经鼻高流量鼻导管湿化氧疗联合氨溴索双途径给药对重症肺炎合并呼吸衰竭患者的疗效

Therapeutic effects of high-flow nasal cannula combined with dual-route administration of ambroxol on severe pneumonia complicated with respiratory failure

摘要

目的 分析经鼻高流量鼻导管湿化氧疗（high-flow nasal cannula，HFNC）联合氨溴索双途径给药对重症肺炎合并呼吸衰竭患者动脉血气指标、超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、肺表面活性蛋白D（surfactant protein D，SP-D）水平的影响。 方法 选取收治的重症肺炎合并呼吸衰竭患者92例，用随机数字表法分为观察组和对照组，每组46例。对照组给予氨溴索双途径给药（氨溴索肺泡灌洗和氨溴索雾化）治疗，观察组在对照组治疗的基础上联合应用HFNC。2组均连续治疗7 d。比较2组临床相关指标和临床疗效，治疗前后动脉血气指标和血清hs-CRP、SP-D水平的变化，记录治疗期间2组不良反应的发生情况。 结果 治疗后，观察组机械通气时间、住院时间均短于对照组，再插管率低于对照组（P<0.05）。观察组的总有效率（89.13%）高于对照组（71.74%），P<0.05。观察组动脉血氧分压（PaO₂）、动脉血氧饱和度（SaO₂）均高于对照组（P<0.05），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）、血清hs-CRP和SP-D均低于对照组（P<0.05）。治疗期间，2组患者均未出现严重不良反应。 结论 重症肺炎合并呼吸衰竭患者接受HFNC联合氨溴索双途径给药治疗，可有效改善患者的动脉血气指标，减轻炎性反应，提高治疗效果，促进患者病情恢复。

Abstract

Objective To analyze the therapeutic effects of high-flow nasal cannula （HFNC） combined with dual-route administration of ambroxol on arterial blood gas indexes，hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） and pulmonary surfactant protein D （SP-D） in patients with severe pneumonia and respiratory failure. Methods A total of 92 patients with severe pneumonia and respiratory failure were selected and divided into observation group and control group by the random number table method，with 46 cases in each group. The control group was treated with dual-route administration of ambroxol （alveolar lavage and aerosol inhalation of ambroxol），while the observation group was treated with HFNC on this basis，for 7 days.The relevant clinical indexes，clinical effect，changes in arterial blood gas indexes，serum hs-CRP and SP-D levels before and after treatment were compared between the 2 groups. The occurrence of adverse reactions in both groups during treatment was recorded. Results After treatment，the mechanical ventilation time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group，and the re-intubation rate was lower than that in control group （P<0.05）. The total effective rate in the observation group （89.13%） was higher than that in the control group （71.74%） （P<0.05）.The arterial partial pressure of oxygen （PaO₂） and oxygen saturation （SaO₂） in observation group were higher than those in control group.The arterial partial pressure of arterial carbon dioxide （PaCO₂），serum hs-CRP and SP-D were lower than those in control group （P<0.05）. No serious adverse reaction was observed in either group. Conclusion HFNC combined with dual-route administration of ambroxol can effectively improve arterial blood gas indexes，reduce inflammatory response，further improve curative effect and promote recovery of patients with severe pneumonia and respiratory failure.

关键词

氨溴索 / 肺泡灌洗 / 雾化给药 / 经鼻高流量鼻导管湿化氧疗 / 重症肺炎 / 呼吸衰竭

Key words

ambroxol / alveolar lavage / aerosol inhalation / high-flow nasal cannula / severe pneumonia / respiratory failure

呼吸衰竭是重症肺炎常见的并发症，会加重患者通气或换气功能损伤，危及患者生命^［1-2］。氨溴索是临床常用的重症肺炎治疗药物，联合肺泡灌洗及雾化双途径给药，能提高治疗效果，更好地改善患者的临床结局^［3-4］。氧疗是临床救治呼吸衰竭患者的主要方法，经鼻高流量鼻导管湿化氧疗（high-flow nasal cannula，HFNC）具有舒适度高、患者耐受性好等优点^［5］。本研究分析HFNC联合氨溴索双途径给药治疗重症肺炎合并呼吸衰竭患者的临床疗效，旨在为临床该病治疗方案的选择提供参考。

