不同剂量右美托咪定滴鼻联合超声引导下腹横肌平面阻滞用于日间腹腔镜胆囊切除术的效果

Effect of different doses of dexmedetomidine nasal drop combined with ultrasound guided transverse abdominis plane block on ambulatory laparoscopic cholecystectomy

摘要

目的 探讨不同剂量右美托咪定滴鼻联合超声引导下腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）用于日间腹腔镜胆囊切除术（ambulatory laparoscopic cholecystectomy，ALC）的效果。 方法 选取90例ALC患者作为研究对象，用随机数字表法分为对照组、低剂量组、高剂量组，每组30例。3组均行TAPB，低剂量组、高剂量组分别用0.5、1.0 μg·kg^-1右美托咪定滴鼻，对照组用等量生理盐水滴鼻。于麻醉诱导前（t₀）、滴鼻前（t₁），切除胆囊时（t₂）、拔管时（t₃）、拔管后5 min（t₄），测定心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）及血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO₂）。比较各组苏醒时间、拔管时间及麻醉复苏室（post anesthesia care unit，PACU）停留时间、静态疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、布氏舒适度评分（Bruggrmann comfort scale，BCS）、不良反应、补救镇痛及延迟出院情况。 结果 与t₀比较，对照组t₂—t₄时的HR、MAP波动较大（P<0.05）。t₂—t₄时，低剂量组和高剂量组HR、MAP的波动小于对照组（P<0.05），低剂量组和高剂量组比较差异无统计学意义（P>0.05）。3组各时点SpO₂比较差异无统计学意义（P>0.05）。3组苏醒时间、拔管时间及PACU停留时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。与对照组比较，低剂量组和高剂量组术后的VAS均降低，BCS评分升高（P<0.05）；且高剂量组优于低剂量组（P<0.05）。低剂量组和高剂量组头晕、嗜睡、恶心呕吐发生率均低于对照组（P<0.05），低剂量组和高剂量组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。3组心动过缓、低血压发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。低剂量组和高剂量组补救镇痛及延迟出院率均低于对照组（P<0.05），低剂量组和高剂量组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 ALC患者给予右美托咪定滴鼻联合TAPB可获得满意的镇痛效果，降低延迟出院率，且用1.0 μg·kg^-1右美托咪定滴鼻的效果更佳。

Abstract

Objective To evaluate the effect of different doses of dexmedetomidine nasal drop combined with ultrasound guided transverse abdominis plane block （TAPB） on ambulatory laparoscopic cholecystectomy （ALC）. Methods 90 patients with ALC were divided into control group， low-dose group and high-dose group， with 30 cases in each group. TAPB was administered to all 3 groups. The low-dose and high-dose groups were given 0.5 and 1.0 μg·kg^-1 dexmedetomidine nasal drops， respectively， and the control group was given normal saline. The heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） and blood oxygen saturation （SpO₂） were measured before nasal drip （t₀）， at biliary incision （t₁）， at extubation （t₂）， and 5 minutes after extubation （t₃）. The recovery time， extubation time， post anesthesia care unit （PACU） stay time， visual analogue score （VAS）， Brinell comfort score （BCS）， adverse reactions， remedial analgesia and delayed discharge were compared among the groups. Results Compared with t₀， the HR and MAP in control group fluctuated significantly from t₁ to t₃ （P<0.05）. From t₁ to t₃， the fluctuation of HR and MAP in low-dose and high-dose groups was smaller than in control group （P<0.05）， but no difference between low-dose groups and high-dose group （P>0.05）. There was no difference in SpO₂ among the 3 groups at each time point （P>0.05）. There was no difference in recovery time， extubation time and PACU residence time among 3 groups （P>0.05）. Compared with control group， the postoperative VAS of low-dose and high-dose groups was decreased， and the BCS score was increased （P<0.05）. And high-dose group was better than low-dose group （P<0.05）. The incidence of dizziness， drowsiness， nausea and vomiting in low-dose and high-dose groups was lower than in control group （P<0.05）， and there was no difference between low-dose and high-dose groups （P>0.05）. There was no difference in the incidence of bradycardia and hypotension among the 3 groups （P>0.05）. The rates of remedial analgesia and delayed discharge in low-dose and high-dose groups were lower than in control group （P<0.05）， and there was no difference between low-dose and high-dose groups （P>0.05）. Conclusion In ALC patients， dexmedetomidine nasal drops combined with TAPB can achieve satisfactory analgesic effect and reduce delayed discharge rate， and 1.0 μg·kg^-1 dexmedetomidine nasal drops have the best effect.

