替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗后心功能及临床预后的影响

Effect of tirofiban on cardiac function and clinical prognosis in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction after interventional treatment

摘要

目的 探讨替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者介入治疗后心功能及临床预后的影响。 方法 选择134例行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的STEMI患者作为研究对象，以随机数字表法将STEMI患者分为对照组（PCI治疗）和观察组（PCI联合替罗非班治疗），比较2组的无复流发生率及治疗前后的心功能。随访6个月，记录主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率，对MACE的影响因素进行单因素和二元Logistic回归分析。 结果 2组术后2 h ST段完全回落率比较差异无统计性意义（P>0.05），观察组患者的无复流发生率、校正的TIMI帧数（corrected TIMI frame count， cTFC）低于对照组（P<0.05）。治疗后观察组的心功能较对照组有显著改善（P<0.05）。随访6个月，2组的MACE发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），但观察组的MACE发生率（8.96%）低于对照组（19.40%）。替罗非班治疗、年龄、Killip分级是MACE发生的独立影响因素（P<0.05）。 结论 替罗非班PCI术前及术后应用可以进一步提高STEMI患者的心肌灌注水平，降低无复流发生率、MACE发生率，改善心功能和预后。

Abstract

Objective To investigate the effects of tirofiban on cardiac function and clinical prognosis in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） after interventional therapy. Methods A total of 134 patients with STEMI who underwent percutaneous coronary intervention （PCI） were selected as the research object. The patients were divided into control group （PCI treatment） and observation group （PCI combined with tirofiban treatment） by random number table method. The incidence of non-reflow and cardiac function before and after treatment were compared between the 2 groups. The incidence of major adverse cardiovascular events （MACE） was recorded during 6-month follow-up. Univariate and binary Logistic regression analysis was performed for the influencing factors of MACE. Results There was no significant difference in the ST segment complete regression rate between the 2 groups 2 hours after surgery （P>0.05）. The incidence of no reflux-free and the number of corrected TIMI frame count （cTFC） in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. After treatment， the heart function of observation group was better than that of control group （P<0.05）. After 6 months of follow-up， the incidence of MACE in observation group was 8.96% lower than that in control group 19.40% （P<0.05）. Tirofiban treatment， age and Killip grade were independent influencing factors for MACE occurrence （P<0.05）. Conclusion The application of tirofiban before and after PCI can further improve myocardial perfusion level in STEMI patients， reduce the incidence of non-reflow and MACE， and improve cardiac function and prognosis.

关键词

替罗非班 / 急性ST段抬高型心肌梗死 / 急诊经皮冠脉介入 / 无复流 / 心功能 / 心肌灌注

Key words

tirofiban / acute ST-segment elevation myocardial infarction / emergency percutaneous coronary intervention / no reflow / cardiac function / myocardial perfusion

急性ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）属于急危重症中心血管疾病类别中的一种，多由冠脉动脉粥样硬化斑块破裂引起，会造成心脏微循环受阻及心肌缺血，其临床症状包括持续性胸痛、烦躁不安等，病死率、并发症发生率较高^［1-2］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）对于STEMI患者是再通闭塞冠状动脉的有效治疗方式，能恢复心肌组织灌注，减轻心肌细胞缺血，但30%患者在PCI后，梗死区域仍会存在微循环血运障碍，心肌组织无复流，主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率增加，对患者临床预后产生影响，而积极的抗血小板治疗可能对改善微血管再灌注有益^［3-5］。替罗非班为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂，对纤维蛋白原与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物的相互作用产生干扰，可抑制血小板的聚集和其他交联反应，改善梗死血管收缩状态，提高介入方案的应用效果^［6-7］。本研究纳入STEMI患者134例，分析替罗非班对PCI术后心功能及临床预后的影响。

1 一般资料

研究对象为2021年2月至2022年9月于本院行PCI术的134例STEMI患者。

纳入标准：符合STEMI有关诊断标准^［8］；发病至入院时间≤12 h，给于PCI；患者及家属对本试验内容知情，并签署知情同意书。

排除标准：心源性休克；已行静脉溶栓者；存在PCI史；凝血功能障碍；合并先天性心脏病及其他恶性肿瘤；血液系统疾病；近期接受过外科手术者；对本研究使用的药物过敏者。

用随机数字表法将STEMI患者分为对照组（PCI治疗）和观察组（PCI联合替罗非班治疗），各67例。对照组：男35例，女32例；年龄为45~72岁，平均（55.75±7.48） 岁；Killip分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为29、22、16例。观察组：男38例，女29例；年龄为43~71岁，平均（55.82±7.51） 岁；Killip分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为30、24、13例。2组患者年龄、性别、Killip分级比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2 方法

2.1 治疗方法

入院后予以患者降压、抗血小板、吸氧等常规治疗，在此基础上均行PCI。观察组术中予以替罗非班（12.5 mg，鲁南贝特制药公司）10 μg∙kg^-1静脉推注1~3 min，术后静脉泵注替罗非班0.15 μg∙kg^-1·min^-1，持续48 h。

2.2 观察指标

2.2.1 临床效果

治疗前后进行冠状动脉造影，行心肌梗死溶栓试验（thrombolytic therapy for myocardial infarction，TIMI）分级，并评定TIMI心肌灌注分级（TIMI myocardial perfusion grade，TMPG）^［9］，记录校正的TIMI帧数（corrected TIMI frame count，cTFC）并判定无复流情况，cTFC<40 s TIMI分级为3级，cTFC≥40 s TIMI分级为0~2级，冠状动脉前向血流为TIMI为≤3级、TMPG分级<2级判定为无复流。用标准18导联心电图测定PCI后2 h患者ST段完全回落（ST segment resolution，STR）情况，术后2 h STR≥60%为完全回落，<60%为不完全回落。

