右美托咪定、瑞马唑仑在胸腔镜手术非气管插管全身麻醉中效果的比较

Comparison of the effects of dexmedetomidine and remazolam on general anesthesia without endotracheal intubation during thoracoscopic surgery

摘要

目的 探讨右美托咪定、瑞马唑仑在胸腔镜手术非气管插管全身麻醉中的应用价值。 方法 选取2022年1月—2024年1月拟行胸腔镜手术的患者74例作为研究对象，用随机数字表法分为右美托咪定组和瑞马唑仑组，每组37例。2组均采取非气管插管全身麻醉，右美托咪定组用右美托咪定进行麻醉，瑞马唑仑组用瑞马唑仑进行麻醉。比较2组心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、神经递质［神经特异蛋白（neural specific protein，S100β）蛋白、神经元烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、脑源性神经营养因子（brain derived neurophic factor，BDNF）］、麻醉效果、恢复质量及不良反应的发生情况。 结果 与入室时（t₀）比较，2组麻醉诱导后（t₁）MAP、HR均较低，手术开始（t₂）、手术结束（t₃）时的MAP、HR较高，时间点及组间-时间点比较差异均有统计学意义（P0.05）。2组血清S100β、NSE、BDNF水平组间、时间点、组间-时间点比较差异均有统计学意义（P0.05）；术后3 d，2组的血清S100β、NSE均高于术前，BDNF低于术前，差异均有统计学意义（P0.05）；术后3 d，瑞马唑仑组的血清S100β、NSE均低于右美托咪定组，BDNF高于右美托咪定组，差异均有统计学意义（P0.05）。右美托咪定组和瑞马唑仑组的麻醉效果比较差异无统计学意义（P0.05）。瑞马唑仑组苏醒时间、镇静深度达标时间均短于右美托咪定组（P0.05）。右美托咪定组呼吸抑制发生率低于瑞马唑仑组（P0.05）。 结论 瑞马唑仑与右美托咪定能改善非气管插管全身麻醉患者的生命体征，麻醉效果较好，但瑞马唑仑对患者神经递质指标的改善更为明显，苏醒时间、镇静深度达标所需时间较短，体动抑制发生率较低，更有助于患者的术后恢复。

Abstract

Objective To explore the application value of dexmedetomidine and remazolam on general anesthesia without endotracheal intubation during thoracoscopic surgery. Methods A total of 74 patients scheduled for thoracoscopic surgery from January 2022 to January 2024 were selected as study subjects and randomly divided into a dexmedetomidine group and a remazolam group using a random number table method， with 37 cases in each group. Both groups underwent general anesthesia without endotracheal intubation. The dexmedetomidine group was anesthetized with dexmedetomidine， while the remazolam group was anesthetized with remazolam. The heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， neurotransmitters ［neural specific protein （S100β），neuron-specific enolase （NSE）， the brain-derived neurotrophic factor （BDNF）］， anesthesia efficacy， recovery quality，and the incidence of adverse reactions were compared between the 2 groups. Results Compared with the time point of entering the room （t₀）， both MAP and HR were lower in both groups after anesthesia induction （t₁）， while the MAP and HR were higher at the start of surgery （t₂） and at the end of surgery （t₃）. There were statistically significant differences in time points and between-group-time point comparisons （P0.05）. There were statistically significant differences in serum levels of S100β， NSE， and BDNF between the 2 groups， at time points， and between-group-time point comparisons （P0.05）. Three days after surgery， the serum levels of S100β and NSE were higher in both groups than before surgery， while the BDNF levels were lower， with statistically significant differences （P0.05）. Three days after surgery， the serum levels of S100β and NSE were lower in the remazolam group than in the dexmedetomidine group， while the BDNF levels were higher， with statistically significant differences （P0.05）. There was no statistically significant difference in anesthesia efficacy between the dexmedetomidine group and the remazolam group （P0.05）. The recovery time and sedation depth achievement time in the remazolam group were shorter than those in the dexmedetomidine group （P0.05）. The incidence of respiratory depression in the dexmedetomidine group was lower than that in the remazolam group （P0.05）. Conclusion Remazolam and dexmedetomidine can improve vital signs in patients undergoing general anesthesia without endotracheal intubation， with good anesthetic effects. However， remazolam shows a more significant improvement in neurotransmitter indicators， with shorter recovery time and time required to achieve desired sedation depth， and a lower incidence of body movement inhibition， which is more conducive to postoperative recovery for patients.