关键词

日间手术 / 腹腔镜胆囊切除术 / 右美托咪定 / 腹横肌平面阻滞 / 滴鼻

Key words

day case surgery / laparoscopic cholecystectomy / dexmedetomidine / transverse abdominis plane block / intranasal administration

日间手术指24 h内完成入院、手术及出院的医疗服务模式，具有“短、平、快”的优势^［1］。随着快速康复外科理念的推广，日间手术在我国得到迅速发展。相较于传统腹腔镜胆囊切除术，日间腹腔镜胆囊切除术（ambulatory laparoscopic cholecystectomy，ALC）不仅可加快病床周转、提升医院运行效率，还可降低院内感染的发生风险，对患者和医院均有益处^［2］。研究发现，不同国家和医疗机构的ALC手术成功率存在较大差异，仅有12%医疗机构的ALC成功率达75%以上^［3］。ALC患者延迟出院与手术疼痛有关，术中采用多模式疼痛管理策略可促进患者康复，提高ALC手术的成功率。超声引导下腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）是腹部手术常用的一种区域麻醉技术，通过将局部麻醉药物注射至腹横肌平面阻断腹壁前侧痛觉传入，从而发挥镇痛作用^［4］。但单一采用TAPB的术后镇痛效果不佳，尤其对内脏痛的作用十分有限。右美托咪定经滴鼻给药有助于减少阿片类药物的用量，且对呼吸无明显抑制作用^［5］。右美托咪定滴鼻联合TAPB可获得满意的镇痛效果，适用于日间手术超前镇静镇痛^［6］。但在日间手术中，右美托咪定滴鼻剂量尚存在争议，不同剂量右美托咪定滴鼻联合TAPB的对比研究鲜见报道。本研究探究不同剂量右美托咪定滴鼻联合超声引导下TAPB在ALC中的应用效果及差异，为临床提供参考。

1 一般资料

选取2021年10月—2023年10月于河池市人民医院行ALC的90例患者作为研究对象。用随机数字表法分为对照组、低剂量组、高剂量组，每组30例。

纳入标准：①年龄为18~60岁；②美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists， ASA）分级为Ⅰ~Ⅱ级；③体质量指数（body mass index，BMI）<30 kg·m^-2；④胆囊良性病变；⑤无手术禁忌证；⑥临床资料完整；⑦知情同意且签署知情同意书。

排除标准：①有腹部手术史；②合并严重基础疾病；③胆源性胰腺炎、急性胆囊炎；④有慢性疼痛史；⑤有药物滥用史；⑥有凝血功能异常；⑦对受试药物过敏。

剔除标准：中转开腹。

2 方法

2.1 麻醉方法

术前禁饮2 h、禁食8 h，不放置胃管及尿管。入室后面罩给氧，开放静脉通道，监测心电图（electrocardiograph，ECG）、心率、血压及血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO₂），静脉滴注舒芬太尼5 μg后，由同一名熟练掌握超声技术的高年资麻醉医师完成超声引导下双侧TAP阻滞。将超声探头沿肋下缘斜置于上腹壁，观察辨认腹直肌，将探头向外侧移动，直至出现腹横肌，浅层腹直肌和深层腹横肌声像之间即为目标位置。采用平面内穿刺技术，用22 G穿刺针由外侧向内侧进针，针尖穿过腹直肌，至腹横肌与腹直肌之间的肌间隙，回抽无血，用2 mL水分离技术再次确定腹直肌和腹横肌间隙后，注射0.375%罗哌卡因20 mL，观察到药物在腹直肌和腹横肌之间呈梭形扩散。对侧重复此操作。20 min后测定T7~T11支配腹壁区域感觉减退表明阻滞有效。随后进行麻醉诱导：静脉滴注丙泊酚1.5~3.0 mg·kg^-1、顺式阿曲库铵0.15 mg·kg^-1、舒芬太尼0.2~0.4 μg·kg^-1，气管插管成功后行间歇正压通气，维持P_ETCO₂为30~40 mmHg。麻醉维持：吸入七氟醚1.0%~2.0%，静脉泵注瑞芬太尼0.1~0.25 μg·kg^-1·min^-1、丙泊酚4~8 mg·kg^-1·h^-1，维持BIS为50~60。同一组手术医生常规建立气腹并按标准3孔法行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），显露胆囊后，低剂量组和高剂量组分别经鼻腔滴入右美托咪定0.5、1.0 μg·kg^-1，两侧鼻腔各滴注1 mL，1 min内滴注完毕，对照组滴入等量生理盐水。关腹前予以托烷司琼5 mg，术毕停气腹随即停药，术后转入麻醉复苏室（post anesthesia care unit，PACU），待患者苏醒（改良Aldrete苏醒评分>9分，单项评分>1分）送回日间手术病房。术后镇痛期间，对于疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）>4分或要求追加镇痛药的患者，单次静脉滴注曲马多50 mg进行补救镇痛。

