通窍活血汤古代文献研究

A study on the ancient literature of Tongqiao Huoxue Decoction

摘要

通过梳理《医林改错》等相关古籍，考证通窍活血汤的历史渊源、方义特点及煎服方法。通窍活血汤以“活血化瘀”为特色，通过赤芍、川芎与桃仁、红花配伍，实现活血化瘀之效，方中煎煮时使用黄酒辛温通达之功以助药力。后世医家何廉臣将其应用从“通头面七窍”拓展为“消一身窍隧之瘀”，广泛用于瘀阻脑络、耳窍、心包等诸窍疾病，体现了该方在活血化瘀治法中的重要地位。通窍活血汤具有重要的临床价值与开发前景，值得深入研究和推广应用。

Abstract

Through systematic textual research on Yilin Gaicuo (Correction on Errors in Medical Classics) and related ancient classics, this paper investigates the historical origin, formula rationale, and decoction method of Tongqiao Huoxue Decoction. Characterized by activating blood circulation and resolving blood stasis, the formula combines peony root, Sichuan lovage rhizome, peach seed, and safflower to achieve its therapeutic effect, with yellow wine added during decoction to enhance efficacy through its pungent-warm penetrating action. Later physicians, notably He Lianchen, expanded its application from "unblocking the seven orifices of the head and face" to "resolving blood stasis in all orifice passages throughout the body", extensively treating disorders involving stasis obstructing the cerebral collaterals, auditory orifices, pericardium, and other portal structures, highlighting its significant role in therapies for resolving blood stasis. With considerable clinical value and developmental potential, this formula merits further in-depth research and expanded clinical application.

关键词

通窍活血汤 / 血瘀 / 古代文献

Key words

Tongqiao Huoxue Decoction / blood stasis / ancient documents

通窍活血汤出自清代名医王清任所著《医林改错》（1830年）^[1]，《黄帝内经》中提出“人之所有者，血与气耳”“血气不和，百病乃变化而生”等基础理论，并有“痛则不通，通则不痛”的经典论述^[2]。这些内容正是王清任创制活血化瘀诸方的理论源头，王清任在气血理论的基础上，结合脏腑解剖观点，另辟蹊径提出“瘀血致病”的理论，他的辨证以气血为主，强调气血辨证在疾病治疗中的重要性，因此他认为疾病多责之于气血不通而致瘀，故灵活运用不同类型的“化瘀法”，并针对不同位置的瘀血，创立了不同的治疗方剂，如针对头面部的通窍活血汤、治疗小腹的少腹逐瘀汤等。

《医林改错》中大部分内容都是关于“瘀血”的运用以及对“瘀血”疗法的方剂与医案，是王氏基于“瘀血为百病之源”的革新性血瘀理论所创，通窍活血汤为其“逐瘀五方”（通窍、血府、膈下、少腹、身痛）之首，也是中医唯一专攻头面、脑窍的经典活血化瘀方剂，在活血化瘀类方剂中应用频率颇高。其中“通窍”特指通达人体七窍，通过开窍通闭、活血散结之法，使体内瘀血得行、窍道得通，这一核心思路正是王清任血瘀理论的集中体现^[3]。该方以“瘀阻头面”为核心病机，治疗范围从头面五官延伸至全身血瘀病症，形成了独具特色的治疗体系，为后世活血化瘀治法的临床应用奠定了重要基础。临床应用方面，该方主治瘀阻头面证，临床症状多表现为偏头痛、目赤头痛、头发脱落、舌淡苔白、脉弦细等；治疗原则始终围绕开窍通闭、活血散结展开^[3]。其核心特点主要体现在三方面：一是病机针对性强，专治病位在上、窍道闭塞的血瘀病症，强调“通窍”与“活血”并行；二是配伍精妙，以桃仁、红花为活血核心，辅以川芎、赤芍行血通滞，老葱、鲜姜、黄酒辛温通阳、引药上行，麝香芳香走窜、开窍通络，诸药合用共奏活血通窍、通络散结之功，兼顾活血而不伤正、通窍而不耗气的配伍原则；三是临床应用灵活，可根据病症轻重、兼证差异进行辨证加减，体现了中医辨证施治的核心思想，历经两个世纪的临床验证，仍为当代中医治疗血瘀窍闭类病症的常用方剂之一。