关键词

右美托咪定 / 瑞马唑仑 / 非气管插管 / 全身麻醉 / 体动 / 血清学指标 / 恢复质量

Key words

dexmedetomidine / rimazolen / non-tracheal intubation / general anesthesia / body movement / serological index / recovery quality

非气管插管（保留自主呼吸）全身麻醉是一种全身麻醉类型，无需气管插管操作，在清醒状态下进行局部麻醉以维持患者自主通气，同时给予镇静、镇痛药物，其在胸外科、妇科及小儿腹股沟疝等手术中具有良好的安全性和可行性^［1-3］。非气管插管全身麻醉已显现出独特优势，如保留自主呼吸、无需或较少使用神经肌肉阻滞剂、麻醉和镇痛药物使用简单等。此外，还可缩短术后下床活动时间，并减少由气管插管引起的并发症的发生，有助于稳定患者的生命体征^［4-5］，但关于其麻醉药物的选择和用药方案至今尚无定论。临床上常用的麻醉药物有丙泊酚、右美托咪啶、咪达唑仑等，其中右美托咪啶具有高效选择性、无呼吸抑制、耐受性好等特点，常用于全身麻醉的术前给药、麻醉诱导维持^［6］。而瑞马唑仑是一种新型超短效苯二氮䓬衍生药，具有起效快、作用时间短、可被拮抗剂氟马西尼快速逆转及不经肝肾代谢等特点，临床上主要用于无痛内镜检查、围手术期全身麻醉等^［7］。目前关于右美托咪定与瑞马唑仑在胸腔镜手术非气管插管全身麻醉中效果的报道较少。基于此，本研究初步探究右美托咪定、瑞马唑仑在胸腔镜手术非气管插管全身麻醉中的应用价值。

1 一般资料

纳入2022年1月—2024年1月拟行胸腔镜手术的患者74例作为研究对象，用随机数字表法分为右美托咪定组和瑞马唑仑组，每组37例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性，见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》中的要求，所有纳入患者对本研究均知情同意。本研究经医院伦理委员会审核、批准。

纳入标准：保留自主呼吸；行非气管插管全身麻醉，无麻醉禁忌证；为肺癌患者，行胸腔镜下肺叶切除术；手术状态良好，可耐受手术；美国麻醉师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ级、Ⅱ级。

排除标准：合并其他恶性肿瘤（肺癌除外）；存在酒精、药物滥用史；近1个月服用影响心率和交感神经系统的药物；处于妊娠期或哺乳期的女性；存在免疫缺陷或血液系统严重疾病等；近6个月内有重大外科手术史；存在上呼吸道感染史或存在呼吸系统疾病；体循环低灌注；存在精神或意识障碍，无交流能力。

2 方法

2.1 麻醉方法

2组术前均按《2017版中国麻醉学指南与专家共识》^［8］中的要求禁食、禁饮，进入手术室后，连接BeneViewT5型多功能监护仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），监测脑电双频指数（bispectral index，BIS）、心率（heart rate，HR）、呼吸频率、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）等指标，均采用静脉麻醉，实施鼻导管给予吸氧，（3~5 L·min^-1），静脉注射50 mg氟比洛芬酯（规格为5 mL∶50 mg，武汉大安制药有限公司），体积分数1%盐酸利多卡因注射液（规格为每支5 mL∶0.1 g，上海朝晖药业有限公司）进行局部麻醉。

麻醉诱导前20 min，右美托咪定组静脉滴注0.8 μg·kg^-1右美托咪定（规格为2 mL∶0.2 mg，扬子江药业集团有限公司），滴速为0.2 μg·kg^-1·h^-1；瑞马唑仑组静脉滴注0.2 mg·kg^-1瑞马唑仑（规格为2 mL∶2 mg，宜昌人福药业有限责任公司），滴速为0.02 μg·kg^-1·h^-1。右美托咪定和瑞马唑仑均溶于体积分数0.9%的氯化钠注射液。