2.2 观察指标

2.2.1 血流动力学

分别于麻醉诱导前（t₀）、滴鼻前（t₁）、切除胆囊时（t₂）、拔管时（t₃）、拔管后5 min（t₄），用BeneVision N12型多功能监测仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）测定心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）及SpO₂。

2.2.2 术后指标

统计2组患者的苏醒时间、拔管时间及PACU停留时间。

2.2.3 镇痛效果

分别于术后2、6、12 h，进行静态VAS^［7］评估，患者根据疼痛感受选0~10中任意一个数字代表自身疼痛程度，数字越大表示疼痛越强烈，VAS>4分为镇痛不满意。用布氏舒适度评分（Bruggrmann comfort scale，BCS）评估患者的舒适度^［8］，总分为0~4分，得分越高表示舒适度越高。

2.2.4 不良反应

统计3组患者头晕、嗜睡、恶心呕吐、心动过缓及低血压的发生情况。

2.2.5 补救镇痛及延迟出院

统计患者补救镇痛及延迟出院率。术后追加镇痛药即为补救镇痛。出入院时间>24 h即为延迟出院。

2.3 统计学方法

采用SPSS 28.0软件对数据进行处理。计量资料以（\overline{x}±s）表示，多组间比较用单因素方差分析，两两比较用LSD-t检验；计数资料用“例（%）”表示，比较采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 基线资料的比较

3组性别、年龄、ASA分级、合并症、BMI、术中瑞芬太尼用量及手术时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3.2 血流动力学指标的比较

与t₀比较，对照组t₂—t₄时的HR、MAP波动较大（P<0.05）。t₂—t₄时，低剂量组和高剂量组HR、MAP的波动均小于对照组（P<0.05），低剂量组和高剂量组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。3组各时间点SpO₂比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3.3 术后指标的比较

3组苏醒时间、拔管时间及PACU停留时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3.4 BCS及VAS评分的比较

术后2、6、12 h，低剂量组和高剂量组的VAS均较对照组降低，BCS评分均较对照组升高（P<0.05）；且高剂量组的VAS低于低剂量组，BCS评分高于低剂量组（P<0.05）。见表4。

3.5 不良反应发生率的比较

低剂量组和高剂量组头晕、嗜睡、恶心呕吐的发生率均低于对照组（P<0.05），低剂量组和高剂量组比较差异无统计学意义（P>0.05）。3组心动过缓、低血压发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3.6 补救镇痛及延迟出院情况的比较

低剂量组和高剂量组补救镇痛及延迟出院率均低于对照组（P<0.05），低剂量组和高剂量组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表6。

4 讨论

国内大量临床研究发现，ALC安全可行，甚至部分ALC患者手术当日就已达到出院标准，但实际仅有66.22%的ALC患者在入院24 h内出院^［9］。约23%~65%的ALC患者在术后24 h内经历中、重度疼痛，这可能与手术应激、CO₂气腹建立、胆囊创伤、化学介质等因素对腹膜产生的刺激等有关^［10］。对于需要快速康复和出院的ALC患者而言，术后疼痛会导致其延迟出院，降低日间手术的周转效率，甚至导致非计划再入院事件^［11］。因此，如何在满足日间手术镇痛要求的同时实现快速康复，是临床亟需解决的问题。《日间腹腔镜胆囊切除术专家共识》指出，TAPB镇痛效果好且可减少围手术期阿片类药物的使用量，是ALC术后镇痛的基本方法^［12］。但本研究中，对照组补救镇痛及延迟出院率分别为36.67%（11/30）、30.00%（9/30），表明单一TAPB镇痛效果不佳，其原因为TAPB仅能提供皮肤、肌肉及壁层腹膜镇痛，但对ALC术后胆囊窝区内脏痛无效。因此，需要探讨更安全、高效的多模式疼痛管理策略。