1 古代文献研究

1.1 通窍活血汤历史渊源

王清任以解剖观察与气血理论创新著称，著有《医林改错》一书，其原意以解剖部分为重点，但在治疗学上的贡献相对更大^[4],在该书中，他以瘀血部位的不同创立了一系列逐瘀、活血汤，其中通窍活血汤即为活血化瘀法的开篇之作，王清任在文中有言：“治病之要诀，在明白气血”^[1]，他认为气血为一身之本，气的推动功能与血的濡养功能共同作用，使人体维持正常的生理功能,气机通畅，可以激发血液的运行，“气行则血行”，血液运行通畅瘀阻自然痊愈。

考其源流，王清任的学术思想继承并发展了《黄帝内经》中与气血相关的学术思想^[5]，并特别注重瘀血在疾病中的重要作用，开创了治疗此类疾病的新思路，他重视人体气血，认为气血不和则阴阳不调，百病乃生，很多病症源于“血瘀”，如头面七窍（眼、耳、鼻、口、舌）及周身孔窍的通畅，依赖气血上行与外达，若瘀血阻于头面、经络之“窍”，则出现脱发、耳聋、目昏等头面部疾患。窍之病，不只在脏腑，更在经络瘀阻。

通窍活血汤为表里通经第一方^[6]，旨在通头部瘀阻的络脉，头部为诸阳之会，清阳之府，头部诸病多起于阳经，责之于清阳不升、浊邪上犯而论治，而瘀血阻络则为此症发病之本，辨证思路以核心病机瘀血阻络、清窍不通所致，病位多见于头部、五官、脑络等，治疗以活血化瘀为主，通窍活血汤可以治疗瘀血所致的日久不愈的偏头痛，脱发、耳聋日久等证，效果显著。

《素问脉要精微论》中提到有关血府的内容：“夫脉者，血之府也。^[2]”至此许多后世医家对活血化瘀的治疗方法有不同的发挥^[5]，如清代医家叶天士对热入营血、诸痛、郁症、积聚等，广泛应用活血化瘀法则^[7]，其中清代医家王清任在《医林改错》中提出了许多治疗瘀血的治疗原则，如在补阳还五汤中重用生黄芪；或用少腹逐瘀汤将温经散寒、清热凉血法与活血化瘀法相结合^[8]。故提出“通窍”治法，通过活血、通络、开窍，使气血复通，窍道得养，疾病得愈。

晚清与民国时期《医林改错》的广泛传播，医家们开始在各科疾病中验证通窍活血汤的疗效，原方组成和用法基本保持原貌，尚未出现大的改动。

随着新中国成立后，《中国药典》的颁布和中医教育体系的建立，通窍活血汤的剂量逐渐规范化，临床研究也开始系统报道其治疗偏头痛、脑梗死、突发性耳聋等疾病的疗效。这一时期仍以原方应用为主。

从1990年至今，研究重点从单纯临床疗效观察，转向作用机制探索（如网络药理学、信号通路、分子对接等）。成利等^[9]基于CiteSpace的通窍活血汤研究文献可视化分析表明，通窍活血汤被广泛应用于偏头痛、神经功能、突发性耳聋等疾病中。李海翠等^[10]通过研究通窍活血汤对气滞血瘀型突发性聋患者症状及听力功能的影响，关注其不良反应发生率，多项研究表明其安全性优于西药且不会增加不良反应。

1.2 主治病症与病因病机

1.2.1 原方主治

据《医林改错》所述通窍活血汤中所治之症目，包括“头发脱落、眼疼白珠红、槽鼻子、耳聋年久、白癜风、紫癜风、紫印脸、青记脸如墨、牙疳出气臭、妇女干劳、男子劳病、交节病作、小儿疳症”等瘀阻血络于周身头面血管血瘀之症。

