罗哌卡因复合右美托咪定竖脊肌平面阻滞对胸腔镜肺叶切除患者术后应激和镇痛的影响

Impact of erector spinae plane block with ropivacaine combined with dexmedetomidine on postoperative stress and analgesia in patients undergoing thoracoscopic lobectomy

摘要

目的 探究超声引导下罗哌卡因复合右美托咪定竖脊肌平面阻滞对胸腔镜肺叶切除患者术后应激和镇痛的影响。 方法 选取全身麻醉下行胸腔镜肺叶切除的患者60例作为研究对象，用随机数字表法分为R组（30例，竖脊肌平面阻滞注入0.5%罗哌卡因30 mL）和RD组（30例，竖脊肌平面阻滞注入0.5%罗哌卡因30 mL+右美托咪定1 μg·kg^-1）。比较2组术后首次按压镇痛泵时间，术后1、12、24、48 h静息和咳嗽时的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）及静脉血皮质醇浓度，术后舒芬太尼消耗量，以及不良反应的发生情况。 结果 与R组比较，RD组患者的术后首次按压镇痛泵时间延长（P<0.05），术后舒芬太尼消耗量降低（P<0.05）；RD组静息和咳嗽状态下术后1、12、24 h的VAS均低于同状态同时间点R组（P<0.05）；RD组术后1、12、24 h皮质醇水平均低于同时间点R组（P<0.05），2组患者术后48 h皮质醇水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 罗哌卡因复合右美托咪定较单用罗哌卡因竖脊肌平面阻滞可延长胸腔镜肺叶切除手术患者术后镇痛持续时间，强化镇痛效果，降低术后应激激素的释放。

Abstract

Objective To study the impact of ultrasound-guided erector spinae plane block with ropivacaine combined with dexmedetomidine on postoperative stress and analgesia in patients undergoing thoracoscopic lobectomy. Methods Sixty patients who underwent thoracoscopic lobectomy under general anesthesia were selected and randomly divided into Group R （30 cases， erector spinae plane block with 30 mL of 0.5% ropivacaine） and Group RD （30 cases，erector spinae plane block with 30 mL of 0.5% ropivacaine plus 1 μg·kg^-1 dexmedetomidine）. The time of the first analgesic pump compression after surgery， the visual analog scale （VAS） during rest and coughing at 1，12，24 and 48 hours after operation，the venous blood cortisol concentrations，postoperative sufentanil consumption，and the occurrence of adverse reactions were compared between the 2 groups. Results Compared with Group R，Group RD had a longer time for the first analgesia pump compression after surgery （P<0.05） and a lower consumption of sufentanil postoperatively （P<0.05）. The VAS of patients in Group RD were lower than those in Group R during rest and coughing at 1， 12 and 24 hours after operation （P<0.05）. The cortisol levels of patients in Group RD were lower than those in Group R at 1， 12 and 24 hours after operation （P<0.05）， but there was no significant difference in cortisol levels between the 2 groups at 48 hours postoperatively （P>0.05）. Conclusion Compared with erector spinae plane block with ropivacaine alone， the combination of ropivacaine and dexmedetomidine can prolong the duration of postoperative analgesia， enhance the analgesic effect， and reduce the release of postoperative stress hormones in patients undergoing thoracoscopic lobectomy.

关键词

右美托咪定 / 竖脊肌平面阻滞 / 胸腔镜手术 / 应激激素 / 镇痛

Key words

dexmedetomidine / erector spinae plane block / thoracoscopic surgery / stress hormone / analgesia