右美托咪定滴鼻可直接进入体循环，无首过效应，降低发生一过性血流动力学波动的风险，操作方便、安全性高^［13］。黄毅升等^［14］研究发现，1.0 μg·kg^-1右美托咪定滴鼻联合TAPB镇痛效果确切，有助于促进ALC患者术后康复。临床上，右美托咪定滴鼻的常用剂量为0.5~2.0 μg·kg^-1，考虑到不同剂量右美托咪定滴鼻作为ALC术后镇痛的效果尚不清楚，本研究开展了前瞻性对照研究评估0.5、1.0 μg·kg^-1右美托咪定滴鼻用于ALC术后镇痛的有效性和安全性。本研究结果显示，低剂量组和高剂量组术后的VAS较对照组降低，BCS评分较对照组升高（P<0.05），高剂量组的VAS低于低剂量组，BCS评分高于低剂量组（P<0.05）。表明右美托咪定滴鼻可弥补超声引导下TAPB的阻滞不足，减轻ALC术后患者的内脏痛，获得更好的镇痛效果，且以1.0 μg·kg^-1右美托咪定滴鼻的效果更佳^［15］。原因可能为：一方面，右美托咪定可通过特异性激动α₂受体发挥镇痛作用；另一方面，右美托咪定还可减轻由瑞芬太尼诱发的痛觉过敏，提高患者的疼痛阈值，进而发挥镇痛效果^［16］。

本研究中，t₂—t₄时低剂量组和高剂量组的HR、MAP波动小于对照组（P<0.05），低剂量组和高剂量组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。3组苏醒时间、拔管时间及PACU停留时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。表明右美托咪定滴鼻联合TAPB有助于维持ALC患者术中血流动力学平稳，且未延长术后苏醒时间，但不同剂量（0.5、1.0 μg·kg^-1）右美托咪定滴鼻的效果并无差异。低剂量组和高剂量组头晕、嗜睡、恶心呕吐的发生率均低于对照组（P<0.05），低剂量组和高剂量组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜操作及胆囊切除是ALC术后发生恶心呕吐的主要诱因，右美托咪定滴鼻可抑制交感神经的兴奋性，减少儿茶酚胺的释放，进而减少术后恶心呕吐的发生。低剂量组和高剂量组曲马多补救镇痛率低于对照组（P<0.05），追加曲马多易导致患者发生头晕嗜睡，而右美托咪定滴鼻可使补救镇痛次数减少，这可能是其降低术后头晕、嗜睡发生率的主要原因。

综上所述，ALC患者给予右美托咪定滴鼻联合TAPB可获得满意的镇痛效果，降低延迟出院率，且1.0 μg·kg^-1右美托咪定滴鼻效果更佳。本研究也存在诸多不足，例如右美托咪定剂量范围较窄、样本量小、未考虑老年患者，今后还需进一步验证。

参考文献

[1] JOYNER J， AYYAZ F M， CHEETHAM M，et al.Day-case and in-patient elective inguinal hernia repair surgery across England：An observational study of variation and outcomes‍‍［J］. Hernia，2023，27（6）：1439-1449.

[2] CAMPBELL M，NG D， ALBATAT B，et al.Quality of recovery assessment of day case and multiday stay patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy‍［J］. Turk J Surg，2021，37（4）：355-362.

[3] Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，British association of day surgery. Day case and short stay surgery：2‍［J］. Anaesthesia，2011，66（5）：417-434.

[4] JEFFREY K N， THELEN A E， DREIMILLER A M，et al.Laparoscopic transversus abdominis plane block reduces postoperative opioid requirements after laparoscopic cholecystectomy‍［J］. Surgery，2023，173（3）：864-869.

[5] 木开达斯·马合木提，梁栋，戴晓雯.右美托咪定在儿童CT检查中的镇静效果分析‍［J］.西北药学杂志，2024，39（4）：186-191.

[6] MAHEMUTI Mukaidasi， LIANG Dong， DAI Xiaowen.Analysis of sedative effect of dexmedetomidine in CT examination of children‍［J］.Northwest Pharmaceutical Journal，2024，39（4）：186-191.

[7] ZHU M， SUN W. Analgesic effects of ropivacaine combined with dexmedetomidine in transversus abdominis plane block in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy：A systematic review and Meta-analysis‍［J］. J Perianesth Nurs，2023，38（3）：493-503.

[8] 石磊，马玉林，方圆，等.盐酸纳布啡联合右美托咪定对腹腔镜胆囊术后患者血流动力学、疼痛视觉模拟评分及Ramsay镇静评分的影响‍［J］.海南医学，2022，33（21）：2745-2748.

[9] SHI Lei， MA Yulin， FANG Yuan，et al.Effects of nalbuphine hydrochloride combined with dexmedetomidine on hemodynamics，VAS score，and Ramsay sedation score after laparoscopic cholecystectomy‍［J］.Hainan Medical Journal，2022，33（21）：2745-2748.

