子宫动脉化疗栓塞术、甲氨蝶呤分别联合清宫术治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的效果

Effect of uterine artery embolization and methotrexate respectively combined with uterine curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy

摘要

目的 探究子宫动脉化疗栓塞术（uterine artery embolization，UAE）、甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）分别联合清宫术在剖宫产子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）患者中的应用价值。 方法 回顾性分析行保守治疗的CSP患者142例，根据保守治疗方式不同分为观察组（72例，UAE联合清宫治疗）和对照组（70例，MTX联合清宫治疗），比较2组临床治疗经过、结局及术后SF-36量表评分与不良反应。 结果 2组保守治疗的成功率、子宫切除率及病灶切除率比较差异无统计学意义（P<0.05）；观察组的手术时间、术中出血量、住院时间、人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）复常时间、孕囊消失时间和阴道出血时间均短于对照组。观察组住院费用、月经复潮时间多（短）于对照组（P<0.05）；观察组治疗后3、6个月的SF-36生活质量量表评分明显高于对照组（P<0.01）；观察组不良反应的发生率（4.17%）低于对照组（15.71%），P<0.05。 结论 子宫动脉化疗栓塞术联合清宫术与甲氨蝶呤肌肉注射联合清宫术治疗CSP的疗效相似。子宫动脉化疗栓塞术联合清宫术可明显缩短手术时间、孕囊消失时间、阴道出血时间及β-HCG复常时间，减少术中出血量，安全性高，对提高患者的生活质量有益，但住院费用较高，因此2种保守治疗方案均有一定适用性，临床可根据实际情况选择。

Abstract

Objective To investigate the application value of uterine artery embolization （UAE） and methotrexate （MTX） respectively combined with uterine curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy （CSP）. Methods A total of 142 patients with CSP were divided into an observation group （72 patients treated with UAE and uterine curettage） and a control group （70 patients treated with MTX and uterine curettage）. The clinical treatments，treatment outcomes， postoperative SF-36 score， and adverse reactions were compared between the 2 groups. Results There was no significant difference in the success rate of conservative treatment， hysterectomy rate or lesion excision rate between the groups （P>0.05）. The operation time，intraoperative blood loss， length of hospital stay， recovery time of β‍-human chorionic gonadotropin （β-hCG）， disappearance time of gestational sac， and vaginal bleeding time in the observation group were shorter/less than those in the control group. The hospitalization cost and menstrual recovery time were higher/longer than those in the control group （P<0.05）. The observation group had significantly higher SF-36 scores than the control group at 3 and 6 months after treatment （P<0.01）. The incidence of adverse reactions in the observation group （4.17%） was lower than that in the control group （15.71%） （P<0.05）. Conclusion Uterine artery chemoembolization combined with uterine curettage and methotrexate intramuscular injection combined with uterine curettage can achieve similar curative effect in the treatment of CSP. The former can significantly shorten the operation time， the disappearance time of gestational sac， vaginal bleeding time， and the recovery time of β-hCG， and reduce intraoperative blood loss， with high safety， which is beneficial to the improvement of quality of life， but the hospitalization cost is high. In clinical practice， the 2 conservative treatments can be selected according to the actual situation.

关键词

甲氨蝶呤 / 子宫动脉化疗栓塞术 / 清宫术 / 剖宫产 / 子宫瘢痕妊娠

Key words

methotrexate / uterine artery chemoembolization / uterine curettage / cesarean section / cesarean scar pregnancy

剖宫产子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产后远期并发症，若未及时治疗可能出现无法控制的大出血及子宫破裂^［1］。手术是治疗CSP的主要方法，但对于阴道超声显示病灶破裂的CSP患者，手术可能破坏妊娠病灶，损伤子宫内膜及子宫肌层，影响患者的生育功能，故一般采取保守治疗^［2］。甲氨蝶呤为目前应用较多的治疗CSP的药物，因其可影响细胞代谢且滋养叶细胞对其具有较高敏感性。超声引导下清宫术可使手术范围更精确，损伤的范围较小，从而降低大出血并发症的发生率。子宫动脉化疗栓塞术能对子宫血流产生可逆性影响，降低治疗期间发生大出血的风险，也能使患者在血流复通后恢复生育功能^［3-5］。本研究比较子宫动脉化疗栓塞术联合清宫术、甲氨蝶呤肌肉注射联合清宫术对CSP的疗效及安全性。

1 一般资料

以行保守治疗的CSP患者142例作为研究对象。根据保守治疗的方式分为观察组（72例，子宫动脉化疗栓塞术联合清宫治疗）、对照组（70例，甲氨蝶呤肌肉注射联合清宫治疗）。2组的年龄、停经时间等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

