心房颤动合并冠心病患者口服抗栓药依从性影响因素的分析及列线图模型的构建

Analysis of influencing factors and construction of column chart model for oral antithrombotic drug compliance in patients with atrial fibrillation and coronary heart disease

摘要

目的 分析心房颤动合并冠心病患者口服抗栓药依从性的影响因素，构建并验证预测口服抗栓药依从性差风险的列线图模型。 方法 选取2019年10—2023年2月诊治的心房颤动合并冠心病患者作为研究对象，按照7∶3的分组比例随机分为模型组（210例）和验证组（90例），并依据药物依从性分为未依从组和依从组。收集并比较患者的临床资料，依次通过单因素和多因素Logistic回归分析筛选影响患者口服抗栓药依从性的因素，并在筛选出的因素的基础上构建并验证列线图模型。 结果 模型组内，未依从组“个人经济状况<5 000元·月^-1”“自费”“独居”“有焦虑心理”“抗栓药疗程≥1年”“患者认知差”“家属认知差”的比例高于依从组（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，“个人经济状况<5 000元·月^-1”“自费”“独居”“抗栓药疗程≥1年”“患者认知差”“家属认知差”是模型组患者依从性差的危险因素（P<0.05）。ROC曲线分析结果显示，模型组与验证组的AUC分别为0.888（95%CI：0.846~0.931）、0.898（95%CI：0.837~0.960）。Hosmer-Lemeshow检验结果显示，模型组χ²=8.149，P=0.413，验证组χ²=8.062，P=0.427。 结论 “个人经济状况<5 000元·月^-1”“自费”“独居”“抗栓药疗程≥1年”“患者认知差”“家属认知差”可能是心房颤动合并冠心病患者口服抗栓药依从性差的危险因素，基于危险因素构建的列线图模型区分度、校准度和一致性良好，可在一定程度上反映个体化服药依从性差的风险。

Abstract

Objective To analyze the factors influencing the oral antithrombotic drug compliance in patients with atrial fibrillation and coronary heart disease， as well as to develop and validate a column chart model for predicting the risk of poor oral antithrombotic drug compliance. Methods The patients with atrial fibrillation and coronary heart disease treated in our hospital from October 2019 to February 2023 were included and randomly divided into a model group （210 cases） and a validation group （90 cases） using a 7∶3 grouping ratio. They were further categorized into a non-compliance group and a compliance group based on their adherence to medication. The clinical data of the patients were cellected and compared. The factors influencing the compliance of patients with oral antithrombotic drug were screened through univariate and multivariate Logistic regression analyses in sequence. Based on the screened factors， a column chart model was constructed and validated. Results In the model group， the non-compliance group showed higher proportions of “personal economic status <5 000 yuan per month”“self-payment”“living alone”“anxiety”“antithrombotic treatment course ≥1 year”“poor patient cognition”and “poor family cognition” than the compliance group （P<0.05）. The results of multiple Logistic regression analysis showed that “personal economic status <5 000 yuan per month”“self-payment”“living alone”“treatment of antithrombotic drugs ≥1 year”“poor patient cognition”and “poor family cognition” were risk factors for poor compliance in the model group （P<0.05）. The ROC curve analysis results showed that the area under the curve （AUC） of the model group and validation group were 0.888 （95%CI： 0.846—0.931） and 0.898 （95%CI： 0.837—0.960）‍， respectively. The Hosmer-Lemeshow test results showed that χ²=8.149， P=0.413 for the model group and χ²=8.062， P=0.427 for the validation group. Conclusion The risk factors for poor oral compliance to antithrombotic drug in patients with atrial fibrillation and coronary heart disease may include “personal economic status <5 000 yuan per month”“self-payment”“living alone”“treatment of antithrombotic drugs ≥1 year”“poor patient cognition” and “poor family cognition”. The column chart model constructed based on risk factors has good discrimination， calibration， and consistency， and can reflect the individualized risk of poor medication adherence to a certain extent.

Graphical abstract

关键词

心房颤动 / 冠心病 / 抗栓药 / 依从性 / 影响因素 / 列线图

Key words

atrial fibrillation / coronary heart disease / antithrombotic drugs / compliance / influencing factors / column chart