1.2.2 病因病机阐述

王清任提出了“瘀血阻络”理论，根据不同的病位创立不同方剂，其中通窍活血汤治疗病位以头面、脑窍、皮肤毛窍为主，病性属于久病入络所致气血凝滞与窍道不通，其核心病机始于病因气虚或气滞，进而血行不畅、瘀血内停，阻于头面诸窍。致精血不能上荣于面，清阳不升，诸病丛生。

王清任在病因病机中的重大突破在于不固守传统的肾与肾相关开窍于耳等脏腑观，而是独辟蹊径从瘀血立论，强调瘀血可直接导致头面官窍功能失调，进而致脱发、耳聋等顽固性头面疾病，为治疗开辟了活血通窍的新思路。

1.3 通窍活血汤方义及药物分析

《医林改错》强调“血受寒，则凝结成块，血受热，则煎熬成块。”^[1]原文中使用：“赤芍一钱，川芎一钱，桃仁二钱，红花三钱，生姜三钱，麝香五厘，老葱三根，大枣七枚，将药物用黄酒半斤，煎成一盅，去滓后将上方中的麝香放入酒内，再次煎为二沸，临睡前服用效果最佳。”王清任认为“瘀血阻络”是诸多疑难杂症的核心病机，方中以“通窍”为标，以“活血”为基，引活血药上行头面，借辛香药物行散瘀阻，活血通窍、化瘀止痛。

方中赤芍可以凉血散瘀止痛；川芎祛风止痛活血行气，负责将药力上传直达巅顶头目；桃仁红花合力可以活血通经，破血行瘀，主要负责攻坚破瘀；生姜可以辛温通阳，老葱宣通阳气、散结通络，助力麝香开窍，也可以引药上行于头面；大枣补益和中、防止伤正、调和诸药；麝香可以开窍醒神、活血通经、散瘀止痛，《雷公炮制药性解》^[11]有言：“麝香，为诸香之最，其气透入骨髓，故于经络无所不入。”可直达头面轻窍部位，开通瘀闭，同时引诸药入血络，诸药合用，共奏活血通窍、化瘀止痛之功，其配伍精当，深契治病求本与谨守病机之旨。

杨佼等^[12]表明方中赤芍、桃仁、红花、川芎为君药，可以活血化瘀而不峻烈，又可以助行血中之气、散头面之滞；再用老葱、生姜、黄酒等臣药辛温通达，引药上行，直达巅顶；以佐药麝香开窍醒神，载药入络。全方配伍精当，诸药协同，既避辛香走窜之过，又防活血破瘀之偏，尤重引经报使之妙——老葱通阳散结、生姜温中宣散、黄酒行药势而助血行，三者共为“引经之品”，使全方之力专趋头面清窍，故《医林改错》明言：“立通窍活血汤治头面四肢、周身血管血瘀之症”^[1]。

古方中诸药各有所长，在现代临床研究中药物亦有多重疗效，张悦等^[13]研究发现，赤芍具有解热、镇痛、保护心血管、保肝、抗炎等作用；柴超等^[14]研究发现川芎具有抗炎、抗氧化、神经保护以及调节血管稳态等作用；苏晶晶等^[15]研究认为红花具有抗氧化、抗炎等作用，这些现代研究结果也佐证了原方配伍思路的科学性。

1.4 通窍活血汤煎煮方法探析

通窍活血汤的煎煮方法很独特，诸药共煎，须以黄酒半斤同煎，核心在于黄酒的使用，黄酒味辛、苦，性温，行经络而通痹塞，温血脉而散凝瘀，黄酒又辛温升发，温血脉而消寒涩^[10]，取黄酒辛温助行之力，温通之功可助药力直达病位；服后须“覆被取微汗”，微微发汗为宜，以助阳气升发、瘀随汗解，不宜大汗淋漓，反伤阳气；更强调“早晚各一剂，不可间断”，突显其针对顽固性头面瘀血之证，需持续通络以图缓消。尤为值得注意的是，黄酒非仅辅料，实为方中关键引经药力之“舟楫”，清水代酒会严重影响药效。还需注意的是，麝香在此方中不可与其他药物一同久煎，将其他诸药煎好去渣后最后放入麝香烧一下立刻关火，因麝香中的挥发性成分麝香酮等在药物中起主要作用，如果煎煮时间过长有效成分会随之挥发殆尽。此法精微，既守古训又契合临床：麝香后下保其辛香走窜之性，黄酒同煎助药力上达巅顶，微汗之度衡阴阳之和，疗效显著。

