顺式阿曲库铵在腹腔镜袖状胃切除术全身麻醉中的应用

Application of cis-atracurium in general anesthesia for laparoscopic sleeve gastrectomy

摘要

目的 研究顺式阿曲库铵对腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）全身麻醉患者应激反应及血流动力学的影响。 方法 选取行LSG的患者117例，用随机数字表法分为A组（58例，静脉注射顺式阿曲库铵）和B组（59例，静脉注射维库溴铵）。比较2组不同时间点应激反应指标、血流动力学指标、麻醉诱导时间、肌松恢复指数、麻醉恢复时间，以及不良反应发生情况。 结果 2组血清P物质（substance P，SP）、皮质醇（cortisol，Cor）、C-肽（C-peptide，C-P）、肾上腺素（epinephrine，E）、晚期氧化蛋白产物（advanced oxidation protein products，AOPP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO₂）基础值，T₁最大抑制时SP、Cor、C-P、E、AOPP、MAP、SpO₂比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与SP、Cor、C-P、E、AOPP、MAP、SpO₂基础值比较，2组T₁最大抑制时SP、Cor、C-P、E、AOPP、MAP、SpO₂均无明显变化（P>0.05）。与A组比较，B组麻醉诱导时间缩短［（248.54±36.95） s vs. （190.34±25.51） s］，肌松恢复指数增大［（26.58±5.17） vs. （34.15±5.17］，麻醉恢复时间延长［（23.68±4.12） min vs. （33.62±5.78） min］，P<0.05。2组心率失常、恶心呕吐、肌肉颤抖、皮疹发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 顺式阿曲库铵对患者应激反应及血流动力学均无明显影响，在进行麻醉诱导时较维库溴铵起效慢，但恢复时间短，且无肝、肾依赖。

Abstract

Objective To study the effects of cis-atracurium on the stress response and hemodynamics of patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy （LSG） under general anesthesia. Methods One hundred and seventeen patients undergoing LSG were randomly divided into group A （58 cases，intravenous injection of cis-atracurium） and group B （59 cases，intravenous injection of vecuronium） by using a random number table. The stress response indicators and hemodynamic indicators at different time points were compared between the 2 groups. The anesthesia induction time， muscle relaxation recovery index，anesthesia recovery time，and adverse reactions were also compared between the 2 groups. Results The baseline values of serum substance P （SP），cortisol （Cor），C-peptide （C-P），epinephrine （E），advanced oxidation protein products （AOPP），mean arterial pressure （MAP），and pulse oxygen saturation （SpO₂） in the 2 groups，and the values of SP，Cor，C-P，E，AOPP，MAP，and SpO₂ at the time of maximum T₁ inhibition were compared， and there was no significant difference （P>0.05）. Compared with the baseline values of SP，Cor，C-P，E，AOPP，MAP，and SpO₂，there was no significant change in SP，Cor，C-P，E，AOPP，MAP，and SpO₂ at the time of maximum T₁ inhibition in the 2 groups （P>0.05）. Compared with group A，the anesthesia induction time was shortened［（248.54±36.95） s vs. （190.34±25.51） s］，the muscle relaxation recovery index was increased［（26.58±5.17） vs. （34.15±5.17）］，and the anesthesia recovery time was prolonged in group B ［（23.68±4.12） min vs. （33.62±5.78） min］ （P<0.05）. The incidence of arrhythmia，nausea and vomiting，muscle tremor，and rash were compared between the 2 groups，and there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion Cis-atracurium has no obvious effect on the stress response and hemodynamics，and it has a slower onset of action than vecuronium during anesthesia induction，but a shorter recovery time，and it is not liver or kidney dependent.

关键词

腹腔镜袖状胃切除术 / 顺式阿曲库铵 / 应激反应 / 血流动力学

Key words

laparoscopic sleeve gastrectomy / cis-atracurium / stress response / hemodynamics

腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是目前治疗肥胖的常用术式，可显著改善肥胖相关合并症以及患者术后的精神状态、生活质量，相较于其他术式其具有手术时间短、操作简单以及术后并发症少等优势^［1-2］。但腹腔镜手术需要建立二氧化碳人工气腹，增加腹部压力，对膈肌与腹膜造成刺激，影响循环系统与呼吸系统的功能，加之麻醉时气管插管将引发全身应激反应及血流动力学改变，会对患者的预后产生影响^［3-4］。因此，选择适当的麻醉方式与药物对于改善患者术后恢复情况至关重要。随着麻醉技术的不断发展，多种肌肉松弛类药物不断应用于临床实践中，合理使用非去极化肌肉松弛药物，在尽量减少不良反应的前提下，获取最佳的肌肉松弛效应，是临床麻醉领域研究的重点。本研究选取117例行LSG的患者，观察顺式阿曲库铵对其应激反应及血流动力学的影响。