纳入标准：①存在停经史及剖宫产史，主诉有阴道流血情况，自然状态下出现大出血/淋漓出血，人工流产期间大量出血经药物治疗未见效果或未取出胚胎组织，行清宫术治疗后仍血流不止，伴轻微腹痛；②血人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）水平上升，结合阴道超声、彩色多普勒超声确诊；③清宫术后病理检查均示绒毛组织，知情同意本研究，且临床治疗与随访资料完整。

排除标准：①合并凝血功能或肝、肾功能异常；②有活动性骨盆感染或对化疗药物、造影剂过敏；③临床治疗与随访资料不完整。

2 方法

2.1 治疗方法

观察组给予子宫动脉化疗栓塞术联合清宫术治疗。取一侧股动脉为穿刺点，局部麻醉后予以穿刺，将导管置入，并用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）对双侧子宫动脉走行及病灶周围血供进行观察，左右各灌注注射用甲氨蝶呤（规格为5 mg，广东岭南制药有限公司）25 mg，用明胶海绵颗粒对双侧的子宫动脉予以栓塞，加压包扎穿刺处，造影结束后予以彩色多普勒超声检查，了解患者盆腔血流情况，术后留置导尿管，连续使用抗生素3 d以预防感染，并对穿刺侧的下肢予以24 h制动，再酌情用米非司酮片（规格为25 mg，武汉九珑人福药物有限责任公司）进行辅助治疗，每次50 mg，每日2次，连续治疗5 d，在栓塞24 h后，于手术室行基础麻醉后在腹部超声引导下行清宫术，用卵圆钳钳夹或低压负压吸引，清理组织并送病理活检^［6］。

对照组给予甲氨蝶呤肌肉注射联合清宫术治疗。按1 mg·kg^-1计算甲氨蝶呤总量，并将其中20 mg于腹部超声引导下通过宫颈注入，刺入妊娠包块，缓慢推注，完成后以钳夹将宫颈闭合持续约5 min，抬高患者臂部30 min，将剩余甲氨蝶呤溶于5 mL的灭菌注射用水中，单侧臂部肌肉注射。重复用药指征：用药7 d复测血β-hCG下降幅度<25%，超声检查包块大小与血流信号未发生明显变化。治疗7 d后在腹部超声引导下行清宫术，用卵圆钳钳夹或低压负压吸引，清理组织并送病理活检。

保守治疗成功标准：血β-hCG<100 mIU·mL^-1，同时瘢痕处的斑块消失或缩小，治疗期间未见阴道大出血症状，避免腹腔镜手术或开腹手术。

腹腔镜手术或开腹手术标准：清宫时出血量>800 mL或观察过程中血β-hCG较用药前上升伴腹痛加重，且超声显示瘢痕有显著增大趋势，直径达5 cm以上，存在子宫破裂风险。出现失血性休克或子宫下段组织结构严重破坏时，对于已无生育要求者则行子宫切除术，对于有生育要求者可视病情对生命威胁情况谨慎予以子宫切除术，其余情况采取妊娠病灶切除术。

2.2 观察指标

2.2.1 治疗结局

比较2组的治疗结局，包括保守治疗成功率、子宫切除率和病灶切除率。

2.2.2 治疗过程

比较2组的治疗过程，包括手术时间、孕囊消失时间、阴道出血时间和月经复潮时间等，β-hCG正常范围为0~3 mIU·mL^-1。

2.2.3 生活质量

用SF-36量表评估2组治疗前、治疗后3个月及6个月的生活质量。该量表包含8个维度，共36个问题，满分为150分，得分越高表示患者的生活质量越好。

2.2.4 不良反应

记录治疗后6个月2组患者不良反应的发生情况。不良反应包括恶心、呕吐、发热、腹痛等。

2.3 统计学方法

使用SPSS 19.0对数据进行处理。计数资料用“例（%）”表示，行χ²或连续校正χ²检验，计量资料用（\overline{x}\pm s）表示，组内的计量资料比较用配对样本间的t检验，组间的计量资料比较用独立样本间的t检验，组内不同时点SF-36评分比较用重复测量数据的方差分析（F检验）。

3 结果

3.1 治疗结局的比较

观察组保守治疗成功率、子宫切除率和病灶切除率与对照组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3.2 治疗过程的比较

观察组手术时间、术中出血量、住院时间、β-hCG复常时间、孕囊消失时间和阴道出血时间短（低）于对照组，观察组住院费用、月经复潮时间与对照组比较均明显增加（延长）（P<0.05）。见表3。

3.3 SF-36评分的比较

治疗后3、6个月，观察组的SF-36评分均明显高于对照组（P<0.01）。见表4。

3.4 不良反应发生率的比较

治疗后6个月，观察组不良反应的发生率为4.17%（3/72，恶心1例，呕吐2例）低于对照组的15.71%（11/70，发热5例，恶心3例，呕吐2例，腹部疼痛1例）（χ²=5.326，P<0.05）。