胸腔镜手术围手术期脏器内部创伤刺激、胸膜和肺实质损伤、肋间神经牵拉、胸腔引流管刺激等可导致患者术后经历中至重度疼痛^［1-2］。竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）以其明确的镇痛效果和广泛的作用范围，现已成为胸腔镜手术后多模式镇痛的重要组成部分^［3-5］。罗哌卡因作为ESPB的首选局部麻醉药，其阻滞时间仅可持续8~14 h。外周神经阻滞持续时间短是临床需要解决的问题，研究发现，右美托咪定作为局部麻醉药佐剂可延长外周神经阻滞作用时间并强化镇痛效果^［6-8］。本研究选取60例择期行胸腔镜肺叶切除术的患者进行随机对照研究，旨在通过观察罗哌卡因复合右美托咪定行超声引导下ESPB对胸腔镜手术患者术后镇痛效果和应激的影响，初步探讨右美托咪定在外周神经阻滞中作为局部麻醉药佐剂的作用机制。

1 一般资料

选取2022年12月—2023年5月择期全身麻醉下行胸腔镜下肺叶切除手术的患者60例作为研究对象，用随机数字表法分为R组和RD组，每组30例。R组：男18例，女12例；年龄为38~69岁，平均（57.73±8.40） 岁；体质量指数（body mass index，BMI）为20.76~26.73 kg·m^-2，平均（24.51±1.88） kg·m^-2；美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ级为8例，Ⅱ级为22例。RD组：男17例，女13例；年龄为32~69岁，平均（38.58±15.37） 岁；BMI为19.59~28.37 kg·m^-2，平均（23.87±2.78） kg·m^-2；ASA分级Ⅰ级10例，Ⅱ级20例。2组性别、年龄、BMI、ASA分级比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核、批准。患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准：年龄为30~70岁；BMI为18~30 kg·m^-2；ASA分级为Ⅰ~Ⅱ级。

排除标准：心动过缓和房室传导阻滞者；合并严重中枢神经系统或呼吸系统疾病史者；肝、肾功能严重异常者；脊柱畸形者；穿刺点或附近感染者；凝血功能异常者；既往有精神病史或拒绝签署知情同意书者。

2 方法

2.1 治疗方法

患者入室静脉注射咪达唑仑（规格为10 mg，江苏恩华药业股份有限公司） 0.05 mg·kg^-1、枸橼酸舒芬太尼0.5 μg·kg^-1（规格为50 μg，宜昌人福药业有限责任公司）、罗库溴铵（规格为10 mg，浙江仙琚制药股份有限公司）0.6 mg·kg^-1和依托咪酯脂肪乳（规格为20 mg，江苏恩华药业股份有限公司）0.3 mg·kg^-1麻醉诱导后双腔气管导管插管。围手术期调控丙泊酚（规格为0.2 g，四川国瑞药业有限责任公司）的输注量，维持脑电双频指数（bispectral index，BIS）值为40~60，调控舒芬太尼输注量维持平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）在术前基础值±20%范围内，按需追加罗库溴铵，术毕静脉注射甲磺酸多拉司琼（规格为100 mg，辽宁海思科制药有限公司）12.5 mg。术毕维持患侧在上侧卧位行竖脊肌平面阻滞，在竖脊肌深面与T5和T6横突间隙回抽无血液、无脑脊液后R组注入0.5%罗哌卡因30 mL（规格为100 mg，齐鲁制药有限公司），RD组注入0.5%罗哌卡因30 mL和右美托咪定1 μg·kg^-1（规格为0.2 mg，扬子江药业集团有限公司）。术毕开启经静脉患者自控镇痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）至术后48 h。镇痛泵配方：将舒芬太尼100 μg和甲磺酸多拉司琼25 mg溶于0.9%生理盐水100 mL中。

2.2 观察指标

2.2.1 VAS

用VAS评价术后1、12、24、48 h静息和咳嗽时患者的疼痛情况。0分表示无痛，<4分表示轻度疼痛，4~7分表示中度疼痛，>7分表示重度疼痛，10分表示极度疼痛。

2.2.2 补救镇痛

向受试者科普镇痛药物的作用机制，指导受试者正确使用镇痛泵，若静息或咳嗽状态下VAS≥４分，则予以镇痛泵按压补救镇痛。记录VAS≥４分时按压镇痛泵的时间及术后镇痛泵内舒芬太尼的消耗量。

