国医大师卢芳基于“扶正通滞”理论治疗强直性脊柱炎

Experience of Lu Fang in the treatment of ankylosing spondylitis based on the theory of "strengthening vital qi and resolving stagnation"

摘要

总结国医大师卢芳基于“扶正通滞”理论治疗强直性脊柱炎经验，卢芳经过多年临床实践提出本病以“肾虚督寒”为发病之本，以“风寒湿瘀”为发病之标；并依据患者临床表现将疾病演进分为早、中、晚三期。卢芳认为强直性脊柱炎三期均以肾督衰败为本，治当以温肾补督为基，并提出分期论治思想，具体而言，早期为风邪入络，以补益肾督，祛风通滞为主；中期则寒湿并重，以温肾散寒、健脾除湿为重；晚期肾督衰败、瘀血内阻，重在温肾壮督、活血化瘀。卢芳根据临床经验自拟蠲痹强脊汤为底方，在治疗强直性脊柱炎时谨遵“扶正不忘通滞，通滞寓于扶正”法则，为强直性脊柱炎分期治疗提供新的治疗思路。

Abstract

This paper summarizes the experience of master of Chinese medicine Lu Fang in the treatment of ankylosing spondylitis (AS) based on the theory of "strengthening vital qi and resolving stagnation". Through years of clinical practice, Professor Lu Fang proposes that the root cause of the disease features "kidney deficiency and governor vessel cold", while its manifestations involve "wind, cold, dampness and blood stasis". He classifies the disease progression into three stages according to patients' clinical manifestations. He holds that all the three stages of ankylosing spondylitis are fundamentally rooted in the decline of kidney and governor vessel, stressing warming the kidney and invigorating the governor vessel as the fundamental treatment principle of the disease. He further puts forward the idea of stage-specific treatment for it. Specifically, in the early stage, where pathogenic wind invades the collaterals, its treatment focuses on tonifying the kidney and governor vessel, dispelling wind and resolving stagnation; in the middle stage, where cold and dampness are equally prominent, the priority should be placed on warming the kidney, dispelling cold, invigorating the spleen and eliminating dampness; in the late stage, where the disease is characterized by kidney and governor channel decline and internal stagnation of static blood, its treatment key lies in warming and strengthening the kidney and governor channel, as well as activating blood circulation to dissipate blood stasis. Based on his clinical experience, Professor Lu Fang has formulated Juanbi Qiangji Decoction as the basic prescription, adhering strictly to the principle of "reinforcing healthy qi without neglecting to resolve stagnation, and integrating the resolution of stagnation into the reinforcement of healthy qi", which provides a new clinical approach for the stage-specific treatment of AS.

关键词

扶正通滞法 / 强直性脊柱炎 / 分期论治 / 蠲痹强脊汤 / 卢芳

Key words

method for strengthening vital qi and resolving stagnation / ankylosing spondylitis / stage-specific treatment / Juanbi Qiangji Decoction / Lu Fang

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种侵犯脊柱，甚至导致骨性强直及畸形的一种风湿免疫性疾病。本病患者常为青壮年男性，发病过程痛苦，严重影响其工作和生活^[1]。AS在中国的发病率约为0.3%，且具有遗传性^[2]。本病病因目前尚不明确，而常规使用非甾体抗炎药、抗风湿药、生物制剂及糖皮质激素治疗AS存在诸多弊端，常常导致病情反复或加重。可见单纯现代医学治疗有局限性，而及时联合中医治疗可提高疗效性与安全性。中医古籍虽未记载强直性脊柱炎的病名，但根据其腰脊强直、脊柱僵痛、活动受限等临床表现，可以将其归为“痹病”“大偻”“脊强”等疾病范畴，而中医治疗这种疾病已经有几千年的治疗经验，可以为现代医学治疗强直性脊柱炎提供新的策略。

