不同诱导剂量咪达唑仑在甲状腺癌根治术中的麻醉效果

Anesthetic effect of different induction doses of midazolam in radical thyroidectomy

摘要

目的 研究不同诱导剂量咪达唑仑在甲状腺癌根治术中的麻醉效果和对患者苏醒质量的影响。 方法 选取接受甲状腺癌根治术的患者160例，利用计算机生成的随机数列分为A组、B1组、B2组和B3组，每组40例。对患者进行麻醉诱导时，A组不应用咪达唑仑，B1组、B2组和B3组分别静脉注射0.05、0.10、0.15 mg·kg^-1咪达唑仑。比较4组血流动力学指标［平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO₂）和心率（heart rate，HR）］、苏醒指标、视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）、镇静程度评估表（richmond agitation-sedation scale，RASS）和简易精神状态检查表（mini- mental state examination，MMSE）。 结果 B1组、B2组和B3组 在麻醉诱导后（t₁）、手术结束（t₂）MAP、HR高于A组，B2组t₂ MAP、HR高于B1组、B3组；B1组、B2组和B3组t₂ SpO₂低于A组，B2组t₂ SpO₂低于B1组、B3组（P<0.05）；术后第3天B1组、B2组和B3组VAS评分低于A组（P<0.05），B2组VAS评分低于B1组、B3组（P<0.05）；躁动发生率B1组、B2组和B3组显著低于A组（P<0.05），B2组、B3组低于B1组（P<0.05）；苏醒时间B1组、B2组和B3组早于A组，B2组早于B1组、B3组（P<0.05）；B1组、B2组和B3组t₂、t₃（手术结束12 h）、t₄（手术结束后24 h）RASS评分明显低于A组（P<0.05），B2组低于B1组、B3组（P<0.05）；B1组、B2组和B3组术后3 d MMSE评分均低于A组（P<0.05），B2组高于B1组、B3组（P<0.05）。 结论 在甲状腺癌根治术中麻醉诱导时应用0.10 mg·kg^-1咪达唑仑，镇静作用好，疼痛程度低，苏醒质量好，值得临床推广。

Abstract

Objective To study the anesthetic effect of different induction doses of midazolam in radical thyroidectomy and its effect on the quality of awakening. Methods A total of 160 patients undergoing radical thyroidectomy were randomly divided into group A， group B1， group B2 and group B3， with 40 patients in each group. During anesthesia induction， group A did not use midazolam， while group B1， group B2 and group B3 received intravenous injection of 0.05， 0.10 and 0.15 mg·kg^-1 midazolam respectively. The hemodynamic indexes mean arterial pressure （MAP）， blood oxygen saturation （SpO₂） and heart rate （HR）， awakening indexes， visual analogue score （VAS）， Richmond agitation-sedation scale （RASS） and mini-mental state examination （MMSE） were compared among the 4 groups. Results The t₁ （after anesthesia induction）， t₂ （operation end）， MAP and HR in B1， B2 and B3 groups were higher than those in group A， while the t₂ MAP and HR in group B2 were higher than those in group B1 and B3. The t₂ SpO₂ in group B1， B2 and B3 was lower than that in group A， and t₂ SpO₂ in group B2 was lower than that in group B1 and B3 （P<0.05）. On the third day after operation， the VAS scores of group B1， group B2 and group B3 were lower than those of group A （P<0.05）， and the VAS scores of group B2 were lower than those of group B1 and group B3 （P<0.05）. The incidence of restlessness in group B1， B2 and B3 was significantly lower than that in group A （P<0.05）， and that in group B2 and B3 was lower than that in group B1 （P<0.05）. The awakening time of group B1， B2 and B3 was earlier than that of group A， and that of group B2 was earlier than that of group B1 and B3 （P<0.05）. The t₂， t₃（postoperative end 12 hours）， t₄ （postoperative end 24 hours） RASS scores of group B1， group B2 and group B3 were significantly lower than those of group A （P<0.05）， while those of group B2 were lower than those of group B1 and group B3 （P<0.05）. The postoperative 3-day MMSE scores of group B1， group B2 and group B3 were lower than those of group A （P<0.05）， while those of group B2 were higher than those of group B1 and group B3 （P<0.05）. Conclusion Using 0.10 mg·kg^－1 midazolam during anesthesia induction in radical thyroidectomy for thyroid cancer has good sedative effect， low degree of pain and good quality of awakening， which is worthy of clinical promotion.