1 一般资料

选取本院收治的重症肺炎合并呼吸衰竭患者92例作为研究对象。用随机数字表法分为观察组（n=46）和对照组（n=46），2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：①符合重症肺炎伴呼吸衰竭的诊断标准^［6］，且均经实验室检查、影像学检查确诊；②均为首次接受HFNC或氨溴索双途径给药治疗；③患者知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：①合并其他类型肺部疾病者；②近期服用可能影响检验指标药物者；③存在HFNC禁忌证者；④合并器质性病变、免疫疾病或凝血功能障碍者。

2 方法

2.1 治疗方法

所有患者均接受抗感染、扩张支气管、抗炎祛痰、纠正电解质紊乱、营养支持等常规对症治疗。必要时给予机械通气呼吸支持，选用肺保护性通气策略。在此基础上，对照组患者接受氨溴索肺泡灌洗联合氨溴索雾化双途径给药治疗，具体方法如下。①氨溴索雾化：9 g·L^－1氯化钠注射液3 mL+盐酸氨溴索注射液（规格为4 mL∶30 mg，天津药物研究院药业有限责任公司）15 mL稀释后经一次性雾化装置雾化吸入，时间为15 min；待治疗结束后30 min再行肺泡灌洗治疗。②肺泡灌洗：20 mg·mL^-1利多卡因局部麻醉，经气管导管置入BF TYPE 1T60型纤维镜（日本Olympus），持续吸出气道内分泌物；将盐酸氨溴索注射液12 mL注入9 g·L^-1氯化钠注射液100 mL（37 ℃）中，行肺泡灌洗，灌洗量为10~20 mL，反复抽吸灌洗4~5次至灌洗液澄清，1~2 d灌洗1次；灌洗期间严密监测患者的心率、血压、血氧饱和度（SaO₂）。观察组患者在对照组治疗的基础上联合应用HFNC，用经鼻高流量呼吸湿化治疗仪（Fisher & Paykel Air Vo，新西兰费雪派克医疗保健有限公司）行氧疗。治疗参数：气体流量为30~60 L·min^-1（根据患者主观感受调整），吸氧体积分数为30%~100%（根据患者SaO₂调整），气体温度为37 ℃。2组患者均连续治疗7 d。

2.2 观察指标

2.2.1 临床相关指标

记录2组患者排痰量、机械通气时间、住院时间和再插管率。

2.2.2 临床疗效

参照《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》^［6］中的临床疗效评价标准，计算总有效率。临床症状基本消失，肺部无啰音，胸部X线片检查显示病灶完全吸收，血象正常为显效；临床症状部分改善，肺部啰音减少，胸部X线片检查显示病灶大部分吸收为有效；未达到上述标准，各项指标无变化甚至加重为无效。总有效率=［（显效例数+有效例数）/总例数］×100%。

2.2.3 动脉血气指标

分别于治疗前后用cobas-b-123型全自动血气分析仪（瑞士罗氏公司）检测患者的PaO₂、PaCO₂和SaO₂。

2.2.4 血清hs-CRP、SP-D水平

分别于治疗前后取患者空腹肘静脉血5 mL，用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清hs-CRP、SP-D水平。相关试剂盒由美国R & D公司提供。

2.2.5 不良反应

观察并记录治疗期间2组患者不良反应的发生情况。

2.3 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行数据分析。计量资料以（\overline{x}±s）表示，行t检验；计数资料以“例（%）”表示，行χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 临床相关指标的比较

观察组机械通气时间、住院时间均短于对照组，再插管率低于对照组（P<0.05），2组排痰量比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3.2 临床疗效的比较

观察组的治疗总有效率为89.13%，高于对照组的71.74%（P<0.05）。见表3。

3.3 动脉血气指标的比较

治疗前，2组动脉血气指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，观察组的PaO₂、SaO₂高于对照组，PaCO₂低于对照组（P<0.05）。见表4。

