药师如何参与医保合理用药及医保控费工作的探讨

Discussion on pharmacists’ participation in rational drug use and cost control in medical insurance

摘要

目的 探讨医疗机构药师如何利用自身职能参与医保合理用药及医保控费工作。 方法 药师通过医保局反馈的医保违规数据，梳理目前医保用药存在的问题，根据文献、指南等，分析医保违规用药存在的问题，结合药师参与医保控费实际工作，探讨药师如何通过药学路径合理控费，规范医保用药。 结果 药师可以通过药学管理多个路径参与医保合理控费工作，减少医保基金浪费。 结论 药师作为医院用药的重要把关人，可以在医保控费中发挥职能作用，合理控制药品费用、住院费用，保障患者合理用药，从而实现医保、医院、患者共同受益。

Abstract

Objective To explore how pharmacists in medical institutions use their own functions to participate in rational drug use and cost control in medical insurance. Methods The problems in current medical insurance drug use based on the feedback of medical insurance fraud data provided by the healthcare security administration and the problems with medical insurance fraudulent drug use based on literature， guidelines， etc. were analyzed. The pathways how pharmacists can use to reasonably control costs and standardize medical insurance drug use through their actual participation in medical insurance cost control were discussed. Results Pharmacists can participate in the reasonable cost control of medical insurance through multiple ways of pharmaceutical management， and reduce the waste of medical insurance fund. Conclusion As an important gatekeeper of medication in hospitals， pharmacists can play a functional role in medical insurance cost control， reasonably controlling drug costs and hospitalization expenses， ensuring that patients use drugs reasonably， and thus achieving a win-win situation for medical insurance， hospitals， and patients.

Graphical abstract

关键词

药师 / 医保合理用药 / 医保控费

Key words

pharmacist / rational drug use in medical insurance / fee control of medical insurance

在我国社会保障体系中，医疗保险占据重要地位，是保障人民享受合理医疗卫生服务的重要制度。随着医疗技术水平的提升、人口老龄化速度加快、慢性疾病谱变化，医疗保障水平不断升高，致使医疗费用快速增长，医保基金收支平衡压力剧增^［1］。由于医保基金的有限性，民众健康医疗需求的无限性，医院对医疗成本管控的紧迫性，三者之间的矛盾日益突出且尖锐，医保基金“穿底”风险大增。为了保证医保基金的可持续性，减少医保基金的不合理使用，国家相关部门相继颁布了不同的医保支付方式改革意见以推动医保支付方式改革^［2-3］，多个地区开始采取疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group System， DRGs）、区域点数法总额预算和按病种分值付费（diagnosis-intervention packet）、病组分值付费等付费方式的试点运行。

随着医疗费用的快速增长，药品费用作为住院费用的重要组成部分，药品费用迅速攀升。为了控制药品费用的不合理增长，2015年国家明确在全国范围内强制执行“药占比”不超过30%的政策，但在执行过程中发现，药占比只反映用药数量和药品价格等普通指标，并不能全面地反映用药情况，因此从药品使用的多个方面来评估合理用药，对药品费用的控制更为合理。成都市于2022年4月开始开展部分医保药品支付标准试点工作，建立高效的医保支付机制，以合理控制药品费用。

在医保支付方式改革和全面取消药品零加成两大政策的影响下，药师工作面临巨大的挑战，医院药剂科已成为医疗机构的成本科室，为适应医疗卫生体制改革发展需求，药师在医保背景下参与医保控费管理对于发挥自身价值是一个新的机遇。药学工作与医院医保管理工作存在着十分密切的关系，较多研究^［4-6］证明，药师参与医保控费不仅可以保证患者的用药安全，减轻患者的经济负担，同时还能控制住院费用、药品费用的不合理增长，促进医疗机构合理规范使用医保基金。本研究根据成都市实行总额控制下病组分值付费期间药师参与医保控费的工作情况，对所存在的医保用药问题进行梳理，并提出药师参与医保合理用药的可行性建议。

1 资料来源与方法

成都市自2020年7月实行医保总额控制下病组分值付费以来，针对病种制定了相应的病组次均费用，较多医疗机构存在医保违规问题，对于超出入组后病组次均费用的部分，医保局将不予支付。本研究针对成都市医保局反馈给各医疗机构的医保超额费用数据，采用回顾性分析方式，分析某医院医保超额费用对应月份的超额病例、病种，通过查阅文献、指南等方式检查超额项目不予支付的情形是否存在不合理用药情况，统计可能导致医保费用超额的原因，分析可能存在的医保超额问题，提出药师参与医保合理控费的可行性建议。

