逍遥散合枳术丸加减方治疗肝郁脾虚型非阻塞性缺血性冠状动脉疾病的效果

Effect of Xiaoyao Powder combined with Zhizhu Pills on non-obstructive ischemic coronary artery disease of liver depression and spleen deficiency type

摘要

目的 探讨逍遥散合枳术丸加减方治疗肝郁脾虚型非阻塞性缺血性冠状动脉疾病的效果。 方法 选取2023年1月—2023年12月收治的80例肝郁脾虚型非阻塞性缺血性冠状动脉疾病患者作为研究对象，用随机数字表法分为对照组和治疗组，每组40例。对照组给予阿司匹林、阿托伐他汀、酒石酸美托洛尔治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用逍遥散合枳术丸加减方治疗。2组均治疗3个月。统计2组血管内皮功能、心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级、心功能、西雅图心绞痛量表（seattle angina questionnaire，SAQ）、冠状动脉微循环指标（治疗前和治疗3个月后），主要的心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生情况（治疗3个月后）。 结果 治疗3个月后与治疗前比较，2组TIMI血流等级3级患者的比例增加，TIMI血流等级0级患者的比例下降，且治疗组TIMI血流等级3级患者的比例更高，SAQ各个评分、血清血管内皮生长因子、一氧化氮水平、冠状动脉血流储备值均升高，且治疗组更高，2组血清内皮素-1水平、左室后壁舒张末期厚度、室间隔舒张末期厚度、微循环阻力指数值均降低，且治疗组更低（P<0.05）。治疗3个月后，2组MACE总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 逍遥散合枳术丸加减方联合常规西医治疗肝郁脾虚型非阻塞性缺血性冠状动脉疾病，可有效提高患者的血管内皮功能，改善患者的心功能、冠状动脉微循环指标及TIMI血流分级情况，在不提升MACE发生率的前提下，保证了患者的生活质量。

Abstract

Objective To explore the effect of Xiaoyao Powder combined with Zhizhu Pills on non-obstructive ischemic coronary artery disease of liver depression and spleen deficiency type. Methods 80 patients with non-obstructive ischemic coronary artery disease of liver depression and spleen deficiency type from January 2023 to December 2023 were enrolled and randomly divided into control group and treatment group， with 40 cases in each group. The control group was treated with aspirin， atorvastatin and metoprolol tartrate， while the treatment group was treated with Xiaoyao Powder and Zhizhu Pills on the basis of the control group. Both groups were treated for 3 months. The vascular endothelial function， blood flow classification of thrombolysis in myocardial infarction （TIMI）， cardiac function， seattle angina questionnaire（SAQ）， coronary microcirculation indexes （before and after treatment for 3 months） of the 2 groups were counted. The occurrence of major adverse cardiovascular events （MACE） （after 3 months of treatment） was recorded. Results After 3 months of treatment， compared with before treatment， the proportion of patients with TIMI blood flow grade 3 increased， while the proportion of patients with TIMI blood flow grade 0 decreased， and the proportion of patients with TIMI blood flow grade 3 was higher in the treatment group. All SAQ scores， serum vascular endothelial growth factor， nitric oxide level and coronary blood flow reserve increased， and the treatment group was higher， serum endothelin-1 level， left ventricular posterior wall end-diastolic thickness， interventricular septum end-diastolic thickness and microcirculation resistance index decreased， and the treatment group was even lower （P<0.05）. After 3 months of treatment，there was no significant difference in the total incidence of MACE between the 2 groups （P>0.05）. Conclusion Xiaoyao Powder and modified Zhizhu Pills combined with routine western medicine can effectively improve the vascular endothelial function，cardiac function，coronary microcirculation index and TIMI blood flow classification of patients with non-obstructive ischemic coronary artery disease of liver depression and spleen deficiency type， and ensure the quality of life of patients without increasing the incidence of MACE.

