复合罗哌卡因硬膜外阻滞缓解腹腔镜结直肠癌全身麻醉术后疼痛的效果

Effect of combined ropivacaine epidural block on pain relief after laparoscopic operation for colorectal cancer under general anesthesia

摘要

目的 探讨复合罗哌卡因硬膜外阻滞对腹腔镜结直肠癌全身麻醉患者术后疼痛程度的缓解作用。 方法 选取行腹腔镜结直肠癌根治术的90例患者作为研究对象，用随机数字表法分成对照组与观察组，各45例。对照组行全身麻醉，观察组在全身麻醉的基础上复合罗哌卡因硬膜外阻滞。分析2组的临床指标、术后疼痛程度、肺功能及应激反应变化情况。统计2组患者术后不良反应发生率。 结果 观察组的下床活动时间、首次排气时间及进食时间均短于对照组（P0.05）；术后患者视觉疼痛量表评分（visual analog pain scale， VAS）呈下降趋势，且术后即刻、术后3 h、术后6 h及术后12 h观察组的VAS均低于对照组（P0.05），但2组术后24 h VAS比较差异无统计学意义（P0.05）；术后24 h，观察组的用力肺活量、第1秒用力呼气量及最大通气量水平均高于对照组，肾上腺素、皮质醇及去甲肾上腺素水平均低于对照组（P0.05）；观察组的不良反应发生率（6.67%）低于对照组（22.22%），P0.05。 结论 对腹腔镜结直肠癌全身麻醉手术患者复合罗哌卡因硬膜外阻滞能促进患者术后恢复，缓解术后疼痛程度，保护患者的肺功能，降低应激反应，降低不良反应发生率。

Abstract

Objective To investigate the effect of combined ropivacaine epidural block on pain relief after laparoscopic operation for colorectal cancer under general anesthesia. Methods Ninety patients who underwent laparoscopic radical resection of colorectal cancer were selected， and randomly divided into a control group and an observation group， with 45 patients in each group. The control group was given general anesthesia，while the observation group was given combined ropivacaine epidural block on the basis of general anesthesia. The clinical indicators， postoperative pain degree， lung function，and stress reactions in the 2 groups were analyzed. The incidence rates of postoperative adverse reactions were calculated. Results The ambulation time， the first exhaust time and eating time were shorter in the observation group than in the control group （P0.05）. The visual analog pain scale （VAS） decreased after operation， and the observation group showed lower VAS scores than the control group immediately after operation and at 3-hour， 6-hour and 12-hour after operation （P0.05）. There was no statistically significant difference in postoperative 24 hours VAS scores between the 2 groups （P0.05）. After operation 24 hours， the forced vital capacity， forced expiratory volume in one second and maximal voluntary ventilation in the observation group were higher than those in the control group. The levels of epinephrine， cortisol， and norepinephrine were lower than those in the control group （P0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group （6.67%） was lower than that in the control group （22.22%）， P0.05. Conclusion Applying combined ropivacaine epidural block to patients undergoing laparoscopic operation for colorectal cancer can promote postoperative recovery， alleviate postoperative pain， protect their lung function， reduce stress reactions，and lower the incidence of adverse reactions.

关键词

罗哌卡因 / 硬膜外阻滞 / 腹腔镜 / 结直肠癌 / 疼痛程度 / 肺功能

Key words

ropivacaine / epidural block / laparoscopy / colorectal cancer / pain degree / lung function

腹腔镜结直肠癌根治术具有微创、恢复快等优势，术中常用的麻醉方式为全身麻醉，该麻醉方式能够在术中提供较好的骨骼肌松弛状态^［1-2］。单纯全身麻醉仅采用阿片类药物无法完全抑制术中应激反应，导致中枢、外周神经疼痛敏感化，加剧术后疼痛，进而影响患者恢复^［3-4］。硬膜外阻滞近年来逐渐受到临床医师的关注，该麻醉技术通过局部麻醉的方式将药物注入硬膜外腔，通过对脊神经根的支配区域发挥阻滞作用辅助全身麻醉，从而减少麻醉药物的使用量，目前已用于胃癌^［5］、非小细胞肺癌^［6］手术中。本研究探讨复合罗哌卡因硬膜外阻滞用于腹腔镜结直肠癌根治术中的应用效果。

