘草中的甘草甜素等成分能改善机体免疫功能^[28]，契合“培补后天”以增强机体稳态的功效。三药相伍，既补营阴之体，又培煦卫阳之气，使营卫调和，腠理开合复常。配伍龙骨、牡蛎二药，煅用后收敛之性更彰，可重镇潜阳、固涩止汗，与角药形成“踞阴召阳”之势。若遇乏力、气短等症，常合生脉散益气养阴，共奏补气生津、敛阴止汗之功；另加浮小麦、糯稻根等止汗专药，增强收敛止汗之效，标本兼治，使阴平阳秘，汗液排泄复归常度。

3.2 泄热渗湿，疏调气机而安

汗液的正常排泄，有赖气机通畅，津液循常道而行。湿热之邪，如油入面，胶结中焦，迫津外泄，发为汗证。针对湿热迫汗之证，当以“泄热渗湿，疏调气机”为法。清热可直折热势，利湿能化解胶结，使热无所依，疏调气机则使通道调畅，汗液排泄自复常度。姜德友常以黄连温胆汤为基础方，方中黄连苦寒，直清中焦湿热；半夏燥湿化痰，降逆和胃；陈皮、枳壳行气导滞，调畅气机；竹茹清热除烦；茯苓健脾渗湿；甘草调和诸药。全方清疏同调，共奏清热利湿、疏调气机之效。湿热之邪常困脾，故配伍郁金、砂仁，以醒脾悦脾，加强清热化湿之力。本证患者常形体壅盛，符合现代“代谢综合征”特征。研究^[29]表明，肥胖人群交感神经活性增强，汗腺分泌阈值降低，易出现多汗症状，辨证时常用泽泻，姜德友谓泽泻久服“轻身延年”。研究^[30]表明，卷柏双黄酮通过胰岛素作用系统或葡萄糖生成系统进行调节，可稳定血糖水平，湿热质患者血糖波动较大^[31]，故姜德友常加卷柏未病先防。

3.3 疏肝解郁，清火宁血而畅

肝主气机调畅，藏血濡养全身，若七情过极，肝失条达，气郁不畅，易化火伤阴，迫使津液不循常道，逆势外泄，发为汗证。针对肝郁化火、血津逆泄之证，当以“疏肝解郁，清火宁血”为治则，使气行条达，血津得安，复归平和之态。姜德友以柴胡加龙骨牡蛎汤为加减，创制“高兴汤”，方中柴胡、炒白芍、枳壳、炙甘草所组成的四逆散有疏肝解郁功效。研究^[32]表明，四逆散可通过调节神经递质、HPA轴等多通路，改善焦虑样行为，从而畅达气机。半夏、茯神化痰湿畅通路，生龙骨、生牡蛎潜镇安神，佛手、合欢花疏郁安神，焦栀子清热，党参安中。全方清疏并用，攻补兼施，共奏疏肝解郁、和解少阳、重镇安神之效。对于汗多之人，姜德友常将龙骨、牡蛎改为煅用取其敛汗之功。此型肝气不舒为症结点，姜德友临证常加用佛花汤，佛手中的佛手柑精油^[33]与玫瑰花中的黄酮类成分^[34]可有效改善抑郁状态；对于心中烦闷、内生燥热之人，合用百合地黄汤，百合清热安神除烦，生地黄清热凉血除血分之郁热。

3.4 滋阴填精，降火潜阳而宁

肾主藏精，为水火之宅，若劳伤久病、房室不节，致肾阴亏虚，精亏不能制火，虚火浮越于上，扰动津液，则汗证蜂起。《冯氏锦囊秘录》曰：“但补其阴，则火自潜伏而汗自止”，指出治疗阴虚火旺迫汗之证应以滋阴为主，旨在壮水之主以制阳光，使阴液充、虚火降、阳气藏，则汗不外泄。姜德友临证常以知柏地黄汤为基础方，方中六味地黄丸补泻和济，寒燥不偏，平补肾之阴阳。《医方考》评黄柏与知母为“苦寒质润之品”，苦以泻火、寒能胜热、质润可滋阴，两者配伍，苦降与润补相济，相须为效。有学者^[35]认为知柏地黄丸可通过调整阴虚内热患者垂体-性腺轴的功能来发挥滋阴降火作用。全方滋阴之中寓降火之效，降火之际护阴液之存，使阴虚得补、虚火得降，汗液自收。姜德友常加用二子汤，女贞子甘苦凉而补肝肾之阴，《本草经疏》言其“气味俱阴，正入肾除热补精之要品”，枸杞子甘平质润，《本草汇言》称其为“补肾填精，水旺则骨强”，二药均入肝肾经，共助滋水涵木、壮水制火。兼有湿热者，姜德友临证常加用苦温燥湿之苍术，合苦寒泻火之黄柏成二妙散，清下焦湿热，除阴火之源。

