不同浓度罗哌卡因超声引导下喉上神经阻滞对喉罩全身麻醉后咽喉痛的影响

Effect of ropivacaine with different concentrations on laryngopharyngeal pain after laryngeal mask anesthesia

摘要

目的 探究不同浓度罗哌卡因超声引导下喉上神经阻滞对喉罩全身麻醉后咽喉痛的影响。 方法 回顾性分析2021年1月—2023年12月在唐山职业技术学院附属医院进行喉罩全身麻醉手术的126例患者的资料，根据手术麻醉方案分为对照组、研究A组、研究B组，分别为36、49、41例。3组均采用常规全身麻醉诱导后置入喉罩全身麻醉，研究A组和研究B组在喉罩全身麻醉的基础上通过超声引导注射罗哌卡因进行双侧喉上神经阻滞，研究A组罗哌卡因浓度为0.25%，研究B组罗哌卡因浓度为0.50%，对照组仅行喉罩全身麻醉。比较各组围手术期［神经阻滞前（t₀）、麻醉诱导成功时（t₁）、喉罩置入后即刻（t₂）、喉罩拔除后即刻（t₃）］血流动力学指标、喉罩置入情况、术后咽喉部相关并发症的发生情况、不良反应发生率等。 结果 对照组t₂、t₃的心率、平均动脉压较研究A组和研究B组更高（P<0.05）；研究A组和研究B组喉罩一次置入成功率均显著高于对照组（P<0.05）；研究A组和研究B组喉罩带血丝阳性率、术后并发症总发生率以及中、重度咽喉痛总发生率均显著低于对照组，且研究B组的术后并发症发生率高于研究A组（P<0.05）；t₃以及喉罩拔除后6 h患者咽喉痛数字分级评分法（numerical rating scale，NRS）评分均低于对照组（P<0.05）；3组间麻醉药物相关不良反应发生率比较差异无统计学差异（P>0.05）。 结论 不同浓度罗哌卡因超声引导下喉上神经阻滞均有助于喉罩全身麻醉患者术中生命体征的维持，降低术后咽喉痛的发生率及减轻患者疼痛程度，且低浓度罗哌卡因减少术后并发症的效果更好。

Abstract

Objective To investigate the effect of ultrasound guided superior laryngeal nerve block with different concentrations of ropivacaine on laryngeal pain after laryngeal mask anesthesia. Methods 126 patients undergoing laryngeal mask general anesthesia in the Affiliated Hospital of Tangshan Vocational and Technical College from January 2021 to December 2023 were retrospectively analyzed. According to the surgical anesthesia plan， they were divided into control group （36 cases）， study group A （49 cases） and study group B （41 cases）. All the 3 groups were given general anesthesia with laryngeal mask after induction of general anesthesia. On the basis of general anesthesia with laryngeal mask， group A and group B were given ultrasound guided injection of ropivacaine for bilateral superior laryngeal nerve block. The concentration of ropivacaine in group A was 0.25%， and that in group B was 0.50%. The control group was only given general anesthesia with laryngeal mask. The hemodynamic indexes， laryngeal mask placement，postoperative throat-related complications，and the incidence of adverse reactions were compared among the groups during the perioperative period ［before nerve block （t₀）， at the time of successful anesthesia induction （t₁）， immediately after laryngeal mask placement （t₂）， and immediately after laryngeal mask removal （t₃）］. Results The heart rate and mean arterial pressure at t₂-t₃ in reference group were significantly higher than those in study groups A and study group B （P<0.05）. The success rate of laryngeal mask implantation in group A and group B was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The positive rate of laryngeal mask with blood，the total incidence of postoperative complications and the incidence of moderate and severe sore throat in study groups A and study group B were significantly lower than those in the control group， and the incidence of postoperative complications in study group B was also higher than that in study group A （P<0.05）. The numerical rating scale （NRS） scores of patients with sore throat in study group A and study group B were lower than those in the control group at t₃ and 6 hours after removal （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of anesthesia drug related adverse reactions among the 3 groups （P>0.05）. Conclusion Ultrasound guided upper laryngeal nerve block with different concentrations of ropivacaine is helpful to stabilize the vital signs of patients undergoing laryngeal mask general anesthesia， reduce the incidence of postoperative sore throat and reduce the degree of pain in patients， and low concentration of ropivacaine is more effective in reducing postoperative complications.

