超声引导坐骨神经阻滞复合全身麻醉对老年股骨颈骨折患者全身麻醉的效果

General anesthesia effect of ultrasound-guided sciatic nerve block combined with general anesthesia in elderly patients with femoral neck fractures

摘要

目的 探讨超声引导坐骨神经阻滞复合全身麻醉对老年股骨颈骨折患者全身麻醉的效果。 方法 选取收治的90例老年股骨颈骨折患者，用随机数字表法将入组患者分为观察组（n=45）和对照组（n=45）。对照组予以全身麻醉（芬太尼、依托咪酯和罗库溴铵），观察组在对照组麻醉的基础上复合超声引导坐骨神经阻滞。记录2组患者的拔管时间、麻醉苏醒时间和住院时间以及围手术期心率（heart rate，HR）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和经皮血氧饱和度（transcutaneous oxygen saturation，SPO₂）；用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和临床镇静评分表（Ramsay Sedation Score， Ramsay评分）评估患者术后不同时间点的疼痛和镇静效果；术后用Steward苏醒评分及简易精神状态评定量表（mini-mental state examination，MMSE）评估患者的苏醒质量及认知功能，并记录患者不良反应发生情况。 结果 观察组患者麻醉苏醒时间、住院时间及拔管时间均短于对照组（P<0.05）；术前（t₁）2组的HR、RR、MAP和SPO₂水平比较差异无统计学意义，术中15 min（t₂）、术中30 min（t₃）和术毕时（t₄）时观察组的HR、RR、MAP和SPO₂水平均显著低于对照组（P<0.05）；术后2、12、24 h，观察组的VAS及 Ramsay评分均显著低于对照组（P<0.05）。观察组MMSE和Steward评分均显著高于对照组（P<0.05）；观察组不良反应发生率（8.88%）与对照组（15.56%）比较差异无统计学意义。 结论 超声引导坐骨神经阻滞复合全身麻醉应用于老年股骨颈骨折患者麻醉效果较好，可起到良好的镇痛、镇静作用，有利于维持血流动力学稳定，提高患者的苏醒质量，降低对认知功能的损伤，促进术后恢复。

Abstract

Objective To explore general anesthesia effect of ultrasound-guided sciatic nerve block combined with general anesthesia in elderly patients with femoral neck fractures. Methods A total of 90 elderly patients with femoral neck fractures were enrolled. According to random number table method， they were divided into observation group （n=45） and control group （n=45）. The control group was given general anesthesia （fentanyl， etomidate and rocuronium bromide）， while the observation group was additionally given ultrasound-guided sciatic nerve block. The extubation time，anesthesia recovery time， hospitalization time， perioperative heart rate （HR）， respiration rate （RR）， mean arterial pressure （MAP） and transcutaneous oxygen saturation （SPO₂） in both groups were recorded. The postoperative pain and sedation effect were evaluated by visual analogue scale （VAS） and Ramsay sedation score. The postoperative recovery quality and cognitive function were evaluated by Steward recovery scale and mini-mental state examination （MMSE）. The occurrence of adverse reactions was recorded. Results The anesthesia recovery time， hospitalization time and extubation time in observation group were better than those in control group （P<0.05）. Before surgery （t₁ ）， the difference in HR， RR， MAP and SPO₂ between the 2 groups was not statistically significant， but which were significantly lower in observation group than control group at 15 minutes during the surgery （t₂ ）， 30 minutes during the surgery （t₃ ） and after surgery （t₄， P<0.05）.At 2， 12 and 24 hours after surgery， the VAS and Ramsay scores in observation group were significantly lower than those in control group （P<0.05）. The MMSE and Steward scores in observation group were significantly higher than those in control group （P<0.05）. The difference in the incidence of adverse reactions between observation group and control group was not statistically significant （8.88% vs.15.56%）. Conclusion The anesthesia effect of ultrasound-guided sciatic nerve block combined with general anesthesia is good in elderly patients with femoral neck fractures， which has good analgesic and sedative effects，and is beneficial to maintain hemodynamics stability， improve recovery quality， reduce the injury to cognitive function and promote postoperative recovery.