2.2.2 心功能指标

治疗前后用多普勒超声诊断仪评定心功能状态，包括高峰射血率（peak ejection rate，PER）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD）以及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

2.2.3 预后

进行为期6个月的随访，通过复诊或电话沟通记录MACE发生率^［6］。

2.2.4 STEMI患者MACE危险因素分析

根据STEMI患者治疗后是否发生MACE将其分为MACE组和非MACE组，收集2组患者的年龄、性别、吸烟史、高血压病史 、糖尿病史、收缩压、LVEF、高敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、 肌酐（serum creatinine，Scr）、Killip分级、罪犯病变支数及支架数量。

2.3 统计学方法

数据用SPSS 19.0软件统计分析。计量资料用（\overline{x}\pms）表示，组内及组间的比较分别行配对t检验和独立样本t检验；以“例（%）”表示计数资料，行χ²检验，用多因素Logistic回归分析STEMI患者PCI后发生MACE的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 临床效果的比较

2组术后2 h ST段完全回落率比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者无复流发生率、cTFC值均低于对照组（P<0.05）。见表1。

3.2 心功能指标的比较

治疗前2组心功能比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组LVEF值较对照组升高，LVEDD、LVESD、PER较对照组均下降（P<0.05）。见表2。

3.3 随访情况的比较

随访6个月，2组MACE发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），但观察组MACE发生率（8.96%）略低于对照组（19.40%）。见表3。

3.4 MACE组和非MACE组临床资料的比较

2组患者性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、LVEF、hs-CRP水平及罪犯病变支数、支架数量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。非MACE组患者的年龄、Scr水平、Killip分级均低于MACE组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3.5 STEMI患者PCI后发生MACE的影响因素分析

将经单因素分析有统计学意义的参数纳入Logistic回归分析，赋值MACE（是=1，否=2）、替罗非班治疗（是=1，否=2），年龄、Scr水平、Killip分级为连续变量。结果显示，替罗非班治疗、年龄、Killip分级是MACE发生的独立影响因素（P<0.05）。见表5。

4 讨论

PCI是目前STEMI再灌注治疗中较有效的治疗方案之一，但部分患者在PCI后会存在心肌微循环障碍，表现为心肌再灌注不良（无复流）。目前其发生机制仍不明确，可能与微血栓栓塞或冠状动脉微循环结构损伤有关，患者心肌的缺血、缺氧面积扩大，临床预后受到影响，MACE发生风险增加^［10-11］。目前，针对心肌再灌注不良仍缺乏确切有效的治疗方案，对于STEMI患者，临床多于PCI前后进行抗血小板药物辅助治疗^［12］。静脉注射替罗非班能选择性控制患者血小板聚集，减轻微血管闭塞，提高介入治疗的效果^［13-14］。

TIMI血流分级用于评估冠状动脉造影（心外膜血流）情况，冠脉微血管血流灌注情况常见评估指标包括TMPG分级、cTFC帧数、TIMI血流分级，三者联合评估无复流情况更为准确^［15-17］。本研究中，观察组患者的无复流发生率、cTFC帧数均低于对照组，心功能较对照组有显著改善，ST段回落>50%比率与对照组比较差异无统计学意义，但观察组略高于对照组，表明替罗非班对PCI后的心肌微循环灌注有改善作用，减轻了心肌损伤，降低了无复流发生率。原因在于：首先，心肌微血管功能损伤可引发血小板聚集，使一氧化氮水平下降，影响血管舒张，引起侧支循环障碍，促使无复流的发生，而替罗非班用于PCI中能更有效地抗血小板聚集，抑制血栓形成，使血小板释放的氧自由基、血栓素A2水平下降，抑制缩血管效应，改善远端冠状动脉血管舒张状态，使无复流发生率风险下降^［18-19］；其次，替罗非班增加血清一氧化氮生物活性后，加强了内皮细胞对血管的张力调节。同时还可调控血小板膜上炎性反应和促凝机制的共同标志物可溶性CD40（sCD40L）的释放，降低血循环中sCD40L水平，减轻由炎性反应引发的易损斑块破裂^［20-21］。孙小强等^［22］研究发现，STEMI患者血栓抽吸后应用替罗非班无复流发生率明显降低，cTFC值低于对照组，ST段回落>50%比率高于对照组，TIMI三级的比率高于对照组。李永慧等^［23］的研究表明，对急性STEMI行PCI患者给予早期替罗非班联合尼可地尔干预，患者心肌再灌注损伤减轻，炎症状态缓解，患者心功能和短期预后均得到显著改善，减少了MACE的发生。以上研究结果表明，STEMI患者PCI后，无复流发生重在预防，替罗非班预防性给药，有利于心肌组织再灌注早期恢复，增强临床治疗效果。

此外，本研究进行了6个月的随访，观察短期预后，并进行二元Logistic回归分析。结果显示，观察组的MACE发生率低于对照组，替罗非班治疗、年龄、Killip分级是MACE发生的独立影响因素。证实替罗非班可改善短期预后，降低MACE发生率。本研究的结果与刘超等^［24］的研究结果一致。查爽英等^［25］纳入了123例行PCI的STEMI患者进行研究，分析得出Killip分级、收缩压和早期应用替罗非班是MACE的独立影响因素。表明STEMI患者PCI后用替罗非班治疗能够带来潜在的益处。

综上所述，替罗非班PCI术前及术后应用可以进一步提高STEMI患者的心肌灌注，降低无复流发生率、MACE发生率，改善心功能和预后。

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基金资助

内蒙古自治区自然科学基金项目(2020MS09204)