安徽芜湖地区脑卒中患者CYP2C19基因多态性分布研究及用药指导

Distribution of CYP2C19 gene polymorphism and medication guidance in stroke patients in Wuhu, Anhui Province

摘要

目的 探讨安徽芜湖地区脑卒中患者CYP2C19*2、CYP2C19*3、CYP2C19*17基因多态性分布特征，并进行个体化用药指导，为该地区氯吡格雷个体化用药提供参考。 方法 选取2020年10月至2023年7月就诊的脑卒中患者392例作为研究对象，利用荧光染色原位杂交分析技术对研究对象进行CYP2C19基因分型，给予个体化用药指导；对不同年龄、不同性别的患者基因多态性进行比较，再与已报道的其他地区基因分布数据进行比较并统计分析。 结果 392例患者中，62.2%的患者属于中、弱代谢型；安徽芜湖地区与福建地区CYP2C19基因多态性比较，差异无统计学意义（P>0.05）；安徽芜湖地区与河南地区超快代谢型比较差异有统计学意义（P<0.05），安徽芜湖地区与新疆地区相比除弱代谢型外其余代谢型差异有统计学意义（P<0.05）；安徽芜湖地区≤60岁的患者与>60岁患者的CYP2C19基因多态性比较差异无统计学意义（P>0.05），女性与男性相比弱代谢型差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 安徽芜湖地区脑卒中人群的CYP2C19基因多态性中、弱代谢型占比较高；与河南、新疆地区相比CYP2C19基因多态性分布差异有统计学意义；女性弱代谢型较男性多；对服用或拟服用氯吡格雷的患者进行CYP2C19基因检测，给予个体化指导用药可为患者提供更精准的用药方案。

Abstract

Objective To explore the distribution characteristics of CYP2C19 * 2， CYP2C19 * 3， CYP2C19 * 17 gene polymorphisms in stroke patients in Wuhu， Anhui Province， and provide personalized medication guidance for clopidogrel personalized medication in the region. Methods 392 stroke patients who visited our hospital from October 2020 to July 2023 were selected as the research subjects. Fluorescence staining in-situ hybridization analysis was used to genotype the CYP2C19 gene of the research subjects and provide personalized medication guidance. The genetic polymorphisms of patients of different ages and genders were compared， and the results were statistically analyzed and compared with reported gene distribution data from other regions. Results Among the 392 patients， 62.2% belonged to the moderate to weak metabolic types； there was no statistically significant difference in CYP2C19 gene polymorphism between Wuhu and Fujian regions （P>0.05）； there was a statistically significant difference （P<0.05） in the comparison of ultra fast metabolic types between Wuhu， Anhui and Henan regions， and there were significant differences （P<0.05） in all metabolic types except for weak metabolic types between Wuhu， Anhui and Xinjiang regions； there was no statistically significant difference in CYP2C19 gene polymorphism between individuals aged 60 and below and those aged 60 and above in Wuhu， Anhui Province （P>0.05）， while there was a statistically significant difference in weak metabolic phenotype between females and males （P<0.05）. Conclusion The CYP2C19 gene polymorphism in the stroke population in Wuhu， Anhui Province has a relatively high proportion of weak metabolic type； there are differences in the distribution of CYP2C19 gene polymorphism compared to Henan and Xinjiang regions； women have more weak metabolic types than men have； Performing CYP2C19 gene testing on patients taking or planning to take clopidogrel and providing personalized medication guidance can provide patients with more accurate medication plans.

关键词

脑卒中 / CYP2C19 / 氯吡格雷 / 基因多态性 / 个体化用药指导

Key words

stroke / CYP2C19 / clopidogrel / genetic polymorphism / individualized medication guidance

氯吡格雷是血小板聚集抑制剂，能选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板受体的结合，抑制由ADP介导的血清血小板膜糖蛋白特异性抗体（glycoproteinⅡb/ glycoproteinⅢa，GPⅡb/Ⅲa）复合物的活化，从而抑制血小板聚集^［1］。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》^［2］、《中国脑血管病临床管理指南》^［3］等相关指南中指出氯吡格雷为抗血小板治疗的首选药物（Ⅰ类推荐，A级证据）。然而CYP2C19基因遗传变异可导致酶活性的个体差异，根据基因多态性将CYP2C19代谢表型分为：超快代谢型（UM）、快代谢型（EM）、中间代谢型（IM）和慢代谢型（PM）。研究发现^［4］，我国约有32.4%的人群存在CYP2C19*2、CYP2C19*3基因突变，2015年国家卫计委发布了《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南（试行）概要》，为临床实验室进行药物代谢酶和药物靶点基因的检测提供指导^［5］。本研究对安徽芜湖地区的392例脑卒中患者的CYP2C19基因型及分布特征进行统计分析，并为患者提供个体化用药指导，协助临床精准用药，减少不良事件的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月至2023年7月在我院就诊的脑卒中患者1 939例，根据纳入标准最终有392例患者纳入研究。