[10] 邱宇飞，王建刚，岳隆基，等.经皮穴位电刺激联合托烷司琼、地塞米松预防日间甲状腺切除术后恶心呕吐40例‍［J］.安徽医药，2021，25（11）：2277-2281.

[11] QIU Yufei， WANG Jiangang， YUE Longji，et al.Transcutaneous acupoint electrical stimulation combined with tropisetron and dexametha sone to prevent PONV after day thyroidectomy：40 cases‍［J］. Anhui Medical and Pharmaceutical Journal，2021，25（11）：2277-2281.

[12] 孙亮，吴征毅，黄菏，等.日间腹腔镜胆囊切除术的镇痛方式探讨‍［J］.中华普通外科杂志，2022，37（4）：265-270.

[13] SUN Liang， WU Zhengyi， HUANG He，et al.Analgesic modalities for ambulatory laparoscopic cholecystectomy‍［J］.Chinese Journal of General Surgery，2022，37（4）：265-270.

[14] 王瑾，陈维，黄明君.日间腹腔镜胆囊切除术多模式疼痛管理的效果研究‍［J］.华西医学，2023，38（2）：190-195.

[15] WANG Jin， CHEN Wei， HUANG Mingjun.Effect of multimodal pain management in ambulatory laparoscopic cholecystectomy‍［J］.West China Medical Journal，2023，38（2）：190-195.

[16] 彭永保，张丽琼，宋劼，等.静脉输注利多卡因对妇科腹腔镜日间手术患者围术期镇痛及加速康复的影响‍［J］.兰州大学学报：医学版，2022，48（9）：20-23.

[17] PENG Yongbao， ZHANG Liqiong， SONG Jie，et al. Effect of intravenous infusion of lidocaine on perioperative analgesia and enhanced recovery after surgery of patients undergoing laparoscopic daytime surgery‍［J］. Journal of Lanzhou University：Medical Sciences，2022，48（9）：20-23.

[18] 中国研究型医院学会微创外科学专业委员会.日间腹腔镜胆囊切除术专家共识‍［J］.腹腔镜外科杂志，2023，28（8）：561-567.

[19] Minimally Invasive Surgery Professional Committee of the Chinese Research Hospital Association. Expert consensus on day-case laparoscopic cholecystectomy‍［J］.Journal of Laparoscopic Surgery，2023，28（8）：561-567.

[20] 谈世刚，周翔，鲁汉杰，等.右美托咪定滴鼻联合髂筋膜间隙阻滞在老年髋部骨折患者围术期的应用效果‍［J］.临床麻醉学杂志，2022，38（12）：1248-1253.

[21] TAN Shigang， ZHOU Xiang， LU Hanjie，et al.Effect of dexmedetomidine nasal drop combined with fascia iliaca compartment block in elderly patients with hip fracture during perioperative period‍［J］.Journal of Clinical Anesthesiology，2022，38（12）：1248-1253.

[22] 黄毅升，李以平，黄桂明，等.右美托咪定滴鼻联合腹横肌平面阻滞在成人日间腹腔镜手术中的应用‍［J］.临床麻醉学杂志，2021，37（6）：640-642.

[23] HUANG Yisheng， LI Yiping， HUANG Guiming，et al.Application of dexmedetomidine nasal drops combined with transversus abdominis plane block in adult daytime laparoscopic surgery‍［J］. Journal of Clinical Anesthesiology，2021，37（6）：640-642.

[24] 张彬彬，李国建，王珂. 右美托咪定滴鼻联合腹横肌平面阻滞对小儿腹腔镜疝手术术后苏醒期的影响观察‍［J］.中国医药科学，2022，12（9）：149-152.

[25] ZHANG Binbin， LI Guojian， WANG Ke.Observation on impacts of dexmedetomidine nasal drops combined with transversus abdominis plane block on the recovery period after laparoscopic hernia surgery in children‍［J］.China Medicine and Pharmacy，2022，12（9）：149-152.

[26] 陈熹，曾宇，张金辉.亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合右美托咪定预防烧伤切痂植皮手术瑞芬太尼致痛觉过敏的效果‍［J］.中国处方药，2023，21（5）：110-112.

[27] CHEN Xi， ZENG Yu， ZHANG Jinhui.The effect of subanesthetic dose of esmketamine combined with dexmedetomidine in preventing pain sensitivity caused by remifentanil in burn escharectomy and skin grafting‍［J］.Journal of China Prescription Drug，2023，21（5）：110-112.

基金资助

右江民族医学院科研项目(yy2021sk099)

河池市科学研究与技术开发计划项目（编号：河科B1824-5）