3.5 化瘀清热，养心安神而谧

《血证论》曰：“汗者阳分之水，血者阴分之液”，汗液与心血，二者同源而异流，皆为心所主，故曰“汗为心之液”。若瘀血内阻脉道，积久化热，遂致瘀热互结，灼伤脉络，耗劫阴血，心失所养，液失固藏，汗证乃作。针对虚实夹杂型汗证，当以“化瘀清热，养心安神”为要，使瘀得化，热得清，心得养，津液自能循常道而不外泄。姜德友针对此型汗出，以自拟方“君络通”为基础方，恰合此机，以平和稳健之活血，达祛瘀而不伤正之效。方中丹参、三七，二药合用，通补兼施，既增强活血通脉之力，又可防止耗伤气血；红花辛散温通，直达血分，银杏叶敛涩通脉，散中寓收，二药联用，可增强化瘀止痛之效；净山楂活血、消积化浊，且防活血药碍胃，葛根升阳生津，引药上行，改善清阳不升之头晕、项强，二药合用，调理中焦气机，使补而不滞、通而不伤正。若瘀热较重，合用小陷胸汤清解瘀热；瘀血日久，常加入土鳖虫血肉有情之品，走窜血络，加大活血力量；若兼气虚，黄芪、太子参、红景天同用，黄芪大补元气；太子参益气生津；红景天益气活血，三药协同，补气以助血行，气旺则血行，汗证可愈。

4 病案举例

刘某，女，63岁，2023年8月17日初诊。主诉：多汗2年余，近1个月加重。2年前患者无明显诱因出现自汗之症，未行系统治疗。1个月前自汗症状加重，且值夏日，汗出难忍，遂来就诊。刻下症见：多汗，劳累或疾行后加重，心中悸动不安，胸中憋闷，平素性格急躁，心中烦躁，莫可名状，夜间不能安寐，晨起眼皮水肿，怕热，口干欲饮，唇色紫暗，舌暗苔黄腻，舌下络脉瘀紫脉沉细微滑。既往史：先天性心脏病病史，心室肥厚，三尖瓣畸形。中医诊断：汗证（心失所养，痰瘀阻滞）。治以清热涤痰通络，养心安神疏郁，予自拟方“君络通”加味，处方：丹参20 g，三七粉10 g（冲服），红花15 g，银杏叶30 g，净山楂30 g，葛根20 g，瓜蒌15 g，黄连10 g，清半夏15 g，生栀子15 g，淡豆豉15 g，太子参30 g，黄芪30 g，红景天30 g，刺五加20 g，玫瑰花20 g，百合20 g。7剂水煎服。

2023年8月24日二诊。服上方汗出减少，怕热情况好转，仍眼肿，伴口中黏腻。方药：上方加郁金10 g。7剂，煎服法同前。

后随访，患者汗出情况基本恢复如常，余无不适。

按：心为君主之官，本案患者有先天性心脏病病史，提示心之先天禀赋不足，导致“心主血脉”与“心主神志”功能失调，故心中悸动不安、夜难安眠。该患年六十有三，天癸已竭，阴血衰少，加之平素性格急躁，日久邪火伤及阴血，血分易生郁热，加之夏日火气当令，二火相合，挟血分之热从气分作汗而出。唇紫、舌暗及舌下络脉瘀紫均提示患者体内瘀血较重，血不利则为水，故该患晨起眼皮水肿。舌苔黄腻说明体内痰热稽留，阻塞胸中清阳之区，故胸中憋闷。病程日久，因虚致瘀，虚实夹杂，四诊合参，辨为心失所养，痰瘀阻滞之证，予自拟方“君络通”加减。方中活血行瘀以通心络，活血而不伤血；黄连、半夏、瓜蒌清热涤痰以祛邪实；栀子、豆豉开门窗、散郁热、消腐积；太子参、黄芪、红景天补益心气；刺五加、玫瑰花、百合疏郁定心神。二诊汗出较前减少，出现口中黏腻之症，虑其为痰热松解、浊气上泛的排邪之征，故加入郁金清热利湿以扫余邪。

5 小结

汗证病因繁杂，姜德友基于“以平为期”分型论治汗证，立足于“平”，构建系统辨治体系：针对营卫失调，采用敛卫和营、踞阴召阳之法以平阴阳；对于湿热内生，施以泄热渗湿、疏调气机之策而安脏腑；若情志不畅，运用疏肝解郁，清火宁血而畅气机；肾失秘藏者，以滋阴填精、降火潜阳之剂而宁虚火；心失所养时，则用化瘀清热、养心安神之法而谧心神。冀为临床诊治本病提供更多思路。

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基金资助

黑龙江省自然科学基金项目(PL2024H211)

国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室建设项目(LPGZS2012-14)

国家中医药管理局姜德友全国名老中医药专家传承工作室项目(ZHY12-Z095)