卢芳，第三届国医大师，已从事临床工作60余年，积累了丰富的治疗风湿病经验，尤其擅长治疗强直性脊柱炎。卢芳认为本病是在肾虚督寒的基础上感受风寒湿邪而发病，并根据AS的病情表现分三期进行论治，在治疗方面，卢芳倡导“扶正通滞”，扶正即为补肾温督，通滞则是指按照疾病发病的不同表现，分期添加祛风散寒除湿化瘀之品，笔者有幸跟诊，将卢芳从“扶正通滞”思想论治AS经验总结如下，以期为临床治疗提供新的诊疗思路和理论依据。

1 病因病机

1.1 疾病之本：肾虚督寒

卢芳通过深挖经典古籍，认为AS发病之本在于肾虚督寒，《难经·二十九难》指出“督脉之为病，脊强而厥。”《医学衷中参西录》曰“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰痛。《难经·二十八难》载：督脉者，起于下极之输，并于脊里，上至风府，入属于脑。督脉循行于人体后正中线，被誉为“阳脉之海”。而强直性脊柱炎患者也会表现出明显的腰骶部及脊柱中轴的疼痛，有研究表明，在影像学检查时，AS初期患者骶髂关节也存在明显滑膜炎病变^[3]。卢芳认为肾督病变是脊柱强直的核心病机，肾阳不足无力温煦腰脊，督脉阳气亏虚，有寒故痛也。而不良的生活习惯亦导致人体肾精的耗伤，有虚故痛也。

肾在人体生长发育中起了重要作用。《黄帝内经》明确指出：“肾者，作强之官，伎巧出焉”，强调肾气对筋骨强健的决定性作用。有研究^[4]认为骨质疏松症在AS患者中很常见。而AS合并骨质疏松患者存在明显的骨密度下降和不同程度的骨代谢异常^[5]。而面对虚损，卢芳以扶正通滞为治疗总则，针对肾督虚寒，治以补虚温肾，常用杜仲、补骨脂、狗脊、附子等温肾助阳止痛，疗效显著。故治疗脊柱疼痛与屈伸不利，必以补肾温督为要。

1.2 疾病早期：风邪侵袭

《素问·上古天真论》中提出：“虚邪贼风，避之有时”。此句寓“未病先防”之意，提醒人们需重视“治未病”思想，唯有避开四时不正之风方可精神内守，而风邪为邪气侵袭人体的第一步，为疾病的到来敲响警钟。《素问·骨空论》记载：“风者，百病之始也”。风邪在疾病发生中常起先导作用，风为阳邪，轻扬升散，最易上犯脊背；又善行数变，患者如见到腰背酸胀、疼痛走窜不定、晨僵乍作乍止等现象皆为典型风象。卢芳临证六十余载，深谙“风为百病之长”。其认为络脉通则筋骨荣，风邪阻滞络脉则不通则痛；风邪侵袭机体，停聚于关节脊背，日久致关节不利、屈伸受限、肌肉走痛，故治AS必祛风通络。

1.3 疾病中期：寒湿并重

《素问·痹论》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。风为先导，腠理不固，正气渐耗，邪气遂由表及里，寒湿之邪渐盛，二者均属阴邪，相互胶着，常相兼为病。

寒邪是中医六淫之一，《黄帝内经》曾指出：“寒者，阴气也，其性凝滞”，强调寒邪易使气血运行不畅，导致疼痛、拘挛等症状。寒邪可单独致病，或兼夹湿邪，造成疼痛。有研究报告^[6-7]证实，在寒冷环境下的户外工作会增加疼痛风险，这指向气候寒湿对筋骨疾病的显著影响_。与此同时，高丽娟等^[8]认为，我国寒地患者痹症临床常表现为关节冷痛、屈伸不利及遇寒加重等特点，故寒湿与痹症的发生关系密切。因此，寒邪侵袭人体关节，必须散寒止痛。

