阿司匹林治疗儿童川崎病的机制

Mechanism of aspirin in the treatment of Kawasaki disease in children

摘要

目的 探讨阿司匹林抑制血小板聚集和调节血管内皮功能治疗儿童川崎病（Kawasaki disease，KD）的机制。 方法 选取门诊儿童KD患儿68例，均采用阿司匹林治疗，根据治疗效果将患儿分为治疗有效组（n=51）和无效组（n=17），比较2组血小板聚集相关因子、代谢标志物和血管内皮因子的水平。 结果 2组的性别、年龄、体质量、身高、血压、心率和病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P0.05）。治疗6个月后，有效组的血小板（platelet，PLT）、红细胞沉降速率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和白细胞（white blood cell，WBC）的水平均明显低于无效组（P0.05）；2组的代谢标志物血糖（glucose，GLU）、三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）比较差异均无统计学意义（P0.05）；有效组的内皮一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）水平明显高于无效组，且血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、内皮抑素（endostatin，ES）水平均明显低于无效组（P0.05）。 结论 治疗有效KD患儿的PLT、ESR和WBC水平呈明显的下降趋势，阿司匹林可以抑制血小板聚集，改善血管内皮功能，不影响代谢标志物。

Abstract

Objective To explore the mechanism of aspirin in the treatment of Kawasaki disease （KD） in children based on the inhibition of platelet aggregation and regulation of vascular endothelial function. Methods A total of 68 pediatric KD patients treated with aspirin were selected and divided into an effective group （n=51） and an ineffective group （n=17） according to the therapeutic effect. The levels of platelet aggregation related factors， metabolic markers and vascular endothelial factors were compared between the 2 groups. Results There was no significant difference in gender， age， weight， height， blood pressure， heart rate and the course of disease between the 2 groups （P0.05）. After 6 months of treatment， the levels of platelet （PLT）， erythrocyte sedimentation rate （ESR） and white blood cell （WBC） in the effective group were significantly lower than those in the ineffective group （P0.05）. There was no significant difference in the metabolic markers of glucose （GLU）， triglyceride （TG）， total cholesterol （TC）， high density lipoprotein （HDL） and low density lipoprotein （LDL） between the 2 groups （P0.05）. The level of endothelial nitric oxide synthase （eNOS） in the effective group was significantly higher than that in the ineffective group， and the vascular endothelial growth factor （VEGF） was also significantly higher. The levels of VEGF and endostatin （ES） were significantly lower than those of the ineffective group （P0.05）. Conclusion The levels of PLT， ESR and WBC in KD children with effective treatment tend to decrease， thus inhibiting platelet aggregation and improving endothelial function factors. No effect on metabolic markers has been found.

关键词

阿司匹林 / 儿童川崎病 / 血小板聚集 / 血管内皮功能

Key words

aspirin / Kawasaki disease in children / platelet aggregation / vascular endothelial function

川崎病（Kawasaki disease，KD）是多系统性血管炎性疾病，常见于幼儿^［1］。15%~25%的KD患者可能会出现冠状动脉扩张和动脉瘤等冠状动脉异常（coronary artery anomalies，CAA）^［2］。既往研究结果表明，在疾病的急性期使用阿司匹林进行治疗可显著降低CAA的发生率^［3］，全身中小动脉尤其是冠状动脉的血管炎是KD的主要病理表现，可导致内皮细胞损伤和血小板活化。血小板活化标志物（如单核细胞-血小板聚集体）的高表达与冠状动脉疾病的心血管事件的进展有关^［4］。在疾病的早期，先于动脉粥样硬化发生的动脉粥样硬化性内膜-中层结构变化，如冠状动脉血管收缩、高血压和心肌缺血等，是心血管疾病的强预测因子^［5］。本研究通过评估经阿司匹林治疗后儿童KD患者的内皮功能和血小板活化情况，更好地评估和控制儿童KD发展为心血管疾病的风险。

1 一般资料

选取本院门诊收治的68例KD患儿作为研究对象，根据用药后退热、黏膜充血消退、手足肿胀消退及淋巴结炎消退情况判断是否有效，并在治疗前及治疗后1、3、6个月分别采用超声心动图进行心脏检査，了解冠状动脉的扩张情况，判定冠状动脉病变的标准为冠状动脉内径超过正常值或冠状动脉与主动脉内径之比≥0.3。若同时满足有效标准且不符合冠状动脉病变标准则判断为有效并纳入有效组，若不满足有效标准且符合冠状动脉病变标准则判断为无效并纳入无效组。按照上述标准将患儿分为治疗有效组（n=51）和无效组（n=17）。2组一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。见表1。本研究经临汾市中心医院伦理委员会审核、批准。