1 一般资料

选取行LSG的患者117例，用随机数字表法分为A组（n=58）和B组（n=59）。A组：男27例，女31例；年龄为24~62岁，平均（44.18±7.35） 岁；体质量指数（body mass index，BMI）为37.84~40.15 kg·m^-2，平均（38.95±0.47） kg·m^-2。B组：男26例，女33例；年龄为23~64岁，平均（44.28±7.63）岁；BMI为37.91~40.22 kg·m^-2，平均（38.99±0.51） kg·m^-2。2组性别、年龄、BMI比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

纳入标准：①美国麻醉师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级，可耐受全身麻醉者；②符合LSG手术指征，经保守治疗>1年疗效不理想或无法耐受保守治疗者；③无酒精或药物依赖史者。

排除标准：①合并神经-肌肉系统疾病者；②酸碱、水电解质紊乱者；③有影响肌松作用的药物使用史或长期使用阿片类药物者；④甲状腺功能异常、库欣综合征及继发性肥胖者；⑤对本次研究所使用的药物过敏者；⑥心、肾、肝等主要器官功能异常，凝血功能异常者；⑦对手术预期不符合实际，或不愿承担手术潜在并发症风险者。

2 方法

2.1 治疗方法

全部患者于手术前1 h肌肉注射硫酸阿托品注射液（规格为1 mL∶0.5 mg，焦作福瑞堂制药有限公司）0.05 mg，肌肉注射苯巴比妥钠注射液（规格为1 mL∶0.1 g，遂成药业股份有限公司），气管内插管全身麻醉，静脉注射枸橼酸芬太尼注射液（规格为2 mL∶0.1 mg，宜昌人福药业有限责任公司）0.6 μg·kg^-1，静脉注射丙泊酚注射液（规格为10 mL∶100 mg，西安力邦制药有限公司）2.5 mg·kg^-1，静脉注射咪达唑仑注射液（规格为1 mL∶5 mg，江苏九旭药业有限公司）0.12 mg·kg^-1，在患者意识消失5 s后A组静脉注射顺式阿曲库铵（规格为5 mg，浙江仙琚制药股份有限公司）0.1 mg·kg^-1，B组静脉注射维库溴铵（规格为4 mg，辰欣药业股份有限公司）0.1 mg·kg^-1。在抑制达到95%时进行气管插管，持续机械间歇正压通气，注射泵靶控输注瑞芬太尼（规格为2 mg，江苏恩华药业股份有限公司），丙泊酚注射液4.0 μg·mL^-1。行机械通气时调整呼吸频率与潮气量，维持呼气末CO₂浓度（FetCO₂）在4~5 kPa范围内。在肌颤搐恢复至25%时重复使用肌肉松弛药物，剂量为初始剂量的1/5，在手术结束时持续监测肌颤搐至肌颤搐恢复至95%。用丙泊酚维持至缝合切口以及患者恢复自主呼吸。

2.2 观察指标

2.2.1 应激反应指标

在麻醉平稳后，用TOF-Watch实时肌松监测仪对尺神经行连续4个的成串刺激，脉冲宽0.2 ms，间隔15 s，频率2 Hz，强度50 mA。对拇内收肌的肌颤搐变化进行监测，将T₁（第1个刺激引起的拇内收肌肌颤搐）反应抑制作为研究指标，在基础值（使用肌肉松弛药物前）与T₁最大抑制时抽取患者4 mL左右肘部静脉血，用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定血清P物质（substance P，SP）、皮质醇（cortisol，Cor）、C-肽（C-peptide，C-P）、肾上腺素（epinephrine，E）水平，用放射免疫沉淀法测定血清晚期氧化蛋白产物（advanced oxidation protein products，AOPP）水平。

2.2.2 血流动力学指标

在基础值（使用肌肉松弛药物前）与T₁最大抑制时用STAR8000E多功能心电监护仪（深圳科曼医疗设备有限公司）监测平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO₂）水平。

2.2.3 麻醉诱导时间、肌松恢复指数、麻醉恢复时间

麻醉诱导时间是患者从清醒到进入麻醉状态的时间；肌松恢复指数是从T₁恢复到25%至T₄/T₁=0.8的时间；麻醉恢复时间是从恢复室拔管到不吸氧状态下SpO₂>95%的时间。

2.2.4 不良反应

比较2组不良反应的发生情况，包括心律失常、恶心呕吐、肌肉颤抖、皮疹。

2.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行处理。计量资料用（\overline{x}\pm s）表示，两两样本比较用t检验；计数资料的比较用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 应激反应指标的比较