2.2.3 皮质醇

于术后1、12、24、48 h抽取患者肘部静脉血3 mL，用酶联免疫吸附试验检测应激激素皮质醇的水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

2.2.4 不良反应

统计并比较2组术后低血压、心动过缓、恶心呕吐、呼吸抑制及神经毒性不良反应的发生情况。

2.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行处理。计量资料若符合正态分布，采用（\overline{x}\pms）表示，组间比较采用独立样本t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析；计量资料若不符合正态分布，则采用中位数M（四分位数IQR）表示，组间比较采用Mann-Whitney检验，组内比较采用Friedman检验，重复测量数据采用广义估计方程（generalized estimating equations，GEE）检验。计数资料用“例（%）”表示，组间比较采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 术后首次按压镇痛泵时间、术后舒芬太尼消耗量的比较

与R组比较，RD组患者术后首次按压镇痛泵时间延长（P<0.05），术后舒芬太尼消耗量减少（P<0.05）。见表1。

3.2 术后不同时间点皮质醇水平的比较

RD组患者术后1、12、24 h皮质醇水平均低于同时间点R组（P<0.05），2组患者术后48 h皮质醇水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。R组患者术后24、48 h皮质醇水平均高于术后1 h，RD组患者术后48 h皮质醇水平高于术后1 h（P<0.05）。见表2。

3.3 术后不同状态及不同时间点VAS的比较

RD组静息和咳嗽状态下术后1、12、24 h VAS均低于同状态同时间点R组（P<0.05），2组静息和咳嗽状态下术后48 h VAS比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3.4 术后不良反应的比较

2组患者术后48 h内低血压、心动过缓和恶心呕吐发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。2组患者均未发生呼吸抑制和神经毒性情况。见表4。

4 讨论

胸腔镜手术后的多模式镇痛是缓解患者疼痛并加速其术后康复进程的关键环节。目前胸腔镜手术后镇痛和抗应激反应常用神经阻滞技术，包括胸段硬膜外阻滞、胸椎旁神经阻滞和ESPB。胸段硬膜外阻滞在穿刺部位感染、有脊柱手术史、有凝血功能障碍及服用抗凝剂和抗血小板治疗的患者中禁用，且有全脊髓麻醉、硬膜外血肿、感染、术后头痛和尿潴留等并发症，故现已不再是胸科手术后镇痛的金标准。胸椎旁神经阻滞阻滞部位明确，易操作，效果确切，但单点注射阻滞范围有限^［9］。ESPB是将局部麻醉药注射至竖脊肌深面与椎体横突之间的躯干神经阻滞方法，操作简单，阻滞范围广，能够可逆性阻滞由脊神经背侧支和腹侧支支配的感觉范围。多项研究结果显示，ESPB可为乳腺手术^［10］、胸外科手术^［11-12］及腹部手术^［13］提供有效的术后镇痛。

GAO Z等^［6］研究发现，0.5%罗哌卡因复合1 µg·kg^-1右美托咪定行ESPB，可以延长感觉阻滞持续时间，有效控制急性疼痛，并且可以减少急救镇痛药物的用量及缩短住院时间。JIAN C等^［14］研究发现，右美托咪定联合0.5%罗哌卡因进行ESPB的效果优于右美托咪定联合0.33%罗哌卡因，可为胸腔镜楔形肺切除患者提供更优的镇痛效果且加速术后康复，这是本研究选择罗哌卡因和右美托咪定剂量的参考依据。