纳入标准：①年龄20岁；②KD患者均符合发热≥5 d的诊断标准，并且存在5种主要临床特征（持续高热、双侧球部非渗出性结膜充血、口唇和口腔改变、颈部淋巴结肿大和四肢皮肤红斑皮疹改变）中的4种及以上；③患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：①患有潜在慢性疾病、代谢疾病、结构性或功能性心血管异常疾病（如心力衰竭）或严重感染、精神异常、合并免疫系统疾病或凝血异常以及肝、肾功能不全者；②无法完成主要数据收集者。

2 方法

2.1 治疗方法

所有KD急性期的患者均口服阿司匹林（江西制药有限责任公司）40 mg·kg^-1·d^-1，静脉注射丙种球蛋白（北京伊塔生物可以有限公司）2 g·kg^-1·d^-1；急性后期口服3~5 mg·kg^-1·d^-1阿司匹林，连续治疗6~8周至病情平稳。

2.2 观察指标

2.2.1 血小板聚集因子

分别采集2组患者2 mL空腹静脉血，置于0.11 mol·L^-1枸橼酸盐抗凝取血管中，倒置混匀3次，采用BS-600M型全自动生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）检测2组患儿的血小板聚集相关因子血小板（platelet，PLT）、红细胞沉降速率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和白细胞（white blood cell，WBC）水平。

2.2.2 代谢标志物

禁食12 h后，分别采集2组患者2 mL空腹静脉血，以3 000 r·min^-1离心10 min，取上层血清，采用1260 Infinity Ⅱ型高效液相色谱仪（美国安捷伦公司）检测不对称二甲基精氨酸（asymmetric dimethylarginine，ADMA），使用BS-600M型全自动生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）检测2组患者的血糖（glucose，GLU）、三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）水平。

2.2.3 血管内皮因子

分别采集2组患者2 mL空腹静脉血，以3 000 r·min^-1离心10 min，取上层血清，采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）测定血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、内皮一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）、内皮抑素（endostatin，ES）水平。

2.3 统计学方法

应用SPSS 22.0对数据进行分析处理。计量资料用（\overline{x}±s）表示，采用t检验；计数资料用“例（%）”表示，采用χ² 检验。P0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 血小板聚集因子的比较

治疗后，有效组的PLT、ESR和WBC水平均明显低于无效组（P0.05）。见表2。

3.2 代谢标志物水平的比较

治疗后，2组的血糖、总胆固醇、LDL水平、三酰甘油、HDL和ADMA比较，差异均无统计学意义（P0.05）。见表3。

3.3 2组血管内皮功能因子的比较

治疗后，有效组的eNOS水平明显高于无效组（P0.05），VEGF、ES水平均明显低于无效组（P0.05）。见表4。

4 讨论

阿司匹林最初用作止痛药和解热药，目前临床应用低剂量阿司匹林预防心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）^［6］。流行病学研究发现，每天服用低剂量阿司匹林可以显著降低癌症发病率^［7］。与绝大多数非甾体抗炎药一样，阿司匹林被认为通过抑制前列腺素生成的环氧合酶（cyclooxygenase，COX）而发挥抗炎作用^［8］，COX-1在大多数组织中表达并调节前列腺素的水平，控制血小板活化并保护胃肠道内壁^［9］。相反，COX-2通过诱导或在感染、受伤、发生癌症后释放发生炎症^［10］。前列腺素介导多个反应环节，包括诱导炎症免疫反应^［11］。阿司匹林通过抑制前列腺素，特别是前列腺素前体的生物合成，减弱典型的炎症反应、防御性黏膜内层的产生和血小板聚集等促炎反应^［12］。除调节炎症反应外，阿司匹林能显著影响血小板的生化和生理功能^［13］。本研究结果显示，与有效组比较，无效组的血小板聚集因子水平显著升高（P0.05），表明无效组的血小板过度活化，这与柳岩^［14］的研究结果相似。相关研究发现，血小板活性介质可显著提高血管通透性，促进血小板聚集，在KD患儿的疾病发展中发挥十分重要的作用^［15］。既往研究发现，KD急性期患者机体血流动力学发生变化，使血小板活化，黏附于受损血管内皮，从而出现血栓^［16］。同时，KD患儿血管内皮细胞增殖、血小板聚集等也会导致血管受损。阿司匹林可解热镇痛，调节体温，同时抑制血小板聚集，但仍有一部分患者在治疗过程中并发血栓，引发心肌梗死，因此一般不会单独使用，临床上需联合大剂量丙种球蛋白使用。