2 历代医家的继承与发挥

2.1 《增订通俗伤寒论》

何廉臣在对《伤寒论》原文的按语说明中提及通窍活血汤的使用方法：“消一身窍隧之瘀，如王氏通窍活血汤（光桃仁三钱，赤芍、川芎各一钱，藏红花五分，青葱管五寸，红枣二枚，生姜汁二滴，麝香五厘同冲），此皆按经分部活血消瘀之要剂也。^[16]”

基于上述观点，何廉臣认为通窍活血汤的运用从王清任原著“头面四肢”之专方，发展为“消一身窍隧之瘀”的通治代表。紧扣麝香、葱管开窍通阳，桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀的核心配伍，将其应用从头部七窍逐次扩展至脑窍、耳鼻喉窍、水液运行之窍以及皮肤毛窍等全身各部位。这一演变过程，关键在于把握了“以芳香走窜之品开道，以活血化瘀之剂攻坚”的治疗逻辑，并结合病变所在经络与窍隧部位灵活加减，从而使通窍活血汤成为按经分部、活血消瘀之要剂的典型代表。

2.2 《重订广温热论》

《重订广温热论》由清代医家戴天章原著，明末清初医家何廉臣重订而成，其中将通窍活血汤作为清凉法治则第九条清络宣气其中一个兼证论述，原文为：“惟肝络血郁，延累包络，手足厥阴同病，神昏肢冷，血厥如尸者，宜用通窍活血汤。^[17]”

何廉臣的注解为王清任原方治域的重要拓展。王清任立通窍活血汤，本意在于“通头面七窍”，主治瘀血阻于头面四肢之证；而何廉臣将其引入厥阴血厥之治，使该方的“通窍”内涵从狭义之“头面孔窍”升华为广义之“脏腑经络之窍隧”，尤以肝之血络与心包之脉为内容。肝藏血而主疏泄，包络代心行血而主神明，二者同属厥阴，血郁肝络，势必延及包络，神明失守则神昏，血脉不充则肢冷，甚则如尸，惟借通窍活血汤中麝香、葱白、姜汁辛香走窜之力，直开厥阴之窍，再合桃仁、红花、赤芍、川芎活血逐瘀，方能使郁者通、闭者醒。何氏此论，实为解释通窍活血汤“消一身窍隧之瘀”的关键环节，标志着该方从外经头面之方，跃升为内调脏腑血络、贯通厥阴阴阳之要剂。

3 小结

通窍活血汤作为清代医家王清任“逐瘀五方”中专治头面、脑窍瘀血证的代表方剂，以“通”为法、以“活”为用，体现了瘀血不去、新血不生和窍闭不通、百病自生的核心病机观。本文通过系统梳理其古代文献渊源、方义配伍特点、独特煎服方法，并结合现代临床研究，进一步验证了该方在多种疾病中的广泛适用性与确切疗效。

综上所述，通窍活血汤以“通”为法、以“活”为用，贯穿头面、脑络等多个病症的治疗始终，彰显中医“异病同治”之深邃智慧。其效不在峻攻，而在缓通，在于调和气血阴阳之动态平衡。临证贵在审证求因、随证加减，使瘀去而不伤络，窍开而不耗神。未来研究应进一步开展高质量、大样本、多中心的随机对照试验，并结合网络药理学、代谢组学等现代技术手段，深入揭示其作用机制，推动这一经典名方的现代化与国际化发展。

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基金资助

国家中医药管理局中华医藏提要编纂项目(KIS-ZHYZ-2018-004)