2组均采用2.0 mg·mL^-1丙泊酚乳状注射液（规格为每支20 mL∶0.2 g，四川国瑞药业有限责任公司）靶控输注，滴速为4.0 mg·kg^-1·h^-1，进行全身麻醉。密切监测患者生命体征，记录BIS，根据患者BIS（麻醉深度保持在40~60）调整丙泊酚的浓度。麻醉维持：用丙泊酚乳状注射液维持，术中根据患者实际情况（血流动力学、BIS等）调整麻醉药的用量。术中做好保暖工作，保证鼻咽温度≥36 ℃，BIS保持在40~60。手术结束前30 min将自控镇痛装置与椎旁导管连接，2组均给予80 mL罗哌卡因（用体积分数0.9%氯化钠注射液稀释），持续镇痛48 h。并给予患者胸部理疗，以改善患者通气，加快痰液排出，并给予抗感染治疗。

2.2 观察指标

2.2.1 血流动力学指标

比较2组不同时间点［入室时（t₀）、麻醉诱导后（t₁）、手术开始（t₂）、手术结束（t₃）、患者苏醒（t₄）］HR、MAP的变化。

2.2.2 血清学指标

收集2组术前，术后3、7 d的静脉血，以3 000 r·min^-1离心10 min，分离血清，用酶联免疫吸附试验检测神经特异蛋白（neural specific protein，S100β）、神经元烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）的水平。

2.2.3 麻醉效果

参考文献评估患者的麻醉效果^［9］。优：肌松效果良好，切皮时无痛感且安静，手术顺利；良：有轻微不适，不影响手术进行；差：严重不适，伴有大声呼喊、呻吟，需补充镇静药物。麻醉总优良率=［（优的例数+良的例数）/总例数］×100%。

2.2.4 恢复质量指标

比较2组恢复质量指标，包括苏醒时间、意识消失时间、镇静深度达标时间及呼之睁眼时间。

2.2.5 不良反应

比较2组体动、头晕、呼吸抑制、低血压、恶心、中转气管插管等不良反应的发生情况。

2.3 统计学方法

采用SPSS 24.0软件对数据进行处理。计量资料以（\overline{x}±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，不同组间、时间、组间-时间比较采用重复测量方差分析；计数资料用“例（%）”表示，比较用χ²检验。P0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 HR、MAP的比较

2组HR、MAP组间比较差异无统计学意义（P0.05）；与t₀时比较，2组t₁时的MAP、HR均较低，t₂、t₃时的MAP、HR较高，时间点及组间-时间点比较差异均有统计学意义（P0.05）。见表2。

3.2 神经递质指标的比较

2组血清S100β、NSE、BDNF水平组间、时间点、组间-时间点比较差异均有统计学意义（P0.05）；术后3 d，2组的血清S100β、NSE均高于术前，BDNF低于术前，差异均有统计学意义（P0.05）；术后3 d，瑞马唑仑组的血清S100β、NSE均低于右美托咪定组，BDNF高于右美托咪定组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。

3.3 麻醉效果的比较

右美托咪定组和瑞马唑仑组麻醉效果比较差异无统计学意义（P0.05）。见表4。

3.4 恢复质量的比较

瑞马唑仑组的苏醒时间、镇静深度达标时间均短于右美托咪定组（P0.05）。见表5。

3.5 不良反应发生情况的比较

右美托咪定组的呼吸抑制发生率低于瑞马唑仑组（P0.05）。见表6。

4 讨论

非气管插管（保留自主呼吸）全身麻醉是一种临床常用的麻醉方式，在操作过程中无需采用机械通气和气管插管，可有效降低并发症发生的风险，有助于患者术后苏醒、呼吸功能恢复^［10］。目前其已被用于多种手术中，且效果良好，但也有研究发现，非气管插管在单纯保留自主呼吸全身麻醉患者中，术中存在因手术创伤引起的不适和疼痛，导致患者血流动力学紊乱，影响整个手术过程^［11-12］。