内皮功能障碍是动脉硬化的第一个临床阶段，可以作为CVD最早的评估指标，通过检测KD患者的内皮功能因子从而及时进行诊断和治疗可以减轻患者的心血管健康负担^［17］。由于全身性血管炎，伴或不伴CAA的KD患者均存在全身性内皮功能障碍，并且这种功能障碍可能在急性KD消退后持续多年。KD患者发热持续时间越长，发生内皮功能障碍的风险越大^［18-19］，但很少有研究探究内皮功能与既往KD治疗之间的关系。相关研究结果显示，KD患者内皮功能发生障碍与冠状动脉受累无关，且不受急性期大剂量丙种球蛋白早期治疗的影响^［20］。即使没有明显的冠状动脉受累，内皮功能障碍也会对KD患儿造成终生影响。VEGF由血管平滑肌细胞分泌，当血管发生炎症后VEGF释放进入血液，增加血管的通透性并促进血管内皮细胞增殖进而诱导其黏附分子高表达，导致血管水肿、受损^［21］；ES由血管内皮细胞分泌，受炎症刺激后其水平会升高，导致血管内皮细胞黏附，引起组织受损^［22］，eNOS可催化NO关键酶合成，NO参与内皮细胞受损的整个过程^［23］。本研究结果显示，治疗后，有效组的eNOS水平明显高于无效组，VEGF、ES水平均明显低于无效组（P0.05），表明大剂量丙种球蛋白联合阿司匹林治疗可减轻KD患儿血管内皮受损程度，遏制病情的持续进展。而2组代谢标志物的水平在正常范围内，两者差异无统计学意义（P0.05）。可能是因为此次研究的患儿数量不足，导致结果可能存在一定的偏倚。

本研究的局限性在于研究样本量相对较少，大多数KD患儿拒绝采血并且难以完成研究的整个过程。之后需要更大样本量的系列研究和长期队列研究，以监测内皮功能、血压和心血管事件发生的后续变化。

参考文献

[1] ITO Y， MATSUI T， ABE K， et al. Aspirin dose and treatment outcomes in Kawasaki disease： A historical control study in Japan［J］. Front Pediatr， 2020， 8： 249.

[2] LIN Y， LI Y， MA J， et al. Aspirin-induced delayed urticaria in children with Kawasaki disease： A retrospective case-control study‍‍［J］. Int J Gen Med， 2021， 14： 8211-8216.

[3] MURATA Y， ISAYAMA R， IMAI S， et al. A phase I/IIa trial of atorvastatin in Japanese patients with acute Kawasaki disease with coronary artery aneurysm： Study protocol of a multicenter， single-arm， open-label trial［J］. Contemp Clin Trials Commun， 2022， 26： 100892.

[4] OGGERO S， DE GAETANO M， MARCONE S， et al. Extracellular vesicles from monocyte/platelet aggregates modulate human atherosclerotic plaque reactivity‍［J］. J Extracell Vesicles， 2021， 10（6）： 12084.

[5] 白翠林， 贾李侠， 纪玉强， 等. 糖代谢异常老年患者颈动脉粥样硬化内膜增厚与氧化应激水平的相关性［J］. 临床和实验医学杂志， 2021， 20（21）： 2335-2338.

[6] BAI Cuilin， JIA Lixia， JI Yuqiang， et al. Correlation between carotid atherosclerotic intimal thickening and oxidative stress in elderly patients with abnormal glucose metabolism‍［J］. Journal of Clinical and Experimental Medicine， 2021， 20（21）： 2335-2338.

[7] 王卫胜， 王伟， 郭富山. 阿加曲班联合阿司匹林治疗进展性脑梗死的疗效［J］. 西北药学杂志， 2022， 37（4）： 145-148.