关键词

咪达唑仑 / 甲状腺癌根治术 / 麻醉 / 苏醒质量

Key words

midazolam / radicalthyroidectomy / anesthesia / awakening quality

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，其发病原因主要与碘摄取、电离辐射、内分泌等因素有关^［1］。甲状腺癌根治术的常见麻醉方法为全凭静脉麻醉，主要用于临床镇静及抗焦虑等^［2］。麻醉质量影响术后效果，患者在术中出现肌肉紧张等现象，则会影响医生正常进行手术，同时可增加术后并发症的发生^［3］。咪达唑仑作为镇静药物用于麻醉前的诱导，起效快，镇静作用也较强^［4-5］。本研究探讨在甲状腺癌手术全身麻醉诱导过程中不同咪达唑仑给药剂量对患者苏醒质量的影响和术中麻醉的效果。

1 资料

1.1 一般资料

选取在商丘市第三人民医院接受甲状腺癌根治术的160例患者作为研究对象，研究经医院医学伦理委员会审核、批准。

纳入标准：①符合《甲状腺诊治指南》中甲状腺癌的诊断标准，经手术病理检查确诊为甲状腺癌^［6］；②年龄为23~55岁，男女不限；③文化程度均为高中及以上学历；④无合并其他严重器质性疾病。

排除标准：①合并严重器质性疾病者；②无法正常沟通者；③伴有脑外伤或者有精神类疾病者；④对本研究所用药物过敏者。

1.2 分组

利用计算机生成的随机数列将患者分为A组、B1组、B2组和B3组，每组40例。A组：男21例，女19例；年龄为26~52岁，平均（37.35±11.31） 岁；体质量为44~68 kg，平均（54.40±3.50） kg。B1组：男22例，女18例；年龄为24~54岁，平均（39.61±15.40）岁；体质量为46~67 kg，平均（56.85±3.42） kg。B2组：男19例，女21例；年龄为23~54岁，平均（36.17±13.06）岁；体质量为50~70 kg，平均（61.12±3.48） kg。B3组：男18例，女22例；年龄为23~55岁，平均（36.14±13.25）岁；体质量为51~69 kg，平均（61.85±3.24） kg。4组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 全身麻醉诱导方法

4组患者术前禁食12 h，禁饮6 h，术前对于所有患者不给予任何药物以免对研究结果产生影响。手术开始前，连接心电监护，严密监测患者的生命体征，输注乳酸钠林格注射液，面罩吸氧，并采用MINDRAY PM-9000型多功能监护仪监测心率、血氧饱和度和平均动脉压。

2.1.1 A组的麻醉方案

麻醉诱导前常规给予盐酸戊乙奎醚注射液（成都力思特只要股份有限公司，规格为2 mL∶2 mg）0.5 mg，均在全凭静脉麻醉下行甲状腺癌根治术，麻醉诱导时不给予咪达唑仑，维持麻醉分别注射丙泊酚注射液（四川国瑞药业有限责任公司，规格为20 mL∶200 mg）2.0 mg·kg^-1，枸橼酸舒芬太尼注射液（IDT Biologika GmbH，规格为1 mL∶50 μg）0.5 μg·kg^-1和注射用顺苯磺阿曲库铵［上药东英（江苏）药业有限公司，规格为2 mL∶5 mg］0.15 mg·kg^-1。在维持麻醉时立即给予持续静脉靶控输注丙泊酚2.0 mg·kg^-1·h^-1，瑞芬太尼0.2 μg·kg^-1·min^-1（宜昌人福药业有限公司，规格为以C₂₀H₂₈N₂O₅计2 mg），间断注射顺式阿曲库铵0.15 mg·kg^-1用来维持肌松状态。手术结束前0.5 h停止注射顺苯磺阿曲库铵，术后立即停止麻醉药物的注射。

2.1.2 B1组、B2组和B3组的麻醉方案

在注射丙泊酚2.0 mg·kg^-1前的麻醉诱导时期，B1组、B2组、B3组分别给予咪达唑仑注射液（江苏九旭药业有限公司，规格为2 mL∶10 mg）0.05、0.10、0.15 mg·kg^-1，静脉缓慢推注。其余同A组。