关键词

冠状动脉疾病 / 缺血性 / 非阻塞性 / 肝郁脾虚型 / 逍遥散合枳术丸 / 加减方

Key words

coronary artery disease / ischemia / non-obstructive / liver depression and spleen deficiency type / Xiaoyao Powder combined with Zhizhu Pills / Modified formula

非阻塞性缺血性冠状动脉疾病是一种以血管内皮功能障碍、微循环障碍、冠状动脉储备功能下降为主要特点的心血管疾病，冠状动脉造影检查发现，患者虽无冠状动脉狭窄，但仍有心肌缺氧失衡情况存在^［1-3］。相关研究^［4-5］发现，阿司匹林、阿托伐他汀、酒石酸美托洛尔等西医药物治疗可以使冠状动脉大血管和微血管同时扩张，促进血管内皮细胞功能及炎性反应改善，但其在非阻塞性缺血性冠状动脉疾病中的总体治疗效果尚不理想。中医认为，非阻塞性冠状动脉缺血性疾病属于“胸痹”范畴，其病机为肝失达疏畅，则中州失养，津液不通，痰浊阻滞，胸阳失宣，则失通，致胸痹，所谓“土得木而达”“土壅木郁”，故调脾疏肝是胸痹的治则。逍遥散合枳术丸加减方中包含当归、白芍等多种药物，具有疏肝解郁、解表退热、升举阳气的功效，可对症治疗肝郁脾虚型非阻塞性缺血性冠状动脉疾病，但目前临床关于逍遥散合枳术丸加减方治疗肝郁脾虚型非阻塞性缺血性冠状动脉疾病患者的临床疗效尚未完全明确。本研究探究逍遥散合枳术丸加减方对肝郁脾虚型非阻塞性缺血性冠状动脉疾病患者心功能、冠状动脉微循环指标的影响。

1 一般资料

选取2023年1月—2023年12月河北中医药大学第二附属医院收治的80例肝郁脾虚型非阻塞性缺血性冠状动脉疾病患者作为研究对象。用随机数字表法分为对照组和治疗组，每组40例。对照组：男25例，女15例；年龄为47~80岁，平均（59.33±3.52） 岁；体质量指数（body mass index，BMI）为18~26 kg·m^-2，平均（22.33±0.75） kg·m^-2；合并糖尿病21例，高血压11例，高脂血症14例，其他疾病20例；有冠心病家族史11例，无29例。治疗组：男22例，女18例；年龄为44~76岁，平均（59.28±3.47） 岁；BMI为18~27 kg·m^-2，平均（22.18±0.87） kg·m^-2；合并糖尿病25例，高血压12例，高脂血症14例，其他疾病18例；有冠心病家族史10例，无30例。2组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经河北中医药大学第二附属医院医学伦理委员会审核、批准。

纳入标准：非阻塞性缺血性冠状动脉疾病西医诊断符合相关标准^［6］，中医诊断符合肝郁脾虚型的相关标准^［7］（主症为胸闷胸痛；次症为情绪低落或易怒、胸胁胀痛、倦怠、腹胀、便秘等；舌脉为舌质淡红，苔薄白，可有齿痕，脉弦或弦滑，具有主要症状2个，次要症状2个以上，舌脉2个以上，可确诊）者；患者和（或）家属对本研究知情同意并签订知情同意书；依从性良好，能配合完成相关治疗和检查者；无精神、语言及听力等相关障碍者等。

排除标准：参与其他相关临床研究者；既往有其他心血管疾病者；对本研究使用的药物过敏者；既往有恶性肿瘤病史者；自身存在血液功能异常者；有免疫系统相关疾病者；在治疗过程中死亡者；中途退出研究者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组给予阿司匹林肠溶片（规格为100 mg，Bayer Health Care Manufacturing S.r.l.），每次100 mg，每日1次，于每日早餐前口服；阿托伐他汀钙片（规格为20 mg，天地恒一制药股份有限公司），每次20 mg，每日1次，于每日睡前口服；酒石酸美托洛尔片（规格为25 mg，黑龙江迪龙制药有限公司），每次12.5 mg，每日2次，分别于早餐、晚餐后口服。

治疗组在对照组治疗的基础上，加用逍遥散合枳术丸加减方（组方：当归、白芍、柴胡、枳实、白术、茯苓、甘草）治疗，每日1剂，水煎取200 mL药液，分早、晚2次服用；兼痰浊者可加半夏、陈皮，兼血瘀者可加红花、桃仁。