1 一般资料

将我院收治的90例行腹腔镜结直肠癌根治术的患者作为研究对象。

纳入标准：经病理学确诊为结直肠癌^［7］；接受腹腔镜手术治疗^［8］；美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级^［9］为Ⅰ~Ⅱ级；签署知情同意书。

排除标准：肝、肾功能障碍；凝血功能异常；对本研究所用药物存在过敏反应；长时间服用免疫抑制剂；术前接受放疗化疗；合并内分泌系统、代谢性疾病；患有精神系统障碍等影响沟通的疾病；处于妊娠、哺乳期的女性。

将90例患者采用随机数字表法分成对照组（n=45）与观察组（n=45），2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会审核、批准。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组

采取常规全身麻醉。术前常规禁饮禁食，入室后开放静脉通道，监测生命体征，并行脑电双频指数（bispectral index，BIS）监测。麻醉前30 min给予乳酸钠林格溶液8~10 mL·kg^-1快速扩容。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，规格为1 mL∶5 mg）0.04 mg·kg^-1、丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，规格为20 mL∶0.2 g）1.5 mg·kg^-1、舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，规格为1 mL∶50 μg）0.5 μg·kg^-1、罗库溴铵（南京恒道医药科技股份有限公司，规格为5 mL∶50 mg）0.8 mg·kg^-1，予以气管插管后，进行机械通气，潮气量为8~10 mL·kg^-1，同期频率为10~15次·min^-1，吸呼比为1∶2，氧流量为1~2 L·min^-1；麻醉维持：瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格为1 mg）0.25~0.3 μg·kg·min^-1、丙泊酚5~8 mg·kg·h^-1，间断注射0.2 mg·kg·h^-1罗库溴铵，术中根据患者麻醉深度调整药物用量，维持BIS值在40~60，手术结束前5 min停止使用所有麻醉药物。

2.1.2 观察组

在对照组用药基础上复合硬膜外阻滞。由同一麻醉医师进行操作，全身麻醉诱导前，由医师经L1~L2间隙，经穿刺路径置入硬膜外导管3~4 cm，注入3 mL利多卡因（石药银湖制药有限公司，规格为5 mL∶0.1 g），观察5 min，未见异常后注入0.5%罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，规格为10 mL∶100 mg）10 mL，调整麻醉平面至T7水平，硬膜外间断输注0.5%罗哌卡因10 mL至术毕。

2.2 观察指标

2.2.1 临床指标

记录2组患者首次下床活动时间、首次排气时间、进食时间、住院时间及手术时间并进行比较。

2.2.2 疼痛程度

分别于术后即刻、术后3 h、术后6 h、术后12 h及术后24 h使用视觉模拟疼痛量表（visual analog pain scale，VAS）^［10］评估患者疼痛程度，评估方法为在空白纸上做一条长为10 cm的直线，将直线两端分别标记为0与10，数值越大表示疼痛程度越严重。

2.2.3 肺功能

分别于术前及术后24 h使用肺功能仪（日本MINATO）对2组的用力肺活量（forced vital capacity， FVC）、第1秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second， FEV₁）及最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）进行评估。

2.2.4 应激反应

分别于术前、术后24 h采集2组外周静脉血3.0 mL，用放射免疫法检测肾上腺素（epinephrine，E）、皮质醇（cortisol，Cor）及去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平。

2.2.5 不良反应

记录2组术后呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡、谵妄及尿潴留等不良反应的发生情况。

2.3 统计学方法

采用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以“例（%）”表示，采用χ² 检验；计量资料用（\overline{x}±s）表示，采用t检验。P0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组临床指标的比较

2组住院时间、手术时间比较差异无统计学意义（P0.05）；观察组下床活动时间、首次排气时间及进食时间均短于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。

3.2 2组疼痛程度的比较

术后患者VAS呈下降趋势，且术后即刻、术后3 h、术后6 h及术后12 h观察组的VAS均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；2组术后24 hVAS比较差异无统计学意义（P0.05）。见表3。

3.3 2组肺功能的比较

术前，2组FVC、FEV₁及MVV水平比较差异无统计学意义（P0.05）；术后24 h，2组FVC、FEV₁及MVV水平均下降，但观察组FVC、FEV₁及MVV水平均高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表4。

3.4 2组应激指标的比较

术前，2组E、Cor及NE水平比较差异无统计学意义（P0.05）；术后24 h，2组E、Cor及NE水平均上升，且观察组E、Cor及NE水平均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表5。