4 讨论

近年来，剖宫产发生率高^［7］，而CSP为受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产后子宫瘢痕处并生长、发育，深入子宫肌层导致子宫浸润、穿孔及出血的疾病，为一种临床少见而有风险的特殊部位异位妊娠，一旦出现症状应尽早诊断及治疗^［8-9］。保守治疗是当前治疗CSP的主要方法，药物治疗主要采用甲氨蝶呤、米非司酮，通过DSA造影可观察到子宫动脉发自髂内动脉，因此经子宫动脉灌注滋养细胞高度敏感的化疗药物甲氨蝶呤可有效终止妊娠，减轻由全身性用药导致的不良反应^［10］。其次为予以子宫动脉栓塞术，对双侧子宫动脉予以栓塞使孕囊与胎盘组织发生坏死，阻断人体对于胎盘组织或孕囊的正常血供，继而迅速控制阴道血流，结合清宫术可减少出血量，避免进行开腹手术对患者的生育能力造成不良影响，但目前关于子宫动脉化疗栓塞术联合清宫术或甲氨蝶呤联合清宫术对CSP疗效及安全性比较的研究较少^［11］。

本研究结果显示，观察组（子宫动脉化疗栓塞术联合清宫术）保守治疗成功率与对照组（甲氨蝶呤肌肉注射联合清宫术治疗）比较差异无统计学意义，这与黄伟等^［12］的研究结果有一定差异，可能与研究样本量等因素有关。本次研究中，2种保守治疗方案治疗CSP的疗效相似，子宫动脉化疗栓塞术中，使病灶在缺血、缺氧情况下坏死，甲氨蝶呤则可抑制二氢叶酸还原酶使二氢叶酸还原为有生理活性的四氢叶酸，使绒毛变性坏死至胚胎死亡^［13］。子宫切除术属于CSP的根治性治疗手段，但患者会因此丧失再次生育的能力，即使对无生育要求的患者进行子宫切除也可能影响其双侧卵巢血供，经腹部或腹腔镜妊娠病灶切除术为保守治疗失败的补救措施，在本次研究中2组均有发生，观察组无行子宫切除病例，3例行病灶切除，对照组中行子宫切除、病灶切除分别为6、3例，2组子宫切除率、病灶切除率相当，表明在行清宫术前予以药物杀胚或子宫动脉栓塞可降低发生近期大出血的风险，为腹腔镜手术赢得宝贵时间，由此保留患者子宫。在治疗过程方面，本研究结果显示，观察组手术时间、孕囊消失时间和阴道出血时间等均短于对照组，这与黄晓晓等^［14］的研究结果相似，考虑是因为在子宫动脉栓塞术中通过阻断瘢痕妊娠主要血供来源，而减少妊娠病灶面积及术中出血量，明胶海绵颗粒在导入血液后可迅速引起血小板聚集并形成血栓，闭塞整个动脉管腔而不破坏毛细血管网，使子宫其他交通支获得血供，不会引起子宫缺血，此外在栓塞前于双侧子宫注入甲氨蝶呤使局部药物浓度高，可在短时间内造成滋养细胞萎缩，因此相对于甲氨蝶呤肌肉注射效果更好^［15］。本研究结果还显示，观察组的住院费用、月经复潮时间更高（长），因此，用子宫动脉化疗栓塞术联合清宫术可能会加重患者的经济负担，需要临床医生根据患者情况提出建议，而观察组月经复潮时间延长可能与栓塞阻断子宫供血，需待侧支循环建立方能恢复卵巢、子宫功能有关，但不至于影响患者的生育能力^［16］。本研究结果显示，观察组治疗后3、6个月的SF-36评分均明显高于对照组，观察组不良反应发生风险较低，因此子宫动脉化疗栓塞术联合清宫术治疗CSP有助于减少不良反应，提高患者的生活质量。子宫动脉化疗栓塞术中注入甲氨蝶呤，滋养细胞迅速凋亡，在很大程度上减少不良反应的发生，因此观察组治疗后不良反应较对照组少^［17］。

综上所述，子宫动脉化疗栓塞术联合清宫术治疗CSP的疗效与甲氨蝶呤肌肉注射联合清宫术相当，前者可明显缩短手术时间、住院时间、β-hCG复常时间、孕囊消失时间和阴道出血时间，降低术中出血量，提高患者生活质量，减轻不良反应，但也存在住院费用高、月经复潮时间延长等不足，临床应根据患者情况选择保守治疗方案。

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基金资助

河北省医学科学计划项目(20181587)