3.4 血清hs-CRP、SP-D水平的比较

治疗前，2组hs-CRP、SP-D比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，观察组的hs-CRP、SP-D低于对照组（P<0.05）。见表5。

3.5 不良反应发生情况的比较

治疗期间，观察组和对照组分别有2例、3例患者在肺泡灌洗过程中出现心率加快、SaO₂下降至80%以下的情况，暂停灌洗操作后予以吸氧，SaO₂升至90%以上后可继续进行肺泡灌洗治疗。2组患者均未出现休克、严重低氧血症、室性心律失常、气胸等不良反应。

4 讨论

合并呼吸衰竭的重症肺炎患者由于气道分泌物增加、肺泡通气量不足，往往存在呼吸肌力减弱等问题，进一步增加了患者的死亡风险^［7-8］。氨溴索可通过调节呼吸道黏液性腺体的分泌功能、促进气道平滑肌痉挛、抑制炎性反应等，发挥促进痰液排出、减轻气道炎性损伤、缓解呼吸肌疲劳的作用。HFNC可增加动脉血氧饱和度，快速改善低氧状态，对于呼吸衰竭患者更具有优势^［9-10］。动物实验结果表明，HFNC联合氨溴索可抑制呼吸窘迫综合征大鼠的氧化应激反应，获得较氨溴索单一治疗更好的治疗效果^［11］。目前，有关HFNC联合氨溴索在重症肺炎合并呼吸衰竭患者中应用的报道较少。

本研究应用HFNC联合氨溴索双途径给药治疗重症肺炎合并呼吸衰竭患者，研究结果显示，观察组机械通气时间、住院时间均短于对照组，再插管率低于对照组，治疗总有效率高于对照组，表明HFNC可提高氨溴索双途径给药治疗重症肺炎合并呼吸衰竭的疗效，促进患者恢复。与传统氧疗技术相比，HFNC可稳定吸入氧气的浓度，对吸入氧气进行足够的温湿化，能够降低气体通过鼻咽部时的呼吸道阻力，从而减少呼吸功，降低代谢消耗，更好地发挥改善氧合的作用^［12-13］。此外，HFNC可避免气道黏膜干燥，维持纤毛黏液系统功能的完整性，与氨溴索联合使用能更有效地清除分泌物，促进痰液排出^［14］。杜发强^［15］对比了鼻导管常规氧疗与HFNC联合氨溴索肺泡灌洗治疗急性呼吸衰竭患者的效果，结果发现，HFNC联合氨溴索肺泡灌洗可有效缓解肺损伤，提高疾病控制效果。

本研究结果显示，治疗后观察组的动脉血气指标较对照组的改善更好，血清hs-CRP、SP-D水平较对照组更低，表明HFNC联合氨溴索双途径给药可更好地纠正患者的缺氧状态，抑制炎性反应。分析原因可能是：①氨溴索可活化抗氧化应激核因子E2相关因子2/血红素氧合酶-1/醌氧化还原酶1信号通路，发挥抑制肺组织细胞凋亡、抗氧化应激功能的作用^［16-17］；②肺泡灌洗可使药物直达病灶，提高药物浓度，与雾化吸入协同作用能更好地改善气道舒张程度，提高药物的治疗效果^［18］；③HFNC可改善通气血流比，降低气道阻力及呼吸肌做功，从而改善患者的呼吸状态^［19-20］。二者的联合应用，起到了协同增效作用，达到了改善重症肺炎合并呼吸衰竭患者动脉血气、肺部炎性损伤的目的。本研究中，2组患者在治疗期间均未发生严重不良反应，仅有5例患者出现暂时性地心率加快、SaO₂下降，经吸氧治疗后恢复，表明HFNC联合氨溴索双途径给药治疗安全性较高，可在临床推广应用。

综上所述，接受HFNC联合氨溴索双途径给药可改善重症肺炎合并呼吸衰竭患者动脉血气指标，降低炎性反应，进一步提高治疗效果。

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基金资助

河南省医学科技攻关计划联合共建项目(LHGJ20200138)