清代的沙书玉在《医原记略》中云：“湿之为病最多，人多不觉湿来，因其为害最缓，最隐，而难觉察也。”湿邪为患，往往发病隐匿，让人难以察觉。《黄帝内经》指出：“湿者，阴气也，其性黏滞”，强调湿邪常导致肢体沉重、关节疼痛等症状。脾虚易生湿，湿盛则伤脾，脾胃运行正常水谷精微才会正常疏布。否则脾虚湿盛，湿邪流注于肢体关节则会发为疼痛。湿邪致病复杂多样，是多种疾病复发的主要病因病机^[9]。而有研究^[10]通过数据分析发现，健脾化湿通络药在改善活动期强直性脊柱炎患者血小板参数的同时，还可降低其炎症指标及调节免疫指标。故卢芳临证常通过培固脾胃之气以化湿健脾止痛。

1.4 疾病末期：瘀血阻滞

AS至疾病末期，邪气久羁，肾督衰惫，风、寒、湿诸邪已由“滞”而“瘀”，终成“瘀阻络脉”之局，此时“瘀血”便上升为首要矛盾。《类证治裁》曰“瘀血阻滞经络，留于关节，气血运行不畅，故疼痛、麻木、肿胀，甚至关节僵直，不能屈伸”，明确指出了瘀血阻滞经络是导致关节疼痛、僵直等症状的重要原因，《类证治裁》又云：“痹久，必有浊痰败血，瘀滞经络。”基于上述论述，卢芳认为病久必入络，必须在温肾壮督的基础上添加化瘀活血之品。当瘀血阻滞经络时，气血运行受阻，筋骨失于濡养，最终导致关节僵硬、疼痛，难以治愈。王宇阳等^[11]人经过研究发现活血化瘀法能从炎症、骨破坏、骨化三个环节干预AS病理进程，并认为这也正是中医药在AS治疗中发挥重大优势所在_。另有研究表明，益气温阳、活血化瘀法能调节患者血液流变学的异常状态，改善血液微循环，促进病变部位炎性分泌物的消散及吸收^[12]，故活血化瘀法有助于AS治疗。卢芳充分重视瘀血致痹这一关键因素，据病情及病程阶段，将活血化瘀之法有机融入治疗方案。

2 各家经验

历代医家治疗AS各有独到见解，清代名医叶天士首创辛润通络治疗法，经现代医家的充分发掘，已将其广泛运用于AS的治疗中^[13]；陕西名中医李堪印认为，AS源于内在的肾虚督滞，而痰、瘀、湿、浊等六淫入侵导致了疾病的发展^[14]。第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师高祥福认为，治疗AS应以健脾补肾强督法作为基础，辅以祛湿散寒法或清利湿热法^[15]；学者阎小苹则提出治疗AS以“肾虚督寒”为纲，“寒热辨治”为要^[16]。而卢芳认为应该抓住正虚邪袭的致病因素，谨遵扶正通滞基本原则，以补肾温督为本，分期进行祛风，散寒，除湿，化瘀，分阶段论治AS。

2.1 蠲痹强脊汤基础方义分析

卢芳认为AS发病之根在于“肾虚督寒”，标则为“风、寒、湿、瘀”依序为患，为治疗AS，必须“扶正通滞”。根据上述病因病机，在治疗强直性脊柱炎方面，卢芳谨遵扶正通滞法，自拟蠲痹强脊汤，作为治疗强直性脊柱炎的基础方。蠲痹强脊汤组成包括鹿角霜，熟地黄，烫狗脊，补骨脂，防风，羌活，独活，甘草共8味。本方功效为强脊温督，为卢芳治疗肾虚督寒型强直性脊柱炎的基础方。