纳入标准：①汉族，相互无血缘关系，年龄为26~92岁，平均（67.06±10.92） 岁；②符合脑卒中诊断标准^［2］，已服用或拟服用氯吡格雷并自愿进行CYP2C19基因多态性检测；③自愿签署知情同意书。

排除标准：①存在严重心、肝、肾疾病者；②存在抗血小板治疗禁忌证者；③临床医生未采纳药师个体化用药指导进行治疗的患者。

本研究经过芜湖市中医医院医学伦理委员会审核、批准。

1.2 基因检测

采集研究对象外周静脉血2~3 mL，取200 μL血加入1 mL氯化铵混匀，静置5 min，于室温下用离心机（SCILOGEX D1008E）以3 000 r·min^-1离心5 min，将上层透明红色液体吸取干净，向富集有白细胞的离心管中加入30~50 μL耀金保（北京华夏时代基因科技发展有限公司），静置30 min。向相应编号的耀金分试剂（北京华夏时代基因科技发展有限公司）中加入1.5 μL处理后的白细胞样本，使用Fluotec 48E微量荧光检测仪（西安天隆科技有限公司）进行检测^［6］。运用荧光染色原位杂交分析技术^［7］对样本进行CYP2C19*2（rs4244285）、CYP2C19*3（rs4986893）、CYP2C19*17（rs12248560）基因分型。

1.3 药学服务

根据患者CYP2C19基因多态性检测结果，给予临床医生此患者的基因检测报告及个体化用药指导，3个月后进行回访，记录患者的用药情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行各项数据处理及统计分析。计量资料以（\overline{x}\pm s）表示，研究对象Hardy-Weinberg遗传平衡^［8］的符合程度、不同地区间基因分布频率比较、不同年龄及不同性别间基因分布频率比较用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基本情况

392例脑卒中患者中男性242例，女性150例；≤60岁115例，>60岁277例；合并高血压191例，合并冠心病112例，合并糖尿病67例，其他22例。

2.2 Hardy-Weinberg遗传平衡分析

392例脑卒中患者CYP2C19*2位点GG、GA、AA基因型频率分别为43.88%、47.45%、8.67%；CYP2C19*3位点GG、GA、AA基因型频率分别为89.03%、10.71%、0.26%；CYP2C19*17位点CC、CT、TT基因型频率分别为99.23%、0.77%、0。基因分布符合Hardy-Weinberg遗传平衡（P>0.05），数据来自同一个孟德尔群体，见表1。

2.3 脑卒中患者CYP2C19基因型分布特点及个体化药学指导

392例脑卒中患者CYP2C19基因型分布见表2。其中62.2%分布在中、弱代谢基因型；根据患者基因型给予相应的个体化药学指导^［4］，经3个月回访发现，超快代谢基因型及快代谢基因型患者无不良事件发生，中代谢基因型、弱代谢基因型患者不良事件发生率分别为3.68%、9.26%，不良反应发生率较低。

2.4 脑卒中患者不同年龄及性别CYP2C19基因型分布及与其他地区分布的比较

根据CYP2C19基因型将患者对氯吡格雷代谢分为超快代谢型、快代谢型、中间代谢型、弱代谢型，并与福建^［9］、河南^［10］及新疆^［11］地区CYP2C19基因多态性进行比较，芜湖地区超快代谢型与河南地区超快代谢型比较差异有统计学意义（P<0.05），芜湖地区除弱代谢型外其余代谢型与新疆地区维吾尔族比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。392例患者不同年龄段间CYP2C19基因多态性比较差异无统计学意义（P>0.05），男女之间CYP2C19基因多态性弱代谢型比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

