维生素A、维生素D联合抗生素序贯疗法治疗儿童肺炎支原体肺炎的效果

Efficacy of vitamin A, vitamin D combined with antibiotics sequential therapy in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia

摘要

目的 分析维生素A、维生素D联合抗生素序贯疗法治疗儿童肺炎支原体肺炎的效果及对心肌酶谱、单核细胞Toll样受体4 (toll like receptor 4，TLR4)/核因子-κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)信号通路分子表达的影响。 方法 选取收治的116例肺炎支原体肺炎患儿，随机分成对照组和观察组，各58例。对照组采用阿奇霉素序贯疗法治疗，观察组在对照组治疗的基础上联合维生素A、维生素D治疗，均连续治疗2个疗程。比较2组的临床疗效及治疗期间不良反应发生情况。检测治疗前后血清天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）水平。检测外周血Th1、Th2细胞计数及血清中TLR4、NF-κB水平。 结果 治疗后，观察组的总有效率高于对照组（P<0.05）。2组LDH、CK-MB、CK、AST、TLR4和NF-κB水平低于治疗前（P<0.05），且观察组LDH、CK-MB、CK、AST、TLR4和NF-κB水平低于对照组（P<0.05）。2组Th1细胞比例均下降（P<0.05），但2组比较差异无统计学意义。2组Th2细胞比例均显著降低，且观察组低于对照组（P<0.05）；2组Th1/Th2值明显升高，且观察组高于对照组（P<0.05）。观察组不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。 结论 维生素A、维生素D联合阿奇霉素序贯疗法治疗肺炎支原体肺炎患儿疗效明确，可降低心肌酶、TLR4、NF-κB水平，纠正Th1/Th2细胞免疫平衡，改善机体免疫状况。

Abstract

Objective To analyze the curative effect of vitamin A， vitamin D combined with antibiotics sequential therapy in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP） and its influences on myocardial enzyme spectrum and toll-like receptor 4 （TLR4）/nuclear factor-κB （NF-κB） signaling pathways. Methods A total of 116 children with MPP admitted to the hospital. They were randomly divided into control group （n=58） and observation group （n=58）. The control group was treated with azithromycin sequential therapy， while the observation group was additionally treated with vitamin A and vitamin D.All were continuously treated for 2 courses. The clinical curative effect and occurrence of adverse reactions during treatment were compared between the 2 groups. The levels of serum aspartate aminotransferase （AST）， creatine kinase MB （CK-MB）， lactate dehydrogenase （LDH） and creatine kinase （CK） were detected by full-automatic biochemical analyzer before and after treatment. The counts of peripheral blood Th1 and Th2 were detected by flow cytometry. The levels of serum TLR4 and NF-κB were detected by enzyme-linked immunosorbent assay. Results The total response rate in observation group was higher than that in control group （P<0.05）. After treatment，the levels of LDH， CK-MB， CK， AST， TLR4 and NF-κB in both groups were decreased （P<0.05）， which were lower in observation group than in control group （P<0.05）. After treatment， the proportion of Th1 in both groups was decreased （P<0.05）， but there was no significant difference between the 2 groups （P>0.05）. After treatment， the proportion of Th2 in both groups was significantly decreased， which was lower in observation group than in control group （P<0.05）. After treatment， the Th1/Th2 ratio in both groups was significantly increased，which was higher in observation group than in control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in observation group was lower than that in control group （P<0.05）. Conclusion The curative effect of vitamin A， vitamin D combined with azithromycin sequential therapy is significant in children with MPP， which can reduce the levels of myocardial enzymes， TLR4 and NF-κB， correct the immune balance of Th1/Th2 and improve immune status.

关键词

维生素A / 维生素D / 抗生素序贯疗法 / 肺炎支原体肺炎 / 心肌酶谱 / 单核细胞Toll样受体4/核因子-κB信号通路

Key words

vitamin A / vitamin D / antibiotics sequential therapy / Mycoplasma pneumoniae pneumonia / myocardial enzyme spectrum / toll-like receptor 4/nuclear factor-κB signaling pathway in monocyte

肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体感染引起的急性肺部间质性炎症，好发于学龄期儿童以及青少年^［1-2］。阿奇霉素是第二代大环内酯类抗生素，大环内酯类抗生素主要通过干扰细菌蛋白质的合成从而发挥抗菌作用，由于其生物利用度较高，半衰期较长，在治疗肺炎支原体肺炎中应用广泛^［3-4］。儿童免疫抵抗力弱于成年人，肺炎支原体经呼吸道入侵后会影响机体免疫功能^［5-6］。目前，治疗肺炎支原体肺炎主要采用抗生素，如红霉素、阿奇霉素等。维生素A、维生素D缺乏会增加呼吸道感染的风险，有研究结果显示^［7］，免疫损伤可增加肺炎支原体肺炎的发生率，而维生素A、维生素D在调节免疫功能方面具有一定作用。本研究观察维生素A、维生素D联合抗生素序贯疗法治疗儿童肺炎支原体肺炎的效果，以及其对心肌酶谱指标、单核细胞Toll样受体4（toll like receptor 4，TLR4）、核因子-κB （nuclear factor κB，NF-κB）水平的影响。