鹿角霜性温，味咸、涩，归肾、肝经，具有温肾助阳、强筋健骨等功效。熟地黄，性微温，味甘，归肝、肾经，具有滋阴补血、益精填髓等核心功效，熟地黄的加入，使得本方补而不腻，生化有源。有药理学实验^[17]发现，以熟地黄和鹿角霜为主药的复方药物具有显著的镇痛、活血和降低血液黏度作用。鹿角霜，熟地黄，二者共为君药，共达温肾壮督之效。烫狗脊味苦、甘，性温，可补益肝肾，强健腰膝，祛风除湿。《本草纲目》载：“强肝肾，健骨，治风虚。”有研究^[18]表明，狗脊多糖可通过调控lncRNA GAS5，进而维持软骨细胞外基质趋于稳态。盐补骨脂辛散苦燥，性温助阳。盐补骨脂有温肾助阳、固摄肾精的作用，《开宝本草》载其“主五劳七伤，风虚冷”，现代药理研究揭示其核心成分异补骨脂素可通过激活Wnt/β-catenin通路促进成骨细胞增殖、抑制NF-κB通路减轻破骨细胞活性，并经雌激素受体调节骨代谢平衡，从而为“温肾壮督”传统功效提供了药理层面的科学诠释^[19]。烫狗脊，盐补骨脂，二者共为臣药，助君药加强补益作用，共达温肾壮督之效。羌活性温，解表散寒、祛寒湿，止痛。独活味辛、苦，性微温，归肾、膀胱经，功效祛风止痛，利水消肿。羌活，独活，《本草纲目》所言二者合用可“逐风胜湿，透关利节”。有研究^[20]利用网络药理学方法对羌活-独活这一药对进行了分析，揭示了其通过影响细胞迁移与凋亡、调节免疫反应，抑制炎症因子产生，进而发挥抗炎效应。防风，药如其名，《本草正义》对其功效高度概括为：“通治一切风邪，为风病之主药”。三者合用，可共同发挥祛风散寒之效。甘草调和诸药，为本方之使。以上诸药合用，作为卢芳治疗肾督虚寒型强直性脊柱炎的基础方。

2.2 三期分治强直性脊柱炎思想的具体应用

卢芳辨治AS以“肾虚督寒”为本、“风寒湿瘀”为标，创立“扶正通滞”总则，强调分期论治、动态调方，自拟蠲痹强脊汤为基础方，并立“三期分治”之法以通滞，为治疗AS提供新思想。

2.2.1 风邪初中，邪入督脉

风邪初犯经络，卢芳主张在基础方蠲痹强脊汤的基础上，添加祛风之品，卢芳常采用青风藤，络石藤，首乌藤等药物。青风藤味辛苦，性平，具有祛风湿、通经络、利小便的功效，可有效祛风通络止痛。络石藤苦，微寒，能祛风通络、凉血消肿，对于风邪侵袭经络所致的疼痛有较好疗效。首乌藤味甘，性平，养血安神的同时可祛风通络，且其药性平和，适合早期正气未衰之时配伍使用。上述诸药的应用，可及时驱散风邪，防止邪深入络，减轻经络挛急，缓解疼痛，控制病情进展。

2.2.2 邪伏督脉，寒湿侵袭

AS中期，寒湿之邪由表入里，困遏阳气，肾阳不足则失于温煦，寒湿凝滞于腰脊则见腰脊冷痛、遇寒加重、俯仰艰难，舌淡苔白腻，脉沉弦。卢芳常采用干姜，肉桂，草果，豆蔻等药物。干姜辛热，温中散寒、回阳通脉，可驱散腰脊之寒湿。肉桂辛、甘，大热，具有补火助阳、散寒止痛、温通经脉的作用，能温肾阳，助阳气以化寒湿，同时温通腰脊经络。草果、豆蔻皆为辛温之品，草果能燥湿温中、除痰截疟，豆蔻可化湿行气、温中止呕，二者均可增强燥湿散寒之力，化解中焦及腰脊之寒湿，恢复阳气运行，改善腰脊冷痛。