3.1 脑卒中患者CYP2C19基因多态性分布特点

世界卫生组织的研究结果显示，中国成人脑卒中的终身发病风险约为40%，“即每5个人中，有2个人会发生中风，而且中国脑卒中复发率居世界首位”^［12］。至2019年，中国脑卒中的新发病例已经超过390万例，有219万人因患脑卒中而病亡^［13］。脑卒中不论急性治疗还是维持治疗均需要抗血小板治疗，氯吡格雷具有抗血小板作用，能选择性地抑制ADP与血小板受体的结合及抑制ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化。氯吡格雷需要经过细胞色素P450（CYP）酶将其生物转化为活性代谢物才能发挥抗血小板聚集作用^［14］。CYP2C19基因编码的CYP2C19酶是CYP450酶的重要成员，参与氯吡格雷等药物的代谢。CYP2C19基因具有很多单核苷酸多态性（single-nucleotide polymorphism，SNP）位点。它的3个主要SNPs（rs4244285、rs4986893和rs12248560）分别对应于*2、*3和*17等位基因。根据CYP2C19突变等位基因来判断患者对此药物的代谢情况。本文392例安徽芜湖地区脑卒中患者CYP2C19基因多态性符合Hardy-Weinberg遗传平衡，基因型显示CYP2C19*2突变率为56.12%，CYP2C19*3突变率为10.97%，CYP2C19*17突变率为0.77%，表明安徽芜湖地区脑卒中患者CYP2C19*2突变率较高，CYP2C19*3、CYP2C19*17突变率较低，与报道相符^［15］。

3.2 脑卒中患者CYP2C19基因多态性个体化药学服务情况

报道^［16］指出，根据基因多态性将CYP2C19代谢表型分为超快代谢型（UM）、快代谢型（EM）、中间代谢型（IM）和弱代谢型（PM）。临床药师对患者基因型进行检测后需评估患者发生出血/血栓风险、疾病状态、器官功能等，给予酌情增减剂量或者换用其他抗血小板药物治疗的建议。本研究超快代谢型（UM）、快代谢型（EM）、中间代谢型（IM）和弱代谢型（PM）的占比分别为0.51%、37.24%、48.47%、13.78%；中间代谢型及弱代谢型占比为62.25%，故安徽芜湖地区脑卒中患者使用或拟用氯吡格雷治疗建议进行CYP2C19基因检测，根据患者的基因代谢型及时调整剂量或更换其他药物，以获得预期治疗效果及避免不良事件的发生。临床药师根据患者的基因型给予不同用药指导，超快代谢型及快代谢型建议使用常规剂量（每次75 mg，每日1次），但需关注超快代谢型出血风险，如皮肤淤点、牙龈出血等；中间代谢型初次使用氯吡格雷可常规予以75 mg，每日1次，如若非初次使用建议更换其他药物，以避免不良事件的发生；弱代谢型建议直接更换其他药物。临床药师经3个月回访发现，超快代谢及快代谢型患者无不良事件发生，中间代谢及弱代谢型患者不良事件发生率分别为3.68%、9.26%，主要原因为中间代谢型中2例初次使用氯吡格雷患者出现病情进展后更换药物，5例存在用药依从性较差情况并进行用药教育以提高用药依从性，弱代谢型中5例存在不良反应的患者主要原因为更换药物出现耐受性较差如胃部不适等情况。总体根据基因型不同给出个体化用药指导能提高用药精准性，降低不良事件的发生，同时提高临床药师用药指导的精准度及可靠性。

3.3 脑卒中患者CYP2C19基因多态性与其他地区的比较及性别、年龄分布情况

为全面了解安徽芜湖地区脑卒中患者氯吡格雷CYP2C19基因多态性的分布特点，本研究对比了安徽芜湖地区与福建^［9］、河南^［10］、新疆^［11］地区CYP2C19代谢表型分布情况，结果显示，安徽芜湖地区CYP2C19代谢型分布与福建地区CYP2C19代谢型分布比较差异无统计学意义，安徽芜湖地区超快代谢型分布与河南地区超快代谢型分布比较差异有统计学意义，安徽芜湖地区除弱代谢型外其余代谢型与新疆维吾尔族地区脑卒中患者CYP2C19代谢型分布比较差异有统计学意义。这主要与种族有一定关系，芜湖、福建、河南以汉族居多。分析年龄及性别发现，≤60岁与>60岁相比CYP2C19代谢型分布差异无统计学意义，但男女不同性别间弱代谢型比较差异有统计学意义，安徽芜湖地区女性脑卒中患者弱代谢型较男性多。

综上所述，安徽芜湖地区CYP2C19代谢型分布情况与国内研究相似，临床药师能借助基因检测方法为患者提供个体化用药指导，为临床合理用药提供依据，同时能减少脑卒中患者不良事件的发生。本研究的不足之处在于缺乏更换药物的相关研究，后续还需进行更深入的研究。

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基金资助

安徽省芜湖市卫生健康委员会2022年华佗计划高层次人才分层培养项目(芜卫组［2023］111号)

2022年安徽省科技局研究项目(2022cg38)