右美托咪定是临床应用较为广泛的镇静镇痛药物，具有高效选择特性，通过作用于交感肾上腺髓质从而产生抗交感神经，促进迷走神经活性，可起到镇静作用，对呼吸系统影响甚微，有助于保持血流动力学稳定^［13］。此外，右美托咪定还具有抗焦虑作用，在围手术期还可减轻机体应激反应、减少麻醉药物用量^［14］。瑞马唑仑是一种新型的苯二氮䓬受体激动剂，该药结合了咪达唑仑的安全性与丙泊酚的有效性，起效时间为1~3 min，终末半衰期约为0.75 h，相比于咪达唑仑较长的半衰期，瑞马唑仑的优势显著^［15］。瑞马唑仑通过与γ-氨基丁酸的苯二氮䓬结合位点结合产生镇静作用，代谢过程中不会影响肝脏功能，注射时痛感比较轻，患者更容易接受^［16］。本研究发现，与t₀时比较，2组t₁时的MAP、HR较低，t₂、t₃时的MAP、HR较高，时间点及组间-时间点比较均有明显差异，表明右美托咪定与瑞马唑仑可改善患者的血流动力学指标。这可能因为右美托咪定对蓝斑α₂肾上腺素受体具有高度选择性和特异性，可快速通过血脑脊液达到中枢系统，降低副交感神经兴奋性，从而获得较好的镇静镇痛效果；瑞马唑仑通过作用于中枢神经系统γ氨基丁酸，增加神经细胞膜氯离子通道通透性，氯离子顺着浓度梯度差进入细胞内，细胞内膜电位增大而产生超极化，从而抑制神经元电活动，产生镇静作用。

S100β、NSE、BDNF是神经递质因子，与脑损伤患者的认知功能障碍密切相关，在临床上常用于预测术后患者的认知功能情况，S100β存在于神经胶质细胞中，对细胞的增殖和分化有影响^［17-18］；NSE在神经细胞损伤后快速进入血液中，与神经元的损伤有关^［19］；BDNF与脑神经发育、维持神经系统正常有关，其水平与认知功能情况呈负相关^［20］。本研究发现，术后3 d瑞马唑仑组的血清S100β、NSE均低于右美托咪定组，BDNF高于右美托咪定组，表明右美托咪定与瑞马唑仑均可改善患者的认知功能，但瑞马唑仑的效果更优。有文献证实，瑞马唑仑对脑神经功能具有保护作用，可改善患者的术后认知功能障碍^{［21，22］}。

本研究发现，右美托咪定组和瑞马唑仑组麻醉效果无明显差异，表明右美托咪定、瑞马唑仑均具有较好的镇静效果，并可减少患者苏醒期躁动不安现象的发生。本研究还发现，瑞马唑仑组的苏醒时间、镇静深度达标时间均短于右美托咪定组，呼吸抑制发生率高于右美托咪定组，表明瑞马唑仑可明显缩短苏醒时间、镇静深度达标时间，降低体动发生率，但呼吸抑制发生率高于右美托咪定，可能是因为瑞马唑仑起效速度快，作用时间短，不经肝肾代谢，对呼吸和循环系统抑制作用较小，可减少呼吸抑制、体动等不良反应发生。

综上所述，瑞马唑仑与右美托咪定能改善非气管插管全身麻醉患者的生命体征，麻醉效果较好，相较于右美托咪定，瑞马唑仑对患者神经递质指标的改善更为明显，且可缩短患者的苏醒时间、镇静深度达标时间，降低体动抑制发生率，有助于患者术后恢复。但本研究也存在一定不足，如样本量小，且为单中心试验可能使结果存在一定偏倚，下一步将开展前瞻性、多中心、大样本研究以观察右美托咪定、瑞马唑仑在胸腔镜手术非气管插管全身麻醉中的效果。

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基金资助

河北省卫生健康委员会医学科学研究课题计划项目(20190781)