关键词

喉上神经阻滞 / 超声引导 / 罗哌卡因 / 喉罩全身麻醉 / 咽喉痛

Key words

superior laryngeal nerve block / ultrasound guidance / ropivacaine / laryngeal mask general anesthesia / sore throat

近年来喉罩作为声门上通气装置，凭借无需暴露声门，对气管黏膜刺激小，相较气管插管引起的应激反应大大减少等优势在全身麻醉中逐渐被广泛应用，但置入过程中仍不可避免地对患者的口咽黏膜产生摩擦和机械性压迫，患者术后仍可能发生不同程度的咽喉痛^［1］。研究发现，喉上神经阻滞在可视喉镜、支气管镜检查以及清醒气管插管等操作中具有显著的辅助镇痛效果，且随着超声技术的发展，超声引导下局部麻醉药物注射进行神经阻滞的准确性及安全性进一步提升^［2-3］。罗哌卡因、利多卡因等是临床常用的局部麻醉药物，但根据临床操作需求不同，神经阻滞局部麻醉药的选择以及应用浓度等也不尽相同^［4］，尚无统一标准。本研究探究不同浓度罗哌卡因超声引导下喉上神经阻滞对喉罩全身麻醉后咽喉痛的影响，以期进一步完善术后咽喉痛的防治方案。

1 一般资料

回顾性选取唐山职业技术学院附属医院2021年1月至2023年12月采用喉罩全身麻醉手术的126例患者作为研究对象。根据麻醉方案将患者分为对照组（36例）、研究A组（49例）和研究B组（41例）。对照组：男19例，女17例；年龄为20~58岁，平均（42.58±6.76） 岁；体质量指数（body mass index，BMI）为19~27 kg·m^-2，平均（23.89±2.47） kg·m^-2；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesia，ASA）分级Ⅱ级15例，Ⅲ级21例；手术时间平均（56.42±10.34） min。研究A组：男23例，女26例；年龄为20~59岁，平均（43.06±6.84） 岁；BMI为19~28 kg·m^-2，平均（23.02±2.31） kg·m^-2；ASA分级Ⅱ级21例，Ⅲ级28例；手术时间平均（59.12±11.29） min。研究B组：男21例，女20例；年龄为19~60岁，平均（43.83±6.71） 岁；BMI为19~28 kg·m^-2，平均（24.57±2.43） kg·m^-2；ASA分级Ⅱ级17例，Ⅲ级24例；手术时间平均（55.17±10.89） min。3组患者基本资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经唐山职业技术学院附属医院医学伦理委员会审核、批准。

纳入标准：①择期进行手术治疗，并拟行喉罩全身麻醉者；②ASA分级为Ⅱ~Ⅲ级者；③年龄为18~60岁者；④BMI为18~28 kg·m^-2者；⑤对本研究知情同意，自愿参与者。

排除标准：①头颈部活动、张口等受限者；②有上呼吸道感染、咽喉炎、胃食管反流病史者；③存在神经阻滞或麻醉药物禁忌证者；④长期服用镇静、镇痛类药物者以及有酒精依赖者；⑤存在精神性疾病，意识、语言障碍，不能配合完成相关量表评估者。

剔除标准：①喉罩置入不顺畅（操作2次以上才成功）者；②更改为气管插管者。

2 方法

2.1 麻醉方法

所有患者术前8 h禁食、术前6 h禁饮。进入手术室后均开放外周静脉通路，完善心率、血压、心电图、血氧饱和度等生命体征的常规监测。

喉上神经阻滞：研究A组和研究B组均在麻醉诱导前在超声（M9CV型彩色多普勒超声仪购自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）引导下进行双侧喉上神经阻滞。探头选用6~13 MHz高频线性探头。拟穿刺部位常规消毒铺巾，采用无菌套包裹探头，平行长轴置于下颌骨及甲状软骨间，缓慢移动以定位舌骨，随后向外、向远端平行缓慢移动，探见甲状舌骨膜，此时超声图像呈现无回声结构为喉上动脉，其内侧呈现内部低回声影并被外部高回声影包绕的结构即为喉上神经内支。采用平面内技术，将穿刺针在超声引导下进入甲状舌骨膜，靠近喉上神经周围，完成罗哌卡因注射，使注射液充分包绕喉上神经内支，另一侧喉上神经以相同步骤完成阻滞。2组罗哌卡因注射量均为2 mL，研究A组浓度为0.25%，研究B组浓度为0.50%。