2 医疗机构医保药品监管普遍存在的问题

医保目录药品扩围，医保药品监管问题凸显。近年来，随着医保药品改革的持续推进，较多的新药、高值药品被纳入《基本医疗保险药品目录》中，在2020版医保药品目录中纳入了49种靶向药。医保药品目录药品种类的增加，可以有效减轻患者治疗疾病的经济负担。但是随着医保药品的调整与优化，医保目录中药品数量增多也会带来新的问题，相关部门对医保基金的监管也面临着一定的压力。目前，医疗机构对于医保用药管理缺乏专业人员监管，缺乏系统有效的措施对医保用药进行管理，所以存在较多的过度医疗、开具大处方、不合理用药问题，从而导致药品费用的不合理增高，进而导致医疗费用的上涨。这不仅会对患者医疗质量产生影响，加剧患者的就医经济负担，同时也会造成医保资源的浪费。

3 目前医保用药问题现状

成都市从2020年7月开始实行总额控制下病组分值付费方式，在此期间，该院2020年7月—2020年10月支付差异均为负值，见表1。

支付差异=实际结算拨付金额-医疗结构申报金额，按照计算公式，若支付差异出现负值，表明医保局实际拨付的结算金额小于医疗机构申报金额，也就表明有一部分的医保申报金额医保机构将不予支付，不予支付的部分将由医疗机构自行承担，由此将会增加医疗机构的运行成本。对每月医保局下发的费用偏离度数据进行统计，结果见表2。由表2可见，2020年7—10月医保拒付金额总计达29.94万元，其中超额费用占比均在50%以上。

通过分析医保费用超额数据，剖析医保不予支付的原因，发现较多与医保用药相关的问题。见表3。

3.1 不合理使用医保限定支付药品

限定支付是指医保药品目录中对部分药品的医保支付规定了其限定支付范围，医保报销应符合医保药品目录中所规定的支付范围。部分医疗机构在药品费用报销中，医保局对于某些项目的报销不予支付，其原因是医生对医保药品目录不熟悉，未考虑医保限定支付的规定，药品报销不符合医保的限定支付范围，因此医保不予报销支付。在临床上出现较多超出医保药品限定支付的情况，主要有：限定适应症用药与限制二线用药。如哌拉西林他唑巴坦存在限定适应症相关规则，限有明确药敏试验证据或重症感染的患者，较多患者无相应的临床证据，首选使用哌拉西林他唑巴坦抗感染，在医保拨付医保基金时，医保局可能会产生拒付，拒付的费用由医疗机构自行承担；曲美他嗪口服常释制剂限稳定型心绞痛患者的二线治疗，医保支付时应有使用一线药品无效或者不能耐受的证据，在临床应用过程中，患者病历中不存在一线药品治疗无效或不耐受的证据，存在常规使用曲美他嗪的现象。其他限定支付药品被拒付，还包括如：丹参酮ⅡA磺酸钠、吡拉西坦注射液、参松养心胶囊、吲哚布芬等。

3.2 中药注射剂的不合理应用

中药注射剂是以中医理论为指导，从药材中提取的有效物质制成的可供注入人体内的无菌溶液、乳状液或无菌粉末等制剂^［7］。中药注射剂作为我国传统中药的创新剂型，起效迅速、作用确切，在抢救与治疗某些疾病中发挥着其他中药剂型无法替代的治疗作用。中药注射剂说明书功能主治宽泛，临床药物应用广泛，临床应用中药注射剂存在患者适应症与说明书规定适应症不符的现象。同时由于中药药材成分的复杂性，中药注射剂其安全性问题也备受关注。中药注射剂的不合理应用也会导致其不良反应的增加。在研究过程中发现，中药注射剂医嘱大多是由执业西医医师开具的西医诊断，缺乏中医理论指导。含有中药成分的注射剂如谷红注射液、注射用血栓通临床应用广泛，但存在患者的症状或诊断与药品说明书功能主治不符的现象，属于无适应症用药，为不合理用药。

3.3 抗菌药物的不合理应用

研究过程中发现，存在较多的不合理用药情况，以抗菌药物的不合理使用最多。其中包括选用的抗菌药物品种及给药方案，如长期使用同一种抗菌药物治疗不同类型的感染疾病；在用药期间未根据实验室检查结果对抗菌药物的剂量、疗程进行调整；未监测患者用药后的有效性、安全性；部分患者存在使用同一抗菌药物的疗程过长或过短；无明确的理由随意更换抗菌药物等问题。