3.5 2组不良反应发生率的比较

观察组的不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表6。

4 讨论

腹腔镜结直肠癌根治术操作较为复杂、手术时间较长，对麻醉要求较高^［11］。全身麻醉是手术常用的麻醉方式，尽管能够获得较好的麻醉效果，但对机体呼吸系统、循环系统影响较大，近年来国内外不少学者指出，区域神经阻滞技术可在一定程度上减少刺激，降低应激反应，发挥较好的镇痛效果^［12-13］。本研究通过对腹腔镜结直肠癌根治术患者采用全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉，观察其应用效果及安全性。

结直肠癌根治术患者术后疼痛主要来源于腹部切口，其中腹壁腹膜、肌肉及皮肤的疼痛感觉神经主要由T7至L1脊神经前支经过腹横肌与腹内斜肌间的筋膜层到达腹壁前侧，并对腹前外侧壁肌层发挥支配作用，最终支配对应皮肤。本研究结果显示，2组术后VAS均表现为下降趋势，但观察组术后即刻、术后3 h、术后6 h及术后12 h VAS均低于对照组，表明全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外阻滞更有利于减轻术后疼痛程度。罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药物，主要通过阻断钠离子通道，阻滞神经纤维冲动传导，发挥镇痛作用；硬膜外阻滞通过将罗哌卡因注入硬膜外腔，阻断脊神经根，从脊髓水平将痛觉阻断，抑制痛觉信号传导，从而麻痹神经支配区域，阻断手术带来的伤害性刺激传导，抑制大脑兴奋，降低大脑催眠阈值，发挥镇痛作用^［14-15］。

本研究结果显示，观察组的FVC、FEV₁及MVV水平均高于对照组，表明全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外阻滞能够有效保护患者的肺功能。分析原因，复合硬膜外阻滞能减少对呼吸、循环系统的影响，促进血流动力学的稳定，减少麻醉、手术对机体的影响，促进患者尽早展开呼吸训练，进而有效保护肺功能。结直肠癌根治术过程中发生的创伤、出血、组织再灌注等均会使机体产生较强的应激反应，若无法有效控制应激反应，可对术后恢复产生直接影响。E、Cor及NE在机体血管、免疫细胞等中均具有重要作用，不良因素的刺激可使上述因子的水平迅速升高，同时术中气管插管、内脏牵拉等均会引起交感神经兴奋，影响垂体前叶肾上腺皮质功能^［16-17］。本研究结果显示，观察组的下床活动时间、首次排气时间及进食时间均短于对照组，E、Cor及NE水平均低于对照组，表明全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外阻滞能够降低机体的应激反应。分析原因在于，硬膜外阻滞镇痛效果较好，对腹壁及内脏的伤害性刺激均具有阻断作用，能有效阻滞交感神经传导，抑制腹壁神经支配，减少伤害性刺激传至中枢系统，降低机体应激反应，加速术后恢复；同时硬膜外阻滞能够减少阿片类药物的使用，进而减少对机体胃肠功能的影响，有利于患者术后排气与下床活动^［18-19］。另外，本研究观察组不良反应发生率明显低于对照组，表明全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外阻滞具有较好的安全性。考虑原因可能与罗哌卡因对中枢神经与心血管神经毒性较低，硬膜外阻滞将局部麻醉药物注入能有效阻断脊神经，进一步加强镇痛效果，从而减少阿片类药物的使用，降低对机体的影响并减少不良反应^［20］。

综上所述，复合罗哌卡因硬膜外阻滞能有效促进腹腔镜结直肠癌全身麻醉手术患者术后恢复，减轻其术后疼痛，保护肺功能，减少应激反应，同时安全性较好。

参考文献

[1] 王钊， 彭林涛， 杨帆， 等. 腹腔镜结直肠癌根治术对患者凝血功能因子、体质量及 内质网应激反应蛋白水平的影响［J］. 中南医学科学杂志， 2019， 47（5）： 499-502.

[2] WANG Zhao， PENG Lintao， YANG Fan， et al. Effect of laparoscopic radical resection of colorectal cancer on coagulation function factor， body mass and endoplasmic reticulum stress response protein level‍［J］. Medical Science Journal of Central South China， 2019， 47（5）： 499-502.

[3] 陈海群， 吴炜， 戴刚， 等. 腹腔镜联合结肠镜治疗结直肠癌临床疗效观察［J］. 创伤与急危重病医学， 2018， 6（3）： 141-143.