麻醉方案：依次静脉注射咪达唑仑（0.03 mg·kg^-1）、依托咪酯（0.15 mg·kg^-1）、舒芬太尼（0.40 μg·kg^-1）、顺阿曲库铵（0.15 mg·kg^-1）进行麻醉诱导，麻醉诱导时间为3~5 min。患者下颌松弛后，根据体质量选择适宜型号的喉罩置入（30~50 kg、50~70 kg、>70 kg患者分别选择3、4、5号喉罩），进行机械通气。通气参数：氧流量3~5 L·min^-1，潮气量8~10 mL·kg^-1，呼吸频率10~14次·min^-1，维持呼吸末二氧化碳35~45 mmHg。术中麻醉维持采用丙泊酚和瑞芬太尼，通过靶控输注方式给药，输注速度分别保持在4~10 mg·kg^-1·h^-1和0.5~0.5 μg·kg^-1·min^-1；同时间断性追加顺阿曲库铵（1~2 mg）以维持肌松。麻醉药物的追加于手术结束前5 min停止，并观察患者状态符合拔管指征后拔除喉罩，随后通过鼻导管继续供氧。

2.2 观察指标

2.2.1 围手术期血流动力学指标

记录并比较3组患者围手术期不同时间点［神经阻滞前（t₀）、麻醉诱导成功时（t₁）、喉罩置入后即刻（t₂）、喉罩拔除后即刻（t₃）］的血流动力学指标（心率及平均动脉压）。

2.2.2 喉罩置入情况

记录3组的喉罩一次置入成功率以及喉罩拔除后喉罩带血丝阳性情况。

2.2.3 术后相关并发症

记录3组拔除喉罩后2 h内出现呛咳、声音嘶哑、咽喉痛、吞咽困难等相关并发症的情况。

2.2.4 术后咽喉痛情况

于t₃、喉罩拔除后6 h用数字分级评分法（numerical rating scale，NRS）评估患者的咽喉痛程度，总分为0~10分，0分表示无痛，分数越高表示疼痛越剧烈，分为轻度（1~3分）、中度（4~6分）和重度（≥7分）^［5］，统计术后6 h内中、重度咽喉痛的发生率。

2.2.5 不良反应

观察3组患者麻醉药物不良反应的发生情况。麻醉不良反应包括头晕、恶心等。

2.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行处理。计数资料用“例（%）”表示，比较行χ²检验；计量资料用（\overline{x}\pms）表示，组内比较行t检验，组间比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 围手术期血流动力学指标的比较

对照组t₂、t₃心率、平均动脉压均较t₀、t₁显著上升（P<0.05）；3组患者t₂、t₃平均动脉压较t₀、t₁均显著上升（P<0.05），研究A组t₃心率高于t₁（P<0.05）；对照组t₂、t₃心率、平均动脉压较研究A组和研究B组更高（P<0.05）。见表1。

3.2 喉罩置入情况的比较

研究A组和研究B组喉罩一次置入成功率均显著高于对照组（P<0.05）；对照组喉罩带血丝阳性率显著高于研究A组和研究B组（P<0.05）。见表2。

3.3 术后相关并发症发生情况的比较

研究A组和研究B组术后并发症总发生率均显著低于对照组（P<0.05）；研究A组与研究B组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3.4 术后咽喉痛NRS评分的比较

3组喉罩拔除后6 h的NRS评分较拔除即刻均下降（P<0.05）；研究A组和研究B组患者喉罩拔除即刻以及拔除后6 h的咽喉痛NRS评分均低于对照组（P<0.05）；研究A组与研究B组上述各时间点NRS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3.5 术后中、重度咽喉痛发生率的比较

研究A组、研究B组患者的术后中、重度咽喉痛总发生率均低于对照组（P<0.05）。见表5。

3.6 不良反应发生情况的比较

研究B组的不良反应总发生率高于研究A组，研究A组、研究B组的不良反应总发生率均高于对照组，但3组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