[8] WANG Weisheng， WANG Wei， GUO Fushan. Curative effect of argatroban combined with aspirin on progressive cerebral infarction‍［J］. Northwest Pharmaceutical Journal， 2022， 37（4）： 145-148.

[9] 边静， 张彭辉， 李佳佳. 阿司匹林联合长春瑞滨对人乳腺癌细胞MCF-7的作用机制研究［J］. 西北药学杂志， 2021， 36（1）： 52-56.

[10] BIAN Jing， ZHANG Penghui， LI Jiajia. Study on the mechanism of aspirin combined with vinorelbine on inhibition of human breast cancer cell line MCF-7‍［J］. Northwest Pharmaceutical Journal， 2021， 36（1）： 52-56.

[11] 刘津念， 郑剑， 殷永健， 等. PM2.5暴露后激活核转录因子/环氧化酶2/前列腺素E2信号通路引起氧化应激损伤雄性生殖功能的机制研究［J］. 实用医院临床杂志， 2021， 18（5）： 9-13.

[12] LIU Jinnian， ZHENG Jian， YIN Yongjian， et al. The mechanism of PM2.5 exposure-induced activation of NF-κB/COX-2/PGE2 signaling pathway in oxidative stress damage to male reproductive function‍［J］. Practical Journal of Clinical Medicine， 2021， 18（5）： 9-13.

[13] CHIANG M H， LIU H E， WANG J L. Low-dose or no aspirin administration in acute-phase Kawasaki disease： A Meta-analysis and systematic review［J］. Arch Dis Child， 2021， 106（7）： 662-668.

[14] ELEFTHERIOU D， MORAES Y C， PURVIS C， et al. Multi-centre， randomised， open-label， blinded endpoint assessed， trial of corticosteroids plus intravenous immunoglobulin （IVIG） and aspirin， versus IVIG and aspirin for prevention of coronary artery aneurysms （CAA） in Kawasaki disease （KD）： The KD CAA prevention （KD-CAAP） trial protocol［J］. Trials， 2023， 24（1）： 60.

[15] 姜红， 金宏山. 利伐沙班与阿司匹林对冠心病患者疗效及对血小板活性的影响［J］. 血栓与止血学， 2022， 28（3）： 602-603.

[16] JIANG Hong， JIN Hongshan. Effects of rivaroxaban and aspirin on the efficacy and platelet activity in patients with coronary heart disease［J］. Chinese Journal of Thrombosis and Hemostasis， 2022， 28（3）： 602-603.

[17] 刘莎， 康蓓， 郭荷娜， 等. 缺血性脑卒中患者阿司匹林抵抗的发生机制与防治策略［J］. 医学综述， 2021， 27（15）： 2962-2966.

[18] LIU Sha， KANG Bei， GUO Hena， et al. Mechanisms and prevention and control strategy of aspirin resistance in patients with ischemic stroke‍［J］. Medical Recapitulate， 2021， 27（15）： 2962-2966.

[19] 张辉， 赵东升， 王云豹. 增强型体外反搏通过调节endocan-1和vaspin水平改善血管内皮功能障碍［J］. 中国动脉硬化杂志， 2022， 30（2）： 141-146.

[20] ZHANG Hui， ZHAO Dongsheng， WANG Yunbao. Enhanced external counter pulsation improves endothelial dysfunction by regulating endocan-1 and vaspin levels［J］. Chinese Journal of Arteriosclerosis， 2022， 30（2）： 141-146.

[21] 柳岩. 探讨阿司匹林和氯吡格雷抗血小板抵抗机制及临床治疗进展［J］. 健康之友， 2022， （11）： 297-298.

[22] LIU Yan. Exploring the antiplatelet resistance mechanisms and clinical treatment progress of aspirin and clopidogrel‍［J］. Our Health， 2022， （11）： 297-298.

[23] 沈西伟， 汤志远， 申娴娟， 等. 血小板衍生生长因子BB在川崎病血小板增多中的作用及机制研究［J］. 中国当代儿科杂志， 2023， 25（6）： 579-586.

[24] SHEN Xiwei， TANG Zhiyuan， SHEN Xianjuan， et al. Role and mechanism of platelet-derived growth factor BB in thrombocytosis in Kawasaki disease‍［J］. Chinese Journal of Contemporary Pediatrics， 2023， 25（6）： 579-586.