3.4 长期使用指南不推荐药物

在医保用药问题筛选中发现，临床用药中长期使用指南不推荐的药物治疗。如对慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重期的患者，临床长期静脉使用氨茶碱治疗，患者出现不良反应后，调整为静脉使用多索茶碱治疗。根据GOLD COPD诊疗全球倡议2022版^［8］，甲基黄嘌呤类药物在COPD治疗中的价值存在争议，由于甲基黄嘌呤类药物不良反应增加，不推荐使用。

3.5 不合理的出院带药

通过分析部分高医疗费用病例发现，患者出院带药数量较多，部分药品超出了本次就诊的治疗范围，有较多药品属于合并症、慢性病（如：高血压、糖尿病）等治疗药物。出院带药费用，是造成患者在住院期间药品费用明显上浮的重要原因。由于大多数慢性病患者在特殊门诊建卡治疗，因此在临床治疗中可减少或避免此类患者在出院带药时开具较多与本次就诊目的无关的其他药品，以免导致住院期间医保药品费用比例升高，造成医保资源的浪费。

4 医院药师如何参与医保控费的建议

4.1 利用PDCA循环开展医保合理用药管理

针对医保部门反馈的医保用药问题及医保药品违规支付类型，查询患者的病历及用药情况，与医保药品支付政策逐一对应梳理，总结分析不合理用药及药品违规支付出现的原因。采用戴明环（即PDCA循环模式，P-plan计划，D-do执行，C-check检查，A-act处理），按照作出计划、计划实施、检查实施效果、将成功的措施纳入标准管理，不成功的措施留到下一个PDCA循环中去解决的方式开展医保合理用药管理^［9］。

具体实施过程如下：本研究中，在PDCA循环开始前，针对医保部门反馈的医保药品违规等异常数据及违规金额，梳理医保药品违规数据出现的原因并进行分类，其中经过前期分析可知，造成违规的原因包括：不合理使用限定支付药品、中药注射药剂不合理使用、抗菌药物使用不合理、无更优证据长期使用指南不推荐的药物、不合理的出院带药等。

Plan：根据不同类型的违规原因，结合医院实际情况，设定相应的改善计划目标，减少违规使用，注意医保规则的限定，减少医保扣费的产生；Do：本研究基于合理用药指南、不合理用药问题及药品违规支付的原因，采用药学管理模式，如用药前开启限定支付药品系统监管及干预、用药中药师参与药学查房进行不合理用药干预、用药后药师开展药学监护等方式进行患者用药全程监管，避免医保用药违规情况出现；同时针对研究中出现的违规问题，采取案例讲解的形式对临床科室进行培训（包括医保政策、用药规范等），如何规避违规用药，促进合理用药；设立一定的奖惩措施，对于屡错屡犯的问题造成医保扣费，按照相应比例进行惩罚；Check：每月或每季度由医保部门、药剂科人员对医保局反馈的医保药品违规等异常数据进行分析，逐条分析异常数据出现的原因，与PDCA循环开始前的异常数据及金额对比，对比干预前后，医保用药违规类型及违规金额的变化情况。流程见图1。

本研究中，针对上述医保用药问题，通过干预后，医保违规呈减少的趋势，主要涉及项目限定支付药品、不合理的出院带药均有所改善。Act：根据干预前后的对比结果，针对有效的改进措施，继续在下一次PDCA循环中执行，对于效果不理想或无效的改进措施，应进行改进，提出新的管理方式在下一次PDCA循环中应用。如此往复循环，对比干预前后结果，总结医保用药管理经验措施，不断地改善医保用药违规问题。本研究开展前期，涉及的限定支付药品的不合理使用情况较多，医保用药目录中存在较多限定适应症、限定用药时间等相关规则，本研究采取了PDCA循环，针对限定规则问题设定了相应的干预措施，并对医保政策结合用药限定规则进行了培训，取得了较好的改善成效，其中支付差异金额均为正值，累计金额60.03万元（见表4），干预后的结果见图2至图4。结果显示。正常费用病例明显增加，超额费用病例的占比得到了明显的下降（见表5），P<0.05，差异具有统计学意义。

4.2 增强药师参与意识，有条件可设立医保药师

针对就诊过程中医保药品的选用、报销，需要有极其专业的人员来进行评估、遴选，而药师具有其专业优势，承担着药品使用、管理的职责属性，是担任医保用药管理的不二人选。医保药师是对医保支付药品费用进行专业把关的药师，包括大病医保审核药师、其他医保支付的普通药品的审核药师。医保药师可设立“单行支付”及“高值药品”用药审核，创建“单行支付”及“高值药品”使用及报销审核信息化高效平台，减少对患者疾病认定的复杂手续，维护参保患者的权益，保障医保基金的安全使用。因此在临床工作中，医疗机构可结合自身条件设立医保药师，协助参与医保用药管理，参与医保用药处方审核，增强药师参与医保控费、医保管理的意识，熟悉医保用药相关规则，提高医保用药合理性。