[4] CHEN Haiqun， WU Wei， DAI Gang， et al. Clinical effect of laparoscopy combined with colonoscopy on colorectal cancer［J］. Trauma and Critical Care Medicine， 2018， 6（3）： 141-143.

[5] 杨蓉蓉， 徐兴国， 黄新冲， 等. 全麻联合硬膜外阻滞与腹横肌平面阻滞对结直肠癌根治术患者术后恢复的影响［J］. 医学研究生学报， 2019， 32（10）： 1070-1075.

[6] YANG Rongrong， XU Xingguo， HUANG Xinchong， et al. Effects of general anesthesia combined with epidural block or transverse abdominis plane block on intraoperative anesthetic dosages， stress response and inflammatory response in patients undergoing radical resection of colorectal cancer‍［J］. Journal of Medical Postgraduates， 2019， 32（10）： 1070-1075.

[7] 范学明， 章放香， 黄玲， 等. TEAS联合全麻与硬膜外阻滞联合全麻对腹腔镜结直肠癌根治术患者术后恢复影响的比较［J］. 中华麻醉学杂志， 2018， 38（9）： 1053-1057.

[8] Fan Xueming， Zhang Fangxiang， Huang Ling， et al. Effects of TEAS combined with general anesthesia versus epidural block combined with general anesthesia on recovery of patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer‍［J］. Chinese Journal of Anesthesiology， 2018， 38（9）： 1053-1057.

[9] 李玉， 黄杰， 黄柯冰. 全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外阻滞麻醉对晚期胃癌患者术后VAS评分及肺功能影响分析［J］. 贵州医药， 2021， 45（8）： 1207-1208.

[10] LI Yu， HUANG Jie， HUANG Kebing. Analysis of the effects of general anesthesia combined with ropivacaine epidural block anesthesia on postoperative VAS scores and lung function in patients with advanced gastric cancer‍［J］. Guizhou Medical Journal， 2021， 45（8）： 1207-1208.

[11] 甘妚玉， 项敬国. 全麻复合硬膜外麻醉对NSCLC切除术患者术后应激反应及肺功能的影响［J］. 医学临床研究， 2018， 35（8）： 1645-1647.

[12] GAN Fouyu， XIANG Jingguo. The effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia on postoperative stress response and lung function in NSCLC resection patients［J］. Journal of Clinical Research， 2018， 35（8）： 1645-1647.

[13] 中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局， 中华医学会肿瘤学分会. 中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）［J］. 中华外科杂志， 2018， 56（4）： 241-258.

[14] Medical Administration Bureau of the Health and Family Planning Commission of the People’s Republic of China， Chinese Medical Association Oncology Branch. Chinese protocol of diagnosis and treatment of colorectal cancer［J］. Chinese Journal of Surgery， 2018， 56（4）： 241-258.

[15] 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组， 中华医学会外科学分会结直肠外科学组， 中国医师协会外科医师分会结直肠外科专家工作组， 等. 腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2023版）［J］. 中华消化外科杂志， 2024， 23（1）： 10-22.

[16] Laparoscopic and Endoscopic Surgery Group of the Chinese Medical Association Surgery Branch，Colorectal Surgery Group， Chinese Medical Association Surgery Branch，Colorectal Surgery Expert Working Group of the Surgical Branch of the Chinese Medical Association， et al. Guideline for operative procedure of laparoscopic radical surgery for colorectal cancer（2023 edition）［J］. Chinese Journal of Digestive Surgery， 2024， 23（1）： 10-22.

[17] ENESTVEDT B K， EISEN G M， HOLUB J， et al. Is the American society of anesthesiologists classification useful in risk stratification for endoscopic procedures？［J］. Gastrointest Endosc， 2013， 77（3）： 464-471.

[18] 中国行为医学科学编辑委员会. 行为医学量表手册［M］. 北京： 中华医学电子音像出版社， 2005.

[19] 赵玉， 吕德珍， 滕成玲. 依达拉奉联合帕瑞昔布钠对腔镜辅助下胃癌根治术麻醉苏醒期躁动的影响［J］. 安徽医药， 2019， 23（3）： 591-594.

[20] ZHAO Yu， LV Dezhen， TENG Chengling. The effect of parecoxib sodium combined with edaravone on the incidence of restlessness during anesthesia emergence in gastric cancer patients with laparoscopic operation‍［J］. Anhui Medical and Pharmaceutical Journal， 2019， 23（3）： 591-594.