2组均连续治疗3个月。

2.2 观察指标

2.2.1 心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级

治疗前和治疗3个月后，通过冠状动脉造影（苏州润迈德医疗科技有限公司，AS15）评估2组患者的TIMI血流分级情况。判断标准：0级，无血流灌注的闭塞血管；1级，有正向的血流灌注，但无法使病变远端的血管充满；2级，心脏搏动超过3个周期，病变周边的血管可得到足够的灌注；3级，心脏搏动3个周期内可以使病变远端的血管完全充满。

2.2.2 生活质量

治疗前和治疗3个月后，用西雅图心绞痛量表（seattle angina questionnaire，SAQ）^［8］对2组患者的生活质量进行评估。SAQ分为躯体活动受限程度、治疗满意度、心绞痛稳定状态、疾病认知、心绞痛发作频率5个维度，每个维度的满分均为100分，分值越高表示患者的生活质量越好。

2.2.3 血管内皮功能

于治疗前和治疗3个月后，分别抽取2组患者5 mL晨起静脉血，以3 500 r·min^-1离心10 min（离心半径8 cm），用酶联免疫吸附试验检测血清内皮素-1、一氧化氮、血管内皮生长因子的水平。试剂盒均购自上海酶联生物科技公司。

2.2.4 心功能、冠状动脉微循环指标

于治疗前和治疗3个月后，用Resona 7型彩色多普勒超声系统（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）检测2组患者室间隔舒张末期厚度、左室后壁舒张末期厚度；用热稀释法，通过冠状动脉压力和温度敏感导丝测量冠状动脉的微循环阻力指数和冠状动脉血流储备值。

2.2.5 主要的心血管不良事件（majoradverse cardiac events，MACE）的发生情况

记录2组治疗3个月后的MACE发生情况。MACE包括急性心肌梗死、急性心力衰竭、恶性心律失常。MACE总发生率=［（急性心肌梗死例数+急性心力衰竭例数+恶性心律失常例数）/总例数］×100%。

2.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行处理。计量资料（经S-W法检验，均符合正态分布）用（\overline{x}\pm s）表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验；计数资料用“例（%）”表示，比较用χ²/χ²_校正检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 TIMI血流分级的比较

治疗3个月后，2组TIMI血流等级3级患者所占的比例均上升，TIMI血流等级0级患者所占的比例均下降，且治疗组TIMI血流等级3级患者所占的比例更高（P<0.05）。见表1。

3.2 SAQ评分的比较

治疗3个月后，2组的SAQ各个维度评分均升高，且治疗组更高（P<0.05）。见表2。

3.3 血管内皮功能的比较

治疗3个月后，2组血清血管内皮生长因子、一氧化氮水平均升高，且治疗组更高；2组血清内皮素-1水平均降低，且治疗组更低（P<0.05）。见表3。

3.4 心功能、冠状动脉微循环指标的比较

治疗3个月后，2组冠状动脉血流储备值均升高，且治疗组更高；左室后壁舒张末期厚度、室间隔舒张末期厚度、微循环阻力指数值均降低，且治疗组更低（P<0.05）。见表4。

3.5 MACE发生情况的比较

治疗3个月后，2组MACE总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

4 讨论

在心血管病理学研究中，非阻塞性缺血性冠状动脉疾病患者的数量逐年增加，病情复杂多变^［9-11］。目前，西医主要用阿司匹林、阿托伐他汀、酒石酸美托洛尔等为主的抗心肌缺血药物治疗该病，但药效持久性较差^［12-13］。中西医结合能够充分发挥中西医各自的优势，通过中医辨证施治和西医药物治疗相结合，可以获得更好的治疗效果。