关键词

超声引导坐骨神经阻滞 / 全身麻醉 / 老年股骨颈骨折 / 血流动力学 / 苏醒质量 / 麻醉诱导

Key words

ultrasound-guided sciatic nerve block / general anesthesia / elderly femoral neck fracture / hemodynamics / recovery quality / anesthesia induction

股骨颈骨折是老年人常见的骨折，大部分是由骨质疏松坠落伤及跌倒等引起，常表现为髋部疼痛、下肢活动受限及不能行走和站立^［1-2］。手术是其重要的治疗手段，手术中麻醉方式和药物的选择尤为重要。全身麻醉因具有麻醉深度好、麻醉效果理想等优点在临床手术中得到广泛应用^［3］。但老年患者耐受力较差，不利于患者的术后恢复。超声引导坐骨神经阻滞能够迅速地完成操作并且保证操作精准，可抑制髋关节周围感觉，对呼吸、循环、泌尿系统功能影响较小，同时也规避了对血管及神经的损伤^［4-5］。本文对老年股骨颈骨折患者采用超声引导坐骨神经阻滞复合全身麻醉，旨在评估超声引导坐骨神经阻滞复合全身麻醉对老年股骨颈骨折手术的安全性及有效性。

1 一般资料

选取本院收治的90例老年股骨颈骨折患者。

纳入标准：①所有患者均经X线片诊断为股骨颈骨折且均为单侧新鲜骨折；②年龄≥65岁；③未合并髋关节其他疾病；④无急、慢性感染；⑤下肢神经正常；⑥所有患者均签署知情同意书；⑦美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）^［6］分级均为Ⅰ~Ⅱ级。

排除标准：①存在髋部手术史者；②存在严重肝肾功能、心脑功能障碍者；③存在慢性疼痛史或痛阈异常者；④存在精神疾病者；⑤存在对本研究药物禁忌者。

采用随机数表法将入组患者分为观察组（n=45）和对照组（n=45）。观察组：男27例，女18例，年龄为65~79岁，平均（72.46±2.37） 岁，ASA Ⅰ级26例，Ⅱ级19例；对照组：男24例，女21例，年龄为65~79岁，平均（72.68±2.14） 岁，ASA Ⅰ级25例，Ⅱ级20例。2组患者性别、年龄、ASA分级比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审核批准。

2 方法

2.1 术前准备

2组患者均接受补充营养、补充维生素和抗感染等基础治疗，患者于术前8 h禁食和禁饮，入室后行中心静脉穿刺，开放静脉通路，对患者的心率（heart rate，HR）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、经皮血氧饱和度（transcutaneous oxygen saturation，SPO₂）、心电图及血压进行严密监测。所有麻醉都是由同一位资深的麻醉医师完成。

对照组患者予以全身麻醉：芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司）0.30 μg∙kg^-1、咪达唑仑（浙江九旭药业有限公司）0.02 mg∙kg^-1、依托咪酯（江苏盛迪医药有限公司）0.20 mg∙kg^-1和罗库溴铵（华北制药股份有限公司）0.60 mg∙kg^-1，麻醉诱导，3 min后气管插管，经麻醉机间歇正压通气；术中以4~6 mg∙kg^-1∙h^-1给予丙泊酚（广东嘉博制药有限公司）及0.1~0.15 mg∙kg^-1∙h^-1顺苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司），持续静脉泵注，以维持麻醉深度、肌肉松弛效果，同时间断给予舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司）维持镇痛效果，根据警觉/镇静观察 （the observer’s assessment of alertness/sedation scale，OAA/S） 评分调整患者输注速率，需将OAA/S评分维持在Ⅲ~Ⅳ级，脑电双频指数（bispectral index，BIS）维持在40~60。

观察组患者在对照组麻醉的基础上复合超声引导坐骨神经阻滞：通过神经刺激仪辅助定位，采用LOGIQe4C-RS彩色多普勒超声仪（美国GE公司）以3.5~5.0 MHz超声探头反复扫描神经丛位置，于超声引导下进针，坐骨神经阻滞扫描位置为坐骨结节、股骨大转子连线的中点，喉罩全身麻醉方式同对照组。

2.2 观察指标

2.2.1 手术相关指标

记录2组患者的拔管时间、麻醉苏醒时间和住院时间。

2.2.2 血流动力学

观察并记录患者在术前（t₁）、术中15 min（t₂）、术中30 min（t₃）及术毕时（t₄）的HR、RR、MAP和SPO₂水平的变化。

2.2.3 疼痛和镇静效果

采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）^［7］和临床镇静评分（Ramsay Sedation Score， Ramsay评分）表^［8］评估患者术后2、12、24 h的疼痛、镇静效果。VAS评分标准：0~2分为轻微疼痛，>2~5分为中度疼痛，>5~8分为重度疼痛，>8~10分为严重疼痛。Ramsay 镇静评分标准：1分为烦躁不安；>1~5 分为镇静合理，>5分为镇静过度。

2.2.4 认知功能及苏醒质量

术后2 h，采用Steward苏醒评分^［9］评估患者的清醒程度、呼吸道通畅程度和肢体活动度，每个项目为0~2分，总分为0~6分，分数越高表示患者的苏醒质量越好；以简易精神状态评定量表（mini-mental state examination，MMSE）^［10］评估2组患者的术后认知功能，MMSE共30个项目，分值为1~30分，其内容包括定向力（10项）、记忆力（6项）、注意力和计算力（5 项）、语言能力（4项）、执行能力（4 项）及视空间能力（1 项），分数越低表示患者认知功能损伤越严重。