1 一般资料

选取本院收治的116例肺炎支原体肺炎患儿。按照随机数字表法分为对照组（n=58）和观察组（n=58）。

纳入标准：所有患儿均符合《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）》中的诊断标准^［8］；本研究方法及目的均告知患儿家属，并签署知情同意书；患儿临床资料完整。

排除标准：严重营养不良患儿，心、肝、肾等器质性病变患儿；合并其他感染性疾病患儿；合并其他基础疾病患儿；入组前接受过免疫调节、糖皮质激素治疗的患儿。

本研究经医院医学伦理委员会批准通过。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2 方法

2.1 治疗方法

2组患儿均给予平喘、止咳、祛痰等相应基础治疗。对照组采用阿奇霉素序贯疗法：将阿奇霉素注射液（江苏吴中医药集团有限公司苏州制药厂）以10 mg·kg^-1加入50 g·L^-1葡萄糖注射液（石家庄四药有限公司）100 mL 中混匀，静脉滴注，每日1 次，连续治疗4 d 后停药3 d。之后按照10 mg·kg^-1口服阿奇霉素干混悬剂，每日1次，连续用药4 d后停药3 d。共治疗14 d。观察组在对照组治疗的基础上联合维生素A、维生素D治疗，给予患儿维生素AD滴剂（1岁以上）（上海东海制药股份有限公司东海制药厂），每日1粒，7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。阿奇霉素序贯疗法同对照组。

2.2 临床疗效

显效：患儿临床症状和体征恢复正常或消失，经X线检查肺部无阴影和啰音，各项指标恢复至正常；有效：患儿临床症状和体征基本恢复或消失，经X线检查肺部阴影和啰音明显改善，各项指标基本恢复正常；无效：患儿临床症状和体征无任何改善或加重，经X线检查肺部阴影和啰音无任何改善，各项指标无任何改善或加重。总有效率=［（有效例数+显效例数）/总例数］×100%。

2.3 心肌酶谱检测

用西门子全自动生化分析仪检测2组患儿治疗前后的血清天冬氨酸氨基转移酶（aspartateaminotransferase，AST）、肌酸激酶同工酶（creatinekinaseisoenzymesMB，CK-MB）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatinekinase，CK）水平。所用仪器及配套试剂盒购于上海聚慕医疗器械有限公司。

2.4 外周血辅助性T细胞（helper T cell，Th）1、Th2细胞计数检测

采集患儿治疗前后空腹外周静脉血2 mL，用Ficoll密度梯度法分离外周血单个核细胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC），用流式细胞分析仪检测外周血Th1、Th2细胞计数。

2.5 TLR4、NF⁃κB水平检测

采集患儿治疗前后空腹外周静脉血标本2 mL，离心，取血清。用酶联免疫吸附试验检测血清中TLR4、NF-κB水平。所用试剂盒购于上海彩佑实业有限公司。

2.6 不良反应

统计2组患儿治疗后出现恶心呕吐、腹痛、食欲不振、荨麻疹和心律失常等情况。

2.7 统计学方法

应用 SPSS 23.0 软件进行统计分析。计量资料用（\overline{x}±s）表示，用两样本独立t检验比较组间差异，采用配对t检验比较治疗前后差异。计数资料用“例（%）”表示，2组间差异比较采用χ²检验。检验水准为α=0.05，以双侧P<0.05时为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 临床疗效的比较

观察组的总有效率为91.38%，高于对照组的79.31%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3.2 心肌酶谱指标的比较

2组患儿治疗前心肌酶谱各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患儿LDH、CK-MB、CK和AST水平低于治疗前（P<0.05），且观察组低于对照组（P<0.05），见表3。

3.3 Th1、Th2细胞计数的比较

2组患儿治疗前免疫炎症因子水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患儿Th1细胞比例均下降（P<0.05），但2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患儿Th2细胞均显著降低，且治疗后观察组低于对照组（P<0.05）；2组患儿Th1/Th2值明显升高，且治疗后观察组高于对照组（P<0.05）。见表4。

3.4 外周血TLR4/NF⁃κB信号通路分子表达水平的比较

2组患儿治疗前TLR4、NF-κB水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患儿TLR4、NF-κB水平均下降，且观察组低于对照组（P<0.05）。见表5。

3.5 不良反应发生情况的比较

观察组不良反应发生率为10.34%，低于对照组的25.86%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表6。