2.2.3 浊瘀阻络，骨节锢闭

AS日久，则瘀血内阻，督脉失养，治以活血化瘀，软坚通督之品。久病入络，导致浊瘀痹阻督脉，气血不通，骨节失养。患者表现为腰脊部刺痛夜甚、活动受限，舌暗有瘀斑，脉弦涩，甚至出现腰脊强直畸形，卢芳常采用土鳖虫，牛膝等药物加以治疗。土鳖虫咸，寒，有破血逐瘀、续筋接骨之功，可深入经络，破除瘀血阻滞，消瘀散结。牛膝苦、甘、酸，平，能破瘀血、强筋骨、壮腰膝。因瘀血停滞，筋骨不荣，与强直性脊柱炎的发病及病情进展密切相关，故牛膝可标本兼治，适宜于晚期虚损、筋骨失养之证。

3 病案举例

张某，男，32岁，农民，2023年9月27日就诊，主诉腰背僵硬疼痛伴活动受限2个月，加重7日。期间以为腰肌劳损，未予重视，未规律服药（具体用药不详），症状时轻时重。近几日天气阴冷，从事繁重工作，症状加重，腰背部疼痛，夜间尤甚，翻身困难，伴左髋关节酸痛。遂到哈尔滨某医院就诊，经查HLA-B27阳性，骶髂关节CT平扫显示双侧骶髂关节炎，ESR 35 mm/h，CRP 18 mg/L，经医生确诊AS，因畏惧激素及生物制剂而拒绝西医方案，现寻求中医治疗。患者刻下症见腰部及双侧髋关节疼痛，双下肢沉重，神疲乏力，畏寒怕冷，纳可，大便溏薄，日一行，夜寐痛醒。舌淡胖，苔白腻，脉沉弦。中医诊断：大偻，肾虚寒湿证。治法：温阳壮督，散寒除湿，予蠲痹强脊汤加味。方用鹿角霜10 g（先煎），熟地黄10 g，制附子6 g（先煎），烫狗脊10 g，盐补骨脂10 g，羌活10 g，独活10 g，防风10 g，干姜10 g，肉桂10 g，草果10 g，豆蔻10 g，麸炒白术10 g，服法：7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。注意事项：避风寒，适度活动脊柱，忌生冷油腻。

二诊：腰背僵硬感减轻，晨僵时间缩短至10 min左右，夜间疼痛减轻，左髋部仍有酸痛，调整方药为：原方加茯苓30 g，泽泻30 g，麸炒薏苡仁30 g。14剂，巩固治疗。

三诊：腰背疼痛基本消失，活动范围明显改善，体力明显恢复。患者复查ESR 10.9 mm/h，CRP 9.7 mg/L，舌脉象：舌淡红苔薄白，脉沉缓。要求患者再进7剂，巩固疗效。

后期电话随访，患者诉已无腰部不适，腰椎各方向活动尚可，已可正常生活，嘱患者在日常生活中应适度运动，注意防寒保暖，饮食调护，定期门诊复查，不适随诊。

按：本病患者为青年男性，因劳累及气候变化致肾气耗伤而诱发疼痛，以腰痛、夜间痛甚为主，伴关节酸痛、屈伸不利，属大偻之肾虚寒湿证，为AS中期典型表现。卢芳予蠲痹强脊汤加减，诸药合用，共奏温肾助阳、散寒除湿之功，虽病情复杂，经治效显。

4 小结

卢芳以“肾虚督寒”为核心病机，以“风寒湿瘀”为演变次序，创制“蠲痹强脊汤”并据病程分阶段加减。三法既各有侧重，又首尾相贯，遵循“扶正通滞”思想，既守“肾虚督寒”之根本，又随邪正消长灵活加减，为治疗AS，缓解患者痛苦提供更多可能。

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基金资助

国家中医药管理局第三届国医大师传承工作室及全国名中医传承工作室项目(中国医药办人教函〔2018〕119号)