4.3 制定本院各科室医保药品常用目录

由于每年医保药品目录都会进行更新，为了更好地保证医务人员知晓医保药品目录更新情况，药师可对最新版医保药品目录中的西药、谈判药、中成药的报销规则变化进行梳理讲解，帮助临床医务人员在诊疗活动中更好地使用医保药品目录。根据实际情况，建立各个科室的常用药品及新版的医保药品目录，制定各科室的常用医保药品目录。同时与当前的医保支付政策相结合，采用案例讲解的方式，针对医保药品的选择及限定支付要求，在临床科室进行解读与宣讲，及时调整诊疗方案，不断提升基本药品的保障能力和诊疗水平，从而避免医保违规报销及医保支付违规金额过高。

4.4 临床药师关注医保用药的合理性，优化治疗方案

临床药师深入临床科室开展合理用药管理，参与临床查房，查阅参保人员住院病历中的临床证据、检验结果、检查结果、住院记录及医嘱等相关资料，重点关注患者的医保用药情况，患者用药应符合药品说明书、医保目录、医保政策及卫生经济的原则。针对不合理用药及可能涉及的药品医保违规支付情况及用药风险及时告知医生，及时沟通，调整用药方案。同时药师也可以基于病组分值付费的临床路径、药物经济学、治疗药物浓度监测、药物基因组学，重点关注患者的用药方案，从药物有效性、安全性、经济性及合理控费的角度，提出优化药物治疗方案的建议，以期改善就医质量，降低用药风险，促进合理用药，合理控制住院费用。

4.5 加强医保用药处方点评工作

国内较多文献报道^［10-12］，药师通过开展日常处方点评及专项处方点评工作，可发现医院医保用药量增长较快及药品费用不合理增长的原因，进一步有的放矢的采取干预措施，从而减少医院的不合理用药，减少药品费用及药占比，降低医保总额控制下的药品支付压力，提升患者的用药合理性，降低患者就医负担，有利于医保基金的最大化利用。因此，医疗机构可结合医院实际情况，针对医保药品用药量增长较快或长期产生医保拒付的药品品种，开展专项处方点评工作。处方点评工作也可纳入到医保用药PDCA循环管理中，通过每月或季度处方点评，对医保药品费用的涨幅进行监控。

4.6 开展医保拒付审核，搭建信息化医保合理用药监管系统

针对药品限定支付规则、重点监控药品、中药注射剂等，可以利用信息化手段开展医保拒付审核。强化医疗机构信息系统支撑，开展医保拒付费用审核，将医保信息化智能审核系统与医保用药限定规则、重点监控药品、中药注射剂相结合，与患者病历建立链接，搭建信息化医保用药监管系统。通过搭建智能审核信息化平台，辅助医院医保人员审核患者的医保用药情况，提前预知患者可能产生的医保拒付情况，可以进行提前干预，从而合理规范医保用药，减少医保药品拒付情况的发生，优化医保基金的使用。

4.7 医保政策的解读与宣教

在医保工作开展中，医务人员对医保药品报销政策不熟悉，病历书写不规范、不完整等，也是造成医保用药拒付的重要原因。因此，应在院内针对医务人员开展医保支付政策、医保用药政策的详细解读与宣教工作，医务人员务必熟悉报销政策，增强医务人员的参与意识，从而减少医保资金浪费。针对病案首页填写规范，开展病案填写规范解读培训工作，保证病案首页填写客观、真实、完整、规范，减少因医务人员工作不到位而引起医保用药拒付的发生。

5 小结

医保基金的收支平衡压力，迫使医疗机构寻求良好的管理模式来规范医疗行为，减少医保资金浪费，保证患者接受合理经济的医疗服务。药师作为医院药品使用的重要把关人，是监管医保用药的重要人员，应在医保合理控费的大背景下，积极参与到医保控费工作中，利用药学知识与技能，全程参与医保合理用药工作。药师通过参与医保合理控费，不仅可以促进患者用药的合理性，体现药学人员的自身价值，同时还可以通过合理用药促进医保控费工作的开展，降低药品费用，减轻患者的经济负担，优化医保基金的合理使用。

由于本研究属于探索性的工作，采用回顾性分析的方式，分析可能导致医保费用超额、医保不予支付的原因，可能会存在一定的局限性，后期可根据医保数据实际情况，结合新的医保支付政策进一步进行研究。

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基金资助

四川省自然科学基金项目（青年项目）(23NSFSC4145)