中医认为，脾胃为气血之源，位于中焦，是气机升降的中枢，也是燥湿祛痰的重要器官，脾主运化，当脾功能失调，就会产生湿气，而湿浊之气就会形成，痰上犯心，阻塞心脉，就会导致胸阳痹阻；肝有疏泄功能，若七情失调、恼怒异常或病邪侵扰，致肝失疏泄，肝气运行不通畅，气停滞郁堵，就有可能引发肝郁气滞型胸痹证；于是本虚标实之胸痹生焉，以肝郁脾虚为辩证，当治以调脾疏肝、升清降浊^［14-16］。逍遥散合枳术丸加减方中，柴胡是一种味苦、微寒的药材，归肝、胆、心包经，其作用为解表清热、舒肝解郁、升阳，当归性甘辛，性热，其主要功能为补血，活血，润燥，通便，二者联合能加强解表退热、升举阳气、补血活血、疏肝解郁的作用；白芍具有敛阴止汗，养血调经，平肝阳，柔肝止痛的功效；白术可以燥湿利水、补气健脾，茯苓的主要作用是利水渗湿、补中健脾、宁心安神等，而茯苓加白术的作用主要有利水消肿、健脾益气、补气升阳、渗湿止泻、宁心安神等，适用于脾胃虚食少，便溏泄泻，心悸等症状的治疗；枳实具有破气消积，化痰散痞的作用；甘草具有补脾益气、清热解毒、缓急止痛、调和诸药的功效。诸药联合，共奏疏肝解郁、补中健脾的功效，可有效改善肝郁脾虚型非阻塞性缺血性冠状动脉疾病患者的临床症状。此外，针对兼痰浊者，加用半夏、陈皮，可理气健脾、燥湿化痰；针对兼血瘀者，加用红花、桃仁，可活血通经、祛瘀止痛。本研究结果显示，治疗3个月后，治疗组较对照组TIMI血流分级为3级的患者占比、SAQ各个维度的评分更高，表明逍遥散合枳术丸加减方联合常规西医治疗肝郁脾虚型非阻塞性缺血性冠状动脉疾病，可改善患者的TIMI血流分级情况，且生活质量良好。

微循环阻力指数和冠状动脉血流储备是评价冠状动脉微循环的重要指标，室间隔舒张末期厚度、左室后壁舒张末期厚度代表左心室壁厚度，可反映心脏功能，相关研究^［17-19］发现，微循环阻力指数与冠状动脉微循环之间存在着紧密的联系，而阻断微循环阻力指数则能缓解微循环的紊乱。血中一氧化氮、内皮素-1、血管内皮生长因子是重要的内皮功能标志物，对血管舒缩功能具有重要影响^［20-22］。本研究结果显示，治疗3个月后，与对照组比较，治疗组的血清血管内皮生长因子、一氧化氮水平、冠状动脉血流储备值更高，血清内皮素-1水平、室间隔舒张末期厚度、左室后壁舒张末期厚度、微循环阻力指数值更低，表明逍遥散合枳术丸加减方结合常规西医治疗对肝郁脾虚型非阻塞性缺血性冠状动脉疾病患者进行治疗，可有效提高其血管内皮功能，改善患者心功能、冠状动脉微循环指标。现代药理学研究发现^［23-24］，芍药苷是白芍中的主要活性成分，能增加患者冠状动脉的血液流量，改善心肌供血情况，还有扩张血管的作用，可发挥抗急性心肌缺血、抑制血小板聚集的作用；柴胡中含有的柴胡皂苷具有抗血小板聚集的作用，可以在一定程度上预防血栓的形成；茯苓中茯苓多糖能增强血管内皮生长因子的表达和循环内皮祖细胞的动员，具有促进血管新生的作用，能够改善非阻塞性缺血性冠状动脉疾病患者心肌缺血症状，还能够抑制缺血心肌细胞坏死，扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，可有效改善冠状动脉微循环障碍。此外，非阻塞性缺血性冠状动脉疾病患者的慢性心肌缺氧情况会导致其远期生活质量下降，并伴随心功能的进展性下降，逍遥散合枳术丸加减方中枳实中的活性成分可以促进血管的舒张，改善血液循环，有助于降低血压和减轻心脏负担，还可以防止血栓的形成，减少心脑血管疾病的风险，进而改善患者长期预后效果。

综上所述，逍遥散合枳术丸加减方联合常规西医治疗肝郁脾虚型非阻塞性缺血性冠状动脉疾病，可有效提高患者的血管内皮功能，改善患者的心功能、冠状动脉微循环指标及TIMI血流分级情况，在不提升MACE发生率的前提下，保证患者的生活质量。但本研究纳入的病例数相对较少，且未进行随访，不能对逍遥散合枳术丸加减方治疗肝郁脾虚型非阻塞性缺血性冠状动脉疾病的长期疗效进行评估，因此本研究后续将进一步扩大样本量，并进行随访，进一步分析逍遥散合枳术丸加减方对肝郁脾虚型非阻塞性缺血性冠状动脉疾病的治疗效果。

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基金资助

2024年度河北省中医药类科学研究课题计划项目(2024303)