4 讨论

本研究中观察组临床治疗总有效率明显高于对照组，表明采用维生素A、维生素D联合阿奇霉素序贯疗法治疗肺炎支原体肺炎患儿的疗效优于单一使用阿奇霉素序贯疗法治疗。红霉素作为最具代表性的大环内酯抗生素，对革兰氏阳性菌具有较好的抑制作用，但其不良反应较严重且儿童不耐受，不适合序贯疗法。阿奇霉素属于抗生素类药物，适用于肺炎支原体所致的肺炎，可减轻呼吸道感染^［9-10］，因此本研究采用阿奇霉素序贯疗法进行治疗，但单一使用阿奇霉素疗效欠佳。维生素A能促进机体免疫细胞产生抗体，增强细胞免疫功能，进而提高机体免疫抵抗力抵御病原菌入侵^［11-12］。维生素D是一类重要的免疫调节剂，不仅能增强T细胞免疫能力，还能抑制患儿气道内相关成纤维细胞增殖，增强黏膜免疫防御能力，从而控制患儿疾病的发展^［13］。研究显示^［14］，在肺炎支原体肺炎患儿疾病发展进程中，维生素A、维生素D缺乏会导致儿童抗病原菌能力下降。因此，在采用阿奇霉素序贯疗法治疗肺炎支原体肺炎患儿时辅以维生素A、维生素D可缩短治疗疗程，减少并发症的发生。

本研究中，治疗后，2组患儿LDH、CK-MB、CK和AST水平低于治疗前，且观察组低于对照组。研究结果表明，采用阿奇霉素序贯疗法治疗肺炎支原体肺炎患儿可降低患儿血清中心肌酶水平，逆转肺炎支原体对心肌细胞的损伤，这与吴慧^［15］的研究结果相似。免疫功能失调是细菌感染的关键，正常生理状态下，Th1/Th2细胞处于动态平衡状态，机体发生感染后，其动态平衡被破坏，即Th1细胞向Th2细胞漂移造成Th2优势应答趋势^［16］。本研究中，2组患儿治疗前均存在Th1/Th2细胞表达失衡，治疗后2组患儿Th1/Th2值有一定程度的升高，且观察组Th1/Th2值高于对照组。分析其原因可能是维生素A通过提高Th2介导的免疫应答反应和维持黏膜的完整性而发挥抗感染作用。研究表明，维生素A、维生素D联合阿奇霉素序贯疗法治疗肺炎支原体肺炎有利于纠正Th1/Th2细胞漂移，改善患儿的免疫系统。本研究还发现，治疗后，2组患者TLR4、NF-κB水平下降，且观察组低于对照组。TLR4不仅可通过促进巨噬细胞浸润而激活免疫应答引起肺组织损伤，还能介导NF-κB信号通路降低机体肺功能^［17］。TLR4属于Ⅰ型膜跨细胞膜蛋白，是内毒素跨膜信号转导的关键受体，肺炎支原体缺乏细胞成分，因而也缺乏类似于脂多糖或肽聚糖等免疫活性物质可供识别，但其完全暴露在外界环境中的质膜含有大量的脂蛋白和胆固醇成分，因此，其膜脂蛋白成为能被TLR4所识别的重要成分^［18］。NF-κB是存在于细胞中的一种核转录因子，通过对多种免疫相关因子的调节，调控机体正常免疫功能，进而影响肺炎支原体肺炎儿童疾病发展进程^［19］。本研究结果表明，采用维生素A、维生素D联合阿奇霉素序贯疗法治疗肺炎支原体肺炎患儿可通过抑制TLR4-NF-κB信号通路调节机体免疫炎症反应，临床应关注血清TLR4、NF-κB水平变化。

本研究中，观察组不良反应发生率明显低于对照组，表明采用维生素A、维生素D联合阿奇霉素序贯疗法治疗肺炎支原体肺炎患儿不会明显增加不良反应发生率。分析其原因可能是维生素A、维生素D均为脂溶性维生素，吸收后可在体内大量储存，口服维生素A、维生素D后可维持上皮细胞的分化及其完整性，同时保证黏液正常分泌，通过抑制呼吸道内膜角质化保护儿童呼吸道黏膜，从而提高机体的免疫力。维生素D是一种神经-内分泌-免疫调节类激素，其活化形式可促进机体内钙磷的吸收，提高呼吸系统防御能力及清除力，同时提高细胞免疫和体液免疫能力^［20］。

综上所述，本研究采用维生素A、维生素D联合阿奇霉素序贯疗法治疗肺炎支原体肺炎患儿疗效明确，且未增加不良反应，具有一定安全性；该治疗方案可有效降低肺炎支原体肺炎患儿心肌酶，调节Th1/Th2细胞免疫平衡，下调TLR4、NF-κB水平，改善机体免疫状况，值得临床推广应用。本研究可为临床治疗肺炎支原体肺炎提供新的思路和方法，但纳入研究的样本量偏小，数据可能存在偏倚，且维生素A、维生素D联合阿奇霉素序贯疗法治疗患儿的具体作用机制未深入研究，还需扩大样本量进一步分析和探讨。

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基金资助

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