4 讨论

研究发现，在全身麻醉患者中术后咽喉痛是其常见的不良事件之一，发生率达62%，即使使用喉罩装置，术后咽喉痛的发生率仍达50%左右^［6］。术后咽喉痛严重时，患者会出现吞咽困难甚至呼吸困难，严重影响患者对麻醉的满意度，甚至影响患者术后恢复，延长住院时间^［7］，因此临床仍在不断探索减少术后咽喉痛发生及减轻疼痛的方法。

通过局部麻醉药进行喉上神经阻滞可以有效降低由清醒气管插管等导致的术后恶心、呕吐、咽喉痛等不良事件的发生率^［8］。罗哌卡因属于长效酰胺类局部麻醉药，作用维持时间长，且安全性高，对于长时间的操作及手术或更具优势^［9-10］，故本研究回顾分析罗哌卡因超声引导下喉上神经阻滞复合喉罩麻醉对患者术后咽喉痛的影响，并探究使用不同浓度罗哌卡因效果的差异。研究结果显示，对照组喉罩置入一次成功率显著低于研究A组和研究B组；喉罩带血丝阳性率、术后咽喉痛、吞咽困难等相关并发症的发生率以及中、重度咽喉痛占比均显著高于研究A组和研究B组，且研究B组术后并发症的发生率亦显著高于研究A组；喉罩拔除即刻、喉罩拔除后6 h研究A组和研究B组的NRS评分均明显低于对照组（P<0.05）；3组麻醉相关不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。表明超声引导下罗哌卡因喉上神经阻滞复合喉罩全身麻醉在保证麻醉安全、有效的同时，可以显著提高喉罩一次置入成功率、降低术后声音嘶哑等并发症的发生率、减轻术后咽喉痛。根据解剖学基础，咽外侧的喉上神经作为迷走神经的分支，其在甲状腺上极之上舌骨大角处又分为内支和外支，其中内支司感觉，外支司运动。会厌、咽部以及声门裂上方喉咽绝大部分黏膜均由喉上神经内支支配，甚至对颈交感干和颈上神经节分支亦有一定支配作用^［11-12］。故临床进行喉上神经阻滞一般是对喉上神经内支给予局部麻醉药物，降低其敏感性，从而减轻会厌及声门对喉罩操作的应激，减少术中呛咳以及术后咽喉痛的发生。而使用高浓度罗哌卡因进行神经阻滞时发生呼吸困难、吞咽困难的风险高于低浓度，其原因可能在于进行双侧喉上神经内支阻滞，高浓度局部麻醉药更易向周围浸润，波及喉返神经及外支喉上神经，影响咽反射、咳嗽反射以及声带外展等功能，导致呼吸、吞咽困难，呛咳无力。而有研究显示低浓度罗哌卡因对运动、感觉的阻滞可以做到“分离麻醉”，长效抑制司感觉支的同时，对运动支的阻滞时间极为短暂，从而保障患者拔管后吞咽、呼吸、咳嗽的强度^［13-14］。3组t₂、t₃心率及平均动脉压较t₀、t₁均显著上升，且对照组的上升幅度较研究A组、研究B组大，表明在喉罩全身麻醉的基础上复合罗哌卡因在超声引导下进行喉上神经阻滞有利于进一步稳定患者的生命体征。分析原因可能是罗哌卡因在发挥麻醉作用的同时具有镇痛作用，且其对中枢神经及心脏的毒性较低^［15］，能进一步抑制由医源性刺激引起的血流动力学反应，稳定生命体征。包音等^［16］研究发现，对行支撑喉镜下喉癌切除术的患者，采用超声引导下0.2%浓度罗哌卡因阻滞喉上神经可以更好地维持术中患者血流动力学的平稳，减少患者术后不适，与本研究的结果一致。

综上所述，不同浓度罗哌卡因超声引导下喉上神经阻滞复合喉罩全身麻醉均有助于维持患者术中生命体征的平稳、减少术后咽喉痛的发生以及减轻疼痛程度，且不会增加麻醉相关不良反应的发生。但相较高浓度，低浓度罗哌卡因在实现促进生命体征平稳、减少术后咽喉痛，提升舒适化医疗体验的同时，能进一步降低术后吞咽困难、呼吸困难等并发症的发生率，促进患者康复。

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基金资助

2021年河北省医学科学研究课题计划项目(20211806)