本研究探讨了罗哌卡因复合右美托咪定ESPB在胸腔镜肺叶切除术后的应用效果。结果显示，采用该镇痛方式的患者术后首次按压镇痛泵时间平均延长至（20.77±2.93） h，相比R组的（12.00±1.89） h，差异有统计学意义。同时，术后舒芬太尼消耗量降低至平均（42.93±18.55） μg，较R组［（51.33±4.83） μg］明显降低，表明该镇痛方式不仅延长了镇痛时间，还减少了镇痛药物的消耗量。在应激反应方面，RD组术后1、12、24 h的皮质醇水平均低于R组，表明罗哌卡因复合右美托咪定ESPB能够有效减轻患者的术后应激反应。同时，RD组的术后VAS低于R组，特别是在术后早期静息和咳嗽状态下，进一步表明罗哌卡因复合右美托咪定可明显减轻疼痛。值得注意的是，2组低血压、心动过缓、恶心呕吐等不良反应的发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），表明罗哌卡因复合右美托咪定ESPB并未增加不良反应的发生风险。

以上研究结果表明，相较于仅使用超声引导下0.5%罗哌卡因进行ESPB，采用0.5%罗哌卡因复合1 µg·kg^-1的α₂肾上腺素受体激动剂右美托咪定的复合方案能显著延长接受微创胸腔镜肺叶切除手术的受试者术后首次按压镇痛泵的时间，降低其术后VAS，减少术后舒芬太尼的消耗量，并降低术后应激激素皮质醇的释放。

右美托咪定作为局部麻醉药佐剂延长ESPB镇痛持续时间，强化镇痛效果，减轻术后应激反应，其加速术后康复的机制如下。①右美托咪定外周作用机制：RAO J等^［15］研究发现，右美托咪定作为罗哌卡因佐剂改善竖脊肌平面阻滞效果的机制可能包括右美托咪定引起外周神经阻滞部位血管收缩，导致局部麻醉药吸收延迟和作用时间延长以及右美托咪定与局部麻醉药相互作用的协同效果。②右美托咪定全身作用机制：EL SHERIF F A等^［16］研究发现，右美托咪定作为布比卡因佐剂应用于腹横肌平面阻滞可在患者血浆中检测到右美托咪定，表明右美托咪定在发挥外周神经阻滞作用时，除了具有外周局部作用外，全身性吸收后还可能直接作用于蓝斑。③右美托咪定抗炎机制：WANG K等^［17］的一项右美托咪定对围手术期应激、炎症和免疫功能影响的荟萃分析结果显示，右美托咪定可抑制手术患者肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇等应激激素分泌，降低血糖和炎症因子TNF-α、IL-6及C-反应蛋白水平，提高IL-10水平，改善患者的免疫功能。史炯等^［18］研究发现，与单独使用罗哌卡因相比，右美托咪定复合罗哌卡因用于胸腔镜术胸椎旁阻滞可明显减轻术后疼痛，缓解由疼痛引发的局部炎性反应和应激状态，下调血清5-HT、IL-1、IL-6、TNF-α水平。

本研究探讨右美托咪定作为局部麻醉药佐剂，是否通过抑制应激激素皮质醇来延长外周神经阻滞镇痛持续时间并强化镇痛效果。本研究结果显示，相较于单用罗哌卡因ESPB，罗哌卡因复合右美托咪定应用于胸腔镜肺叶切除手术患者可降低术后1、12、24 h皮质醇的释放，术后48 h 2组的皮质醇释放水平均升高，这种血清皮质醇释放水平的变化与2组患者术后VAS的变化趋势一致，这一结果与NASR D A等^［19］的研究结果一致。其机制可能与右美托咪定减弱下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感肾上腺反应有关^{［17，20］}。ZHENG L等^［20］研究发现，右美托咪定可通过激活突触后α₂受体发挥作用，有效抑制围手术期过度应激，从而降低交感肾上腺反应并影响下丘脑-垂体-肾上腺轴。

综上所述，相较于单独使用罗哌卡因，超声引导下罗哌卡因复合右美托咪定进行竖脊肌平面阻滞能更有效地延长胸腔镜肺叶切除手术患者术后的镇痛持续时间，强化镇痛效果，降低术后应激激素皮质醇的释放。

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基金资助

山西省重点研发计划项目(201803D31135)