2组SP、Cor、C-P、E、AOPP基础值，T₁最大抑制时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与SP、Cor、C-P、E、AOPP基础值比较，2组T₁最大抑制时的SP、Cor、C-P、E、AOPP无明显变化（P>0.05）。见表1。

3.2 血流动力学指标的比较

2组MAP、SpO₂基础值，T₁最大抑制时的MAP、SpO₂比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与MAP、SpO₂基础值比较，2组T₁最大抑制时的MAP、SpO₂无明显变化（P>0.05）。见表2。

3.3 麻醉诱导时间、肌松恢复指数、麻醉恢复时间的比较

与A组比较，B组麻醉诱导时间缩短，肌松恢复指数增大，麻醉恢复时间延长（P<0.05）。见表3。

3.4 不良反应的比较

2组心律失常、恶心呕吐、肌肉颤抖、皮疹发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

4 讨论

理想的肌肉松弛药物应为非去极化类药物，应具有起效快、效果强、无蓄积、无组胺释放，以及代谢产物无毒、无肌肉松弛效应、对心血管功能影响小等特点^［5-6］。目前中效、非去极化类肌肉松弛药物中以阿曲库铵、维库溴铵应用较广，但两者均未达到理想肌肉松弛药物的标准。阿曲库铵在大剂量使用时，容易释放组胺，导致血压降低、心率加快、皮肤潮红以及过敏性休克，且其代谢产生的N-甲四氢罂粟碱在血液中浓度较高时，可导致支气管痉挛^［7-8］。维库溴铵的代谢依赖于肾、肝，故在肾、肝功能不全时被限制使用^［9-10］。

本研究结果显示，2组SP、Cor、C-P、E、AOPP、MAP、SpO₂基础值，T₁最大抑制时SP、Cor、C-P、E、AOPP、MAP、SpO₂比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。表明维库溴铵与顺式阿曲库铵对应激反应及血流动力学指标均无明显影响。LSG的侵入性操作及疼痛可引发全身应激反应，神经-内分泌系统为适应内环境改变可激发自我保护功能，使Cor分泌量显著增加^［11］。SP是一种分布于中枢神经及外周神经系统的神经肽，由损伤C、Aδ纤维直接释放，与急性疼痛关系密切，与Cor均是反映机体应激程度的灵敏指标^［12-13］。此外，LSG可扰乱机体循环系统，导致心脑血管系统剧烈变化，引发血流动力学变化，从而造成中枢神经系统损伤。维库溴铵为中效、非去极化甾类肌肉松弛药物，是一种高选择性药物，通过竞争性结合位于运动终板处的N型乙酰胆碱受体发挥作用，该药对心血管功能无明显影响，且无组胺释放，通常以原形流经肾脏与肝脏，然后经尿液、胆汁排泄，但其可抑制组胺N甲基转换酶的活性，对组胺的分解及代谢产生影响^［14-15］。当患者肾、肝功能不全时，维库溴铵的维持时间将延长，在持续静脉滴注或重复给药的情况下存在蓄积，因此对肾病、胆道疾病及肝脏疾病患者应慎用维库溴铵^［16-17］。顺式阿曲库铵是阿曲库铵10种同分异构体中的一种，两者代谢途径相似，但顺式阿曲库铵具有以下优势：①顺式阿曲库铵肌肉松弛强度是阿曲库铵的3倍，且主要经霍夫曼消除反应及脂肪水解反应消除，对肝、肾等主要内脏功能的依赖性更小，不产生蓄积；②在等效剂量下，顺式阿曲库铵代谢中产生的N-甲基四氢罂粟碱仅为后者的1/10，故可防止由N-甲基四氢罂粟碱蓄积导致的中枢神经系统症状；③作为中等时效、非去极化肌肉松弛剂，顺式阿曲库铵作用强、恢复快，且无明显组胺释放与肝、肾依赖，对MAP及SpO₂等血流动力学指标的影响小，且不增加心肌对氧气的消耗量^［18-21］。

本研究结果显示，与A组比较，B组麻醉诱导时间缩短，肌松恢复指数增大，麻醉恢复时间延长；2组心律失常、恶心呕吐、肌肉颤抖、皮疹发生率比较，差异均无统计学意义，表明尽管顺式阿曲库铵在进行麻醉诱导时起效较慢，但肌松恢复指数减小，有利于减弱术后残留肌松作用，有效缩短麻醉恢复时间，且不会增加麻醉不良反应。

综上所述，顺式阿曲库铵对应激反应及血流动力学均无明显影响，在进行麻醉诱导时较维库溴铵起效慢，但恢复时间短，且无肝、肾依赖。

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基金资助

2019年河南省医学科技攻关计划联合共建项目(LHGJ20190798)