[21] NEETHIRAJAN S G R， KURADA S， PARAMESWARI A. Efficacy of dexmedetomidine as an adjuvant to bupivacaine in ultrasound-guided transverse abdominis plane block for laparoscopic appendicectomy：A randomised controlled study‍［J］.Turk J Anaesthesiol Reanim， 2020， 48（5）： 364-370.

[22] 石奎. 不同麻醉方式对结直肠癌根治术患者麻醉恢复质量和疾病预后的影响［J］. 实用癌症杂志， 2018， 33（10）： 1610-1613.

[23] SHI Kui. Effect of different anesthetic ways of colorectal carcinoma on anesthetic recovery quality and prognosis analysis‍［J］. The Practical Journal of Cancer， 2018， 33（10）： 1610-1613.

[24] 胡志勋， 赵学礼， 宋瑞佳， 等. 舒芬太尼与罗哌卡因硬膜外阻滞复合全身麻醉应用于开胸手术中的临床观察［J］. 川北医学院学报， 2020， 35（3）： 439-442.

[25] HU Zhixun， ZHAO Xueli， SONG Ruijia， et al. The application of sufentanil and ropivacaine epidural block combined with general anesthesia in thoracotomy‍［J］. Journal of North Sichuan Medical College， 2020， 35（3）： 439-442.

[26] 李硕， 王哲， 张广健， 等. 罗哌卡因肋间神经阻滞在胸腔镜术后多模式镇痛作用［J］. 西北药学杂志， 2018， 33（3）： 385-388.

[27] LI Shuo， WANG Zhe， ZHANG Guangjian， et al. Effect of ropivacaine intercostal nerve block in multimodal analgesia during postoperative of thoracoscopic surgery‍［J］. Northwest Pharmaceutical Journal， 2018， 33（3）： 385-388.

[28] 韩轮， 马艳飞. 腹腔镜手术对结直肠癌患者氧化应激指标、疼痛因子及肿瘤标志物的影响［J］. 癌症进展， 2023， 21（1）： 93-96.

[29] HAN Lun， MA Yanfei. Effect of laparoscopic surgery on oxidative stress indexes， pain factors， and tumor markers in colorectal cancer patients‍［J］. Oncology Progress， 2023， 21（1）： 93-96.

[30] 李元春， 黄海慧， 余湘元. 丙泊酚复合芬太尼在老年患者胃肠镜检查中的应用［J］. 西北药学杂志， 2023， 38（3）： 126-130.

[31] LI Yuanchun， HUANG Haihui， YU Xiangyuan. Application of propofol combined with fentanyl in gastrointestinal endoscopy in elderly patients［J］. Northwest Pharmaceutical Journal， 2023， 38（3）： 126-130.

[32] 杨正超， 童胜雄， 戚忠. 不同麻醉方法对老年直肠癌根治术患者血清VEGF-C及PGE2的影响［J］.现代肿瘤医学， 2018， 26（20）： 3296-3299.

[33] YANG Zhengchao， TONG Shengxiong， QI Zhong. Effects of different methods of anesthesia and analgesia on serum vascular endothelial growth factor C and prostaglandin E2 in elderly patients undergoing radical resection of rectal cancer‍［J］. Journal of Modern Oncology， 2018， 26（20）： 3296-3299.

[34] 颜雨芹， 钱露露， 任映梅. 胸椎旁神经阻滞与硬膜外阻滞复合全身麻醉对胸腔手术围术期免疫及认知功能的影响［J］. 北京医学， 2023， 45（2）： 173-176.

[35] YAN Yuqin， QIAN Lulu， REN Yingmei. The effect of thoracic paravertebral nerve block and epidural block combined with general anesthesia on perioperative immune and cognitive function in thoracic surgery‍［J］. Beijing Medical Journal， 2023， 45（2）： 173-176.

[36] 叶衍德. 肋缘下腹横肌平面阻滞麻醉中三种浓度罗哌卡因对行上腹部手术患者麻醉效果的影响［J］. 山西医药杂志， 2020， 49（18）： 2490-2492.

[37] YE Yande. The effect of three concentrations of ropivacaine on anesthesia efficacy in patients undergoing upper abdominal surgery during rib margin lower abdominal transverse muscle plane block anesthesia‍［J］. Shanxi Medical Journal， 2020， 49（18）： 2490-2492.

基金资助

山西省卫生健康委科研计划项目(2021057)