2.2 血流动力学指标

比较4组患者麻醉诱导前（t₀）、麻醉诱导后（t₁）和手术结束（t₂）的平均动脉压 （mean arterial pressure，MAP）、血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO₂）和心率（heart rate，HR）。

2.3 苏醒质量指标

比较4组患者拔管时间、苏醒时间、躁动发生率和视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分^［7］。苏醒期躁动情况评估：0级为患者安静、可合作；2级为肢体轻度躁动、可自控，无刺激下有躁动反应，有抵抗行为及情绪；3级为挣扎相对激烈，需看护。评级在1~3级之间均视为躁动，统计每组躁动患者的数量。采用VAS评分评估疼痛程度，两端评分分别为0、10分，0、10分分别表示无痛和剧痛；中间部分表示不同程度疼痛，分值越高表示疼痛程度越深剧烈。

2.4 镇静程度

4组患者分别在t₂、手术结束后12 h（t₃）和手术结束后24 h（t₄）采用镇静程度评估表（richmond agitation-sedation scale，RASS）^［8］评估镇静程度，评分标准如下：0分为清醒平静状态；1~3分焦虑躁动呈逐渐增加状态；4分及以上表现具有攻击性和明显暴力行为；-1~-4分时负值越大表示镇静程度越深；-5分表示呈现昏迷状态。

2.5 认知功能

采用简易精神状态检查表（mini-mental state examination，MMSE）^［9］在术前24 h和术后3 d对4组患者的认知功能进行评估。量表包括定向力、回忆力、注意力与计算力和语言功能等，检查表总分为30分；低于22分为认知功能差。

2.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件。4组计量资料用方差分析，两组间比较采用t检验；组内多个时间点采用重复方差比较，用（\overline{x}\pm s）表示；计数资料组内、组间比较采用χ²检验，用“例（%）”表示。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 4组患者t₀~t₂ MAP、HR和SpO₂的比较

4组t₁、t₂ MAP、HR显著低于同组t₀（P<0.05），B1组、B2组和B3组t₁、t₂ MAP、HR高于A组，B2组t₂ MAP、HR高于B1组、B3组；4组t₂ SpO₂显著高于同组t₀（P<0.05），B1组、B2组和B3组t₂ SpO₂低于A组，B2组t₂ SpO₂低于B1组、B3组（P<0.05）。见表1。

3.2 4组患者苏醒期各项指标的比较

4组拔管时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；4组术后第3天VAS评分均低于同组第1天（P<0.05），B1组、B2组和B3组术后第3天VAS评分低于A组（P<0.05），B2组术后第3天VAS评分低于B1组、B3组（P<0.05）；B1组、B2组和B3组躁动发生率显著低于A组（P<0.05），B2组、B3组躁动发生率低于B1组（P<0.05），B2组、B3组躁动发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；B1组、B2组和B3组苏醒时间早于A组，B2组苏醒时间早于B1组、B3组（P<0.05）。见表2。

3.3 4组t₂~t₄期间RASS评分的比较

4组t ₃、t₄ RASS评分均高于同组t₂（P<0.05），B1组、B2组和B3组t₂~t₄ RASS评分明显低于A组（P<0.05），B2组t₂~t₄ RASS评分高于B1组、B3组（P<0.05）。见表3。

3.4 4组不同时间点MMSE评分的比较

4组术前24 h MMSE评分比较差异无统计学意义（P>0.05），4组术后3 d MMSE评分均低于同组术前24 h（P<0.05），B1组、B2组和B3组术后3 d MMSE评分均低于A组（P<0.05），B2组术后3 d MMSE评分高于B1组、B3组（P<0.05）。见表4。

4 讨论

甲状腺癌约占所有恶性肿瘤的1%，其发病率在世界各国呈逐年增长的趋势^［10-11］。甲状腺癌的主要治疗方法是手术治疗^［12］。全身麻醉不仅能够减少患者的痛苦，且具有良好的依从性^［13］。全身麻醉分3个阶段，分别为麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒。麻醉诱导的目的是使患者快速进入可耐受手术状态，此过程中患者的生理波动较大且充满危险，如血压下降、心率下降，患者从正常呼吸变得呼吸微弱等，甚至免疫功能、造血功能均会发生剧烈的变化。临床上常用阿片类或丙泊酚等作为麻醉诱导药物，但因该类药物易导致呼吸抑制和苏醒迟缓等，大大增加了手术的风险^［14］。因此在选择麻醉药物及确定药物剂量时需格外注意。