心房颤动是最常见的心律失常，主要表现为心率不规则且异常加快，纤维化、炎症、氧化应激以及遗传是心房颤动发展进程中的关键性因素^［1］。冠心病是较常见的心脏病类型，表现为心外膜冠状动脉存在粥样硬化斑块，导致心肌缺血并受损^［2］。内皮功能障碍在动脉粥样硬化的发生进程中发挥着重要作用，研究表明，炎症、氧化应激是冠心病内皮功能障碍的主要病理机制^［3］。心房颤动与冠心病存在很强的相关性，二者共享且相互交织的多种风险因素可能在病理机制中产生协同作用^［4］。心房颤动可促进冠心病发展出现血栓，冠心病可加重心房颤动，心房颤动合并冠心病患者出现血栓的风险极高，抗血栓治疗对于患者至关重要^［5］。然而，患者依从性差是抗栓药物治疗中的重大挑战，这可能对患者的临床治疗效果和预后产生负面影响^［6］。因此，本研究对心房颤动合并冠心病患者进行详细的评估，旨在探究影响患者口服抗栓药依从性的因素并构建相关的预测风险模型以便为患者选择个性化的干预措施，提高服药依从性和持久性，降低患者发生临床并发症的风险。

1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会审核、批准。选取2019年10月—2023年2月在本院诊治的300例心房颤动合并冠心病患者，并按照7∶3的分组比例随机分为模型组（210例）和验证组（90例）。

纳入标准：①同时满足心房颤动和冠心病的诊断标准^［7-8］；②年龄≥18岁；③满足住院期间全疗程治疗要求，临床资料完整；④签署知情同意书，接受出院后的长期随访。

排除标准：①言语、听力、精神、智力等方面异常者；②住院治疗期间转院或放弃治疗者；③不配合治疗和随访者；④合并增加出血风险的疾病；⑤合并恶性肿瘤、血液系统疾病、预期寿命<1年者；⑥需完全依靠家属照料、生活不能自理者。

2 方法

2.1 资料收集

小组成员经查阅资料后讨论确定随访1年内的基线资料调查内容，并对参与调查的人员进行统一培训，提高资料调查效率和质量，确保调查内容不遗漏、不错漏、不模糊。统计患者自身相关的有年龄、BMI、性别、学历、疾病史、个人经济状况、医疗支付方式、生活居住情况、居住地、焦虑心理、抑郁心理、吸烟史、饮酒史、抗栓药的类型和疗程、心房颤动类型、患者认知，另统计家属认知和社会支持。

2.2 分组

根据Morisky药物依从性量表（Morisky medication adherence scale， MMAS）对研究对象进行问卷调查，若最终得分<6分则纳入未依从组，若最终得分≥6分则纳入依从组^［9］。模型组中未依从组∶依从组=86例∶124例，验证组中未依从组∶依从组=34例∶56例，模型组与验证组纳入对象的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 统计学方法

用SPSS 27.0和R 3.6.3分析数据。计数资料用“例（%）”表示，用χ²检验；BMI符合正态分布，表示为（\overline{x}±s），采用t检验；用单因素和多因素Logistic回归分析心房颤动合并冠心病患者口服抗栓药依从性的影响因素；R 3.6.3构建列线图模型；Hosmer-Lemeshow检验校准曲线的拟合度；ROC曲线分析列线图模型的区分度和准确度。P<0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 模型组与验证组资料的比较

模型组与验证组的相关资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3.2 模型组口服抗栓药依从性差的单因素分析

未依从组与依从组的年龄、BMI、性别、疾病史、居住地、抑郁心理、吸烟史、饮酒史、抗栓药类型、心房颤动类型、社会支持比较差异均无统计学意义（P>0.05）。未依从组与依从组的个人经济状况、医疗支付方式、生活居住情况、焦虑心理、抗栓药疗程、患者认知、家属认知有显著性差异，未依从组“个人经济状况<5 000元/月”“自费”“独居”“有焦虑心理”“抗栓药疗程≥1年”“患者认知差”“家属认知差”的比例高于依从组（P<0.05）。见表2。

3.3 模型组口服抗栓药依从性差的多因素分析

将模型组口服抗栓药依从性作为因变量，个人经济状况、医疗支付方式等具有差异的项目作为自变量进行多因素分析，所有变量的赋值见表3，分析结果见表4。结果表明，“个人经济状况<5 000元·月^-1”“自费”“独居”“抗栓药疗程≥1年”“患者认知差”“家属认知差”是患者依从性差的危险因素（P<0.05）。

3.4 预测患者口服抗栓药依从性差的列线图模型的建立

整合表4筛选出的危险因素，构建可预测心房颤动合并冠心病患者口服抗栓药依从性差风险的列线图模型，见图1。使用模型时，将某一患者的各分类变量对应的端点向上做垂线取分，再根据该患者所有的变量得分进行加和得到“Total Points”，在“Total Points”轴对应位置向下做垂线取该患者依从性差的预测概率。

3.5 预测模型的验证

ROC分析结果见图2和图3，模型组的AUC=0.888，95%CI=0.846~0.931，验证组的AUC=0.898，95%CI=0.837~0.960。Hosmer-Lemeshow检验结果显示，模型组χ²=8.149，P=0.413，验证组χ²=8.062，P=0.427，且模型组与验证组的校准曲线与理想曲线基本重叠，具有良好的校准度和一致性。见图4和图5。