2.2.5 不良反应

观察患者在麻醉期间发生的不良反应，包括恶心呕吐、皮肤瘙痒及胸闷等。

2.3 统计学方法

本研究中涉及的数据均采用SPSS 22.0软件分析，满足正态分布、方差齐的HR、RR、MAP、SPO₂、VAS及Ramsay等计量资料用（\overline{x}±s）表示，采用两样本独立t检验比较不含时间因素的组间差异，采用重复测量方差分析比较含时间因素的组间差异，计数资料如不良反应用“例（%）”表示，行χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者手术指标的比较

观察组患者麻醉苏醒时间、住院时间及拔管时间均短于对照组（P<0.05），见表1。

3.2 2组患者血流动力学的比较

观察组t₁时的HR、RR、MAP和SPO₂水平与对照组比较差异无统计学意义，观察组t₂、t₃和t₄时的HR、RR、MAP和SPO₂水平均显著低于对照组（P<0.05）。见表2。

3.3 2组患者疼痛和镇静评分的比较

在术后2、12、24 h，观察组的VAS评分及 Ramsay 评分均显著低于对照组（P<0.05）。见表3。

3.4 2组患者认知功能及苏醒质量的比较

观察组MMSE和Steward评分均显著高于对照组（P<0.05），见表4。

3.5 2组患者不良反应的比较

观察组不良反应发生率为8.88%，与对照组的15.56%比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

4 讨论

近年来随着人口老龄化加重，股骨颈骨折的发生率呈上升趋势。目前临床上治疗以手术为主，但老年人群生理功能和免疫力低下，可能会限制手术的顺利进行。为提高老年患者手术的安全性，减少术后并发症，减轻术后疼痛，需选择安全、有效的镇痛方式和麻醉药物。

本研究中，观察组麻醉苏醒时间、住院时间及拔管时间均短于对照组。超声辅以神经刺激仪定位神经之“双重引导法”，可提高穿刺精确度，缩短穿刺时间，降低损伤血管和神经的风险，使麻醉药物在坐骨神经丛内快速扩散，发挥药物麻醉作用，有助于促进患者术后苏醒^［11-12］。老年股骨颈骨折患者在手术过程中，因全身麻醉中插管、拔管等操作均会引起血流动力学的波动，使手术应激反应增大，加之老年患者常合并心血管疾病，进一步使手术风险增大^［13］。本研究中，观察组t₂、t₃和t₄时的HR、RR、MAP和SPO₂水平均显著低于对照组，与既往研究结果一致^［14］，表明超声引导坐骨神经阻滞复合全身麻醉有利于维持老年股骨颈骨折患者血流动力学稳定。分析其原因，可能是超声引导坐骨神经阻滞通过阻断神经疼痛的传导通路从而降低机体的应激反应，使药物迅速在机体内扩散，减少麻醉药物的用量，改善血液循环，维持血流动力学的稳定^［15］。张庆华等^［16］的研究结果表明，超声引导坐骨神经阻滞用于骨科手术中对维持血流动力学的稳定意义重大，与本研究结果相似，进一步说明其有利于维持血流动力学的稳定性。

本研究中，观察组术后2、12、24 h的VAS及Ramsay评分均显著低于对照组，表明超声引导坐骨神经阻滞复合全身麻醉对老年股骨颈骨折患者的镇痛、镇静效果更为明显。这可能是由于超声引导下坐骨神经阻滞可有效阻断交感神经，进而阻滞疼痛的传导、伤害性刺激的传入及运动神经对中枢神经系统的刺激，从而发挥良好的镇痛、镇静作用，再联合全身麻醉，进一步达到降低患者术后疼痛的目的^［17-18］。本研究中，观察组MMSE和Steward评分均显著高于对照组，表明超声引导坐骨神经阻滞复合全身麻醉用于老年股骨颈骨折患者中对认知功能的损伤较小，有利于提高术后苏醒质量。分析原因可能是通过超声引导可仔细辨别坐骨神经，对穿刺点进行精确定位，减少对周围神经的损伤，有助于降低对患者认知功能的损伤^［19-20］。

综上所述，超声引导坐骨神经阻滞复合全身麻醉有利于维持老年股骨颈骨折患者血流动力学的稳定，可提高苏醒质量和镇痛、镇静效果，降低对患者认知功能的损伤。但本研究不足之处在于所纳入的样本量较少，且患者个体差异性较大，结果存在选择性偏倚和单一性，后续应扩大样本量，对结果进行深入研究。

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基金资助

秦皇岛市重点研发计划科技支撑项目(202101A158)