咪达唑仑属于临床上比较常见的镇静药物，在围手术期具有理想的镇静作用，合适的用药剂量可以发挥更好的作用，促使手术操作过程更加平稳^［2］。传统手术易引起患者呼吸抑制等，术后苏醒时间延长，出现躁动、谵妄等，产生遗忘效应。目前常用全凭静脉进行诱导麻醉，可减少患者术后不良情况的发生^［15-16］。在围手术期维持适当的麻醉状态对手术操作至关重要，剂量过小会导致麻醉过浅，不利于手术展开，还会加快患者的苏醒速度，导致患者痛苦感加重；剂量过大则不利于患者苏醒，甚至会危及患者的生命安全，因此需选择适宜的给药剂量以确保手术过程的展开和防止患者出现不良反应。

手术范围及手术时间长短等均可对患者造成不良影响，临床采用有效的镇静药物和适当的剂量对于减轻术后并发症和改善预后都具有积极的临床价值^［17-18］。研究结果表明，诱导麻醉时期不同剂量咪达唑仑对患者术前、术中和术后会产生不同的临床效果。将4组患者t₀~t₂ MAP、HR和SpO₂比较，B1组、B2组和B3组MAP、HR和SpO₂波动均小于A组，且3组中B2组MAP、HR和SpO₂波动最小；咪达唑仑镇静作用与给药剂量密切相关，对血流动力学有影响，可引起外周血管阻力和MAP等下降，随给药剂量增加血流相对更平稳，有利于手术的进行。研究结果显示，B2组给予0.10 mg·kg^-1咪达唑仑血流动力学各指标变化幅度均为最小，血压更平稳。通过比较4组患者的拔管时间、苏醒时间、躁动发生率及不同时间段VAS评分，未给予咪达唑仑的A组苏醒时间晚于B1组、B2组和B3组，躁动发生率、VAS评分均大于给予不同剂量咪达唑仑的B1组、B2组和B3组，B2组苏醒时间最短且躁动发生率最低，术后第3天VAS评分最低；相对而言，未给予咪达唑仑的A组患者苏醒时间有所延长，疼痛程度更深，表明咪达唑仑有良好的镇静作用，剂量越大中枢抑制作用越强，患者苏醒时间延长，剂量偏小时镇静效果较弱，不利于手术的正常进行。术中应用0.10 mg·kg^-1咪达唑仑的B2组虽与应用0.15 mg·kg^-1咪达唑仑的B3组患者躁动发生率均较低，但疼痛程度B2组低于B3组，术后镇痛效果更佳，整体镇静效果更好。

镇静程度评估结果显示，B2组t₂~t₄ RASS评分提示患者为轻度镇静状态，为最佳麻醉程度，A组、B1组和B3组RASS评分均提示患者有轻微紧张或焦虑情绪；有研究表明，术中麻醉时间长患者可出现术后认知功能障碍，本研究采用MMSE评分对4组患者进行评估，结果显示，4组术后24 h、术后3 d MMSE评分均低于术前24 h，B2组术后3 d MMSE评分高于A组、B1组和B3组，有相关分析指出，在大鼠体内腹腔注射咪达唑仑后，大鼠在迷宫中迷失方向，出现认知功能障碍等现象^［19］，引起认知功能障碍可能与用药剂量过大或长时间输注有关。本研究结果显示，应用0.10 mg·kg^－1咪达唑仑诱导麻醉（B2组），对患者认知功能影响最小，整体镇静效果最为理想。由于本次研究样本较少，虽均未出现严重不良反应和认知功能障碍，但在未来还需对更多的病例进行研究。

综上所述，在甲状腺癌根治术中麻醉诱导时应用0.10 mg·kg^-1咪达唑仑，镇静作用好，疼痛程度低，患者苏醒质量好，值得临床推广。

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基金资助

河南省自然科学基金项目(182300410382)