4 讨论

由于心房颤动的症状不明显，我国成年人较易忽视对心房颤动的认识和管理，因此多数人常在出现明显或严重的心血管事件时才会接受诊治，识别出心房颤动^［10］。抗栓药物是心房颤动和冠心病患者的重要治疗选择，其作用是防止血小板聚集成块和血液凝固。心房颤动和冠心病患者的一个关键问题是出血风险，这是由抗栓药物治疗引起的^［11］。多项研究比较口服抗凝剂单药治疗以及口服抗凝剂和抗血小板联合治疗心房颤动和冠心病患者的出血风险，均指出口服抗凝剂单药治疗在降低出血事件发生率方面具有优势^［12］。因此，抗拒服用抗栓药、服药依从性差可能是心房颤动合并冠心病患者高出血风险的重要成因，是患者在长期治疗实践中的一项挑战。

本研究结果显示，模型组患者口服抗栓药依从率为59.05%（124/210），验证组患者口服抗栓药依从率为62.22%（56/90），强调服药依从性差对心房颤动合并冠心病患者疾病好转、症状改善和临床结果的不利影响。对患者口服抗栓药依从性的影响因素进行分析，结果显示，“个人经济状况<5 000元·月^-1”“自费”“独居”“抗栓药疗程≥1年”“患者认知差”“家属认知差”是患者依从性差的危险因素。分析原因如下。①个人经济状况：家庭收入往往与家庭医疗投入相关，中低收入家庭，尤其是贫困家庭更难将总收入向医疗方面倾斜^［13］。家庭收入对服药或治疗的依从性有显著影响，经济条件好的家庭能够持续承担患者的医疗费用，而经济条件差的患者则担忧长期的治疗会加重家庭的经济负担，从而降低治疗依从性^［14-15］。②自费支付医疗费用：与家庭收入相关的医疗费用支付方式也是影响家庭医疗投入的重要因素。医保是国家给予的保障个人就医的重要举措，但实际生活中仍有药物或人群不能或部分不能使用医保，需自行支付医疗费用，承担较大的经济压力^［16］。因此，自费治疗的患者难以接受长久且昂贵的治疗费用，导致出现停药的情况，降低依从性。③独居：研究报告称，独居的高血压患者普遍存在服药依从性不良的问题，导致心脑血管疾病诱发的风险增加^［17］。独居的心房颤动合并冠心病患者较少受到家属的关心和照顾，能否遵照医嘱按时、按量服用抗栓药物单纯依靠自身，尤其是记忆力和身体机能衰退的老年人，更易遗漏或错误服药^［18-19］。④抗栓药疗程≥1年：心房颤动合并冠心病患者口服抗栓药依从性受疗程影响，需长疗程治疗的患者会逐渐丧失治愈的信心，降低依从性，与MA Q^［20］、SOBOLEWSKA B^［21］认为的治疗时间是治疗依从性重要因素一致，患者的依从性会随着治疗进程逐渐降低，出现治疗障碍。⑤患者和家属认知差：我国国土面积广、人口庞大，尚处在发展中阶段，难以均衡全国各地的医疗条件，导致心房颤动合并冠心病的实际筛查和科普受到较大阻碍，国民对心房颤动合并冠心病的意识薄弱，忽视对疾病的长期管理。DU X等^［10］研究显示，意识患有心房颤动的人口比例从65.3%（年龄范围45~54岁）降至53.9%（年龄范围55~75岁），意识率还会因居住在城市或农村而异，甚至仅有少部分高危患者接受抗凝治疗。本研究中，有多数患者和家属未形成对抗栓药物的正确认识，当患者自我报告称症状好转或有不良反应时会停止服药，同时，患者家属未能进行有效监督，这种消极态度可能会降低患者的依从性。从认知层面来看，提高患者和家属对疾病所需的抗血栓治疗重要性的意识和认知，通过沟通解决患者和家属的顾虑，传达口服抗血栓药物的重要性可提高治疗依从性。

综上所述，本研究心房颤动合并冠心病患者口服抗栓药依从性差凸显了经济条件、医疗保障、生活方式、治疗疗程、疾病科普和教育对提高口服抗栓药依从性、改善治疗效果的重要性。本研究构建的列线图模型具有良好的区分度、校准度和一致性，为临床工作者提供工作便利，表明可通过调整抗栓药方案、增加随访次数、与患者和家属建立良好的医患关系、定期与患者和家属沟通以解决实际治疗中的问题，从而提高患者的服药依从性。本研究的样本选择存在局限性，未能扩大样本范围，存在一定的地理偏倚，后续将纳入更多中心的样本，提高预测模型的效能和应用范围。

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基金资助

河北省2023年度医学科学研究课题(20231780)