[25] 孙春晖， 乐原. 川崎病合并冠状动脉病变患儿前白蛋白、胱抑素C、血小板四项变化及临床意义［J］. 陕西医学杂志， 2021， 50（12）： 1573-1576.

[26] SUN Chunhui， YUE Yuan. Changes and clinical significance of prealbumin， cystatin C and four parameters of platelet in Kawasaki disease children with coronary arterial lesions‍［J］. Shaanxi Medical Journal， 2021， 50（12）： 1573-1576.

[27] 翟秀全， 计晓娟， 余更生. 超声技术评价川崎病血管内皮功能的方法学探讨［J］. 国际心血管病杂志， 2010， 37（1）：31-33.

[28] ZHAI Xiuquan， JI Xiaojuan， YU Gengsheng. Ultrasounic evaluation of vascular endothelium function in patients with Kawasaki disease‍‍［J］. International Journal of Cardiovascular Disease， 2010， 37（1）： 31-33.

[29] 王薪， 泮思林， 杜占慧， 等. 川崎病治疗前发热时间与丙种球蛋白耐药的相关性临床研究［J］. 中国当代儿科杂志， 2022， 24（4）： 399-404.

[30] WANG Xin， PAN Silin， DU Zhanhui， et al. Association between duration of fever before treatment and intravenous immunoglobulin resistance in Kawasaki disease‍［J］. Chinese Journal of Contemporary Pediatrics， 2022， 24（4）： 399-404.

[31] 章晋， 陈启税， 童晓琴. 大剂量静脉注射丙种球蛋白联合阿司匹林治疗川崎病患儿的效果及对外周血NLRP3炎症小体的影响［J］. 中国妇幼保健， 2021， 36（12）： 2809-2811.

[32] ZHANG Jin， CHEN Qishui， TONG Xiaoqin. The effect of high-dose intravenous immunoglobulin combined with aspirin in the treatment of Kawasaki disease in children and its impact on peripheral blood NLRP3 inflammasome［J］. Maternal Child Health Care of China， 2021， 36（12）： 2809-2811.

[33] 钱晓辉， 陈涛， 饶建明， 等. 半导体激光在使用抗凝药物前列腺增生患者中的疗效及安全性［J］. 湖南师范大学学报：医学版， 2021， 18（1）： 139-143.

[34] QIAN Xiaohui， CHEN Tao， RAO Jianming， et al. The efficacy and safety of diode laser technology on BPH patients with oral antiplatelet/anticoagulant therapy‍［J］. Journal of Hunan Normal University： Medical Science， 2021， 18（1）： 139-143.

[35] 高俊， 程卉， 李庆林. 新藤黄酸通过PTEN-PI3K/AKT/VEGF/eNOS信号通路干预人脐静脉内皮细胞血管生成的研究［J］. 安徽中医药大学学报， 2021， 40（1）： 81-87.

[36] GAO Jun， CHENG Hui， LI Qinglin. Gambogenic acid intervenes against angiogenesis in human umbilical vein en-dothelial cells via the PTEN-PI3 K/AKT/VEGF/eNOS signaling pathway［J］. Journal of Anhui University of Chinese Medicine， 2021， 40（1）： 81-87.

[37] 龚珂， 唐莉， 孙文涛， 等. 人血管内皮抑素对糖尿病大鼠视网膜病变的干预效果及对VCAM-1、ICAM-1以及VEGF等蛋白表达的影响［J］. 临床和实验医学杂志， 2021， 20（11）： 1143-1147.

[38] GONG Ke， TANG Li， SUN Wentao， et al. Intervention effect of human endostatin on diabetic retinopathy and expression of VCAM-1， ICAM-1 and VEGF in diabetic rats‍［J］. Journal of Clinical and Experimental Medicine， 2021， 20（11）： 1143-1147.

[39] 宋鑫， 刘亚平， 王宇浩， 等. 氧化苦参碱通过Akt-eNOS-NO信号通路改善棕榈酸诱导的血管内皮细胞损伤［J］. 中国药理学通报， 2023， 39（3）： 525-531.

[40] SONG Xin， LIU Yaping， WANG Yuhao， et al. Oxymatrine improves palmitic acid-induced vascular endothelial cell injury through Akt-eNOS-NO signaling pathway［J］. Chinese Pharmacological Bulletin， 2023， 39（3）： 525-531.

基金资助

山西省应用基础研究计划项目(201901D211595)