中药灌肠联合热疗治疗放射性肠炎的疗效

Effect of Chinese medicine enema combined with hyperthermia on radiation enteritis

摘要

目的 探讨放射性肠炎应用自拟中药灌肠方联合深部热疗治疗后的临床疗效。 方法 选取2020年8月至2023年3月收治的84例放射性肠炎患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各42例。对照组给予自拟中药灌肠方灌肠，观察组在对照组治疗的基础上予以深部热疗联合中药灌肠方灌肠，热疗持续治疗40 min，每日1次。2组均连续治疗2周，比较2组患者的治疗有效率、中医症状评分、大便潜血阳性率及生存质量评分。 结果 观察组的总有效率为95.2%，对照组的总有效率为78.5%。中医主要症候评分比较，2组患者治疗后在腹泻、神疲乏力、里急后重、脓血便等方面均有改善，且观察组的改善程度更明显，差异具有统计学意义（P<0.05），大便潜血阳性率对照组治疗前为33例（78.6%），治疗后为12例（28.6%），观察组治疗前为32例（76.2%），治疗后为12例（9.5%），均显著下降；生存质量评分（Karnofsky performance status score，KPS）对照组治疗前为60分，治疗后为70分，观察组治疗前为60分，治疗后为80分，2组均明显提高且无明显不良反应。 结论 自拟中药灌肠方联合深部热疗可以改善患者放射性肠炎的临床症状，提高生存质量。

Abstract

Objective To investigate the clinical effects of Chinese medicine enema combined with deep heat therapy for the treatment of radiation enteritis. Methods From August 2020 to March 2022， 84 patients diagnosed with radiation enteritis were enrolled in the study. The participants were randomly divided into 2 groups， the observation group and the control group， each consisting of 42 patients. The control group received traditional Chinese medicine enemas， while the observation group received the same enemas supplemented with deep heat therapy. The thermal therapy lasted approximately 40 minutes and was administered once daily. The both groups underwent treatment for a duration of 2 weeks， after which the treatment efficacy， traditional Chinese medicine （TCM） symptom scores， positive rates of fecal occult blood， and quality of life scores were compared between the 2 groups. Results The total effective rate in the observation group reached 95.2%， compared to 78.5% in the control group. Post-treatment， improvements in symptoms such as diarrhea， fatigue， tenesmus， pus， and blood in stool were observed in both groups， with the observation group demonstrating significantly greater improvement （P<0.05）. The positive rate of fecal occult blood decreased significantly in the control group from 33 cases （78.6%） before treatment to 12 cases （28.6%） post-treatment. In the experimental group， the reduction was from 32 cases （76.2%） before treatment to 12 cases （9.5%） after treatment. The Karnofsky performance status score （KPS） improved from 60 points before treatment to 70 points after treatment in the control group， and from 60 points to 80 points in the experimental group， indicating significant improvement with no notable adverse reactions. Conclusion The self-designed Chinese medicine enema combined with deep hyperthermia effectively alleviates the clinical symptoms in patients with radiation enteritis and enhances their quality of life.

关键词

放射性肠炎 / 热疗 / 灌肠 / 肿瘤

Key words

radiation enteritis / hyperthermia / enema / tumor

宫颈癌的发病率呈上升趋势，已成为导致女性死亡的主要癌症类型之一，对于中晚期宫颈癌患者来说，放疗是一种重要的治疗手段，放射性肠炎（radiation enteritis，RE）是盆腔、腹部恶性肿瘤放疗后诱发的肠道并发症，其发生率达50%~70%^［1］。临床初期常表现为腹痛、腹泻、排黏液或血样便等，随着病程进展，长时间便血可致贫血，经肠镜检查可见肠黏膜糜烂出血、增厚、狭窄管腔等情况。目前临床治疗RE主要以缓解患者疼痛、减轻症状为目的，治疗方案有全身治疗、局部治疗及对症支持治疗，药物保留灌肠是目前治疗RE较有效的手段之一。热疗作为一种新型的绿色治疗方式，已越来越多地被临床应用。本研究旨在观察热疗联合中药灌肠治疗宫颈癌放疗后所致的放射性肠炎的临床疗效。

1 一般资料

选择2021年8月至2023年3月收治的RE患者84例作为研究对象，用随机数表法分为观察组和对照组，各42例。2组患者的年龄为27~75岁，平均（48.23±5.18） 岁；均为宫颈恶性肿瘤。2组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核、批准。

纳入标准：根据《现代肿瘤学》^［2］制订的RE诊断标准进行诊断。根据病理结果明确诊断为恶性肿瘤并接受放疗的患者，出现大便次数增多以及性状的改变，伴随症状为腹痛、里急后重或肛门坠胀等，排除其他良性疾病引起的腹泻，肠镜检查可见典型改变。

排除标准：①有直肠息肉、溃疡性结肠炎等其他器质性直肠病者；②有出血倾向、肝肾功能不全者；③对本次研究使用药物、治疗方案有不良反应者；④生存预期<2个月者；⑤合并严重感染者；⑥精神系统疾病者；⑦研究药物过敏者；⑧重要脏器功能障碍者；⑨处于妊娠期、哺乳期的女性；⑩合并心脑血管疾病者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组患者给予自拟中药灌肠方灌肠，嘱患者灌肠前排空大小便，放松肛门。中药于恒温箱中暂存，温度为41~43 ℃。灌肠时取左侧卧位，伸直下腿，弯曲上腿。灌肠药液量为150 mL，用前摇匀防止沉淀，灌肠管使用一次性输液器的延长管，将延长管与50 mL注射器进行连接，插管深度约20 cm，速度缓慢，以保证药液能够在肠道内停留更多时间。注入自拟灌肠方150 mL灌肠，改变体位为俯卧位，保留2 h。自拟灌肠方组成：黄柏15 g，薏苡仁20 g，苍术15 g，牛膝10 g，黄芪30 g，黄连10 g，马齿苋20 g，葛根20 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，地榆20 g，紫草10 g，元胡15 g，石榴皮20 g，木香10 g，仙鹤草20 g。观察组在对照组治疗的基础上行灌肠后加用深部热疗治疗，采用诺万N-9001型微波肿瘤热疗仪行深部热疗治疗，以直肠为靶区，调节输出功率为40~60 W，频率为915 MHz，持续治疗40 min，每日1次。以上中药经自动煎药机煎煮自动灌装，灌肠方每剂1袋浓煎150 mL，每日1次，每次1袋，保留灌肠2 h以上。2组均连续治疗2周。

2.2 观察指标

2.2.1 疗效

治愈：临床症状基本消失，化验大便基本正常且每日1~2次，肠黏膜基本正常；显效：临床症状明显减轻，大便每日2~3次，肠黏膜轻度糜烂；有效：临床症状有所好转，大便每日3~4次，肠黏膜病变有所好转；无效：患者临床症状无改善，大便次数无改善^［3］。总有效率=［（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数］×100%。

2.2.2 评分标准

参照张锋利等^［4］制定的放射性肠炎症状积分评定标准。腹泻，神疲乏力，里急后重，脓血便设“没有、偶尔、经常、总是”4项，分别记0、1、2、3分。大便形状及频率评分设置：每日排便<3次，大便基本成形，记0分；每日排便3~4次，大便不成形，记1分；每日排便5~10次，大便稀溏，记2分；每日排便>10次，大便水样，记3分。

2.2.3 生活质量

比较2组治疗前、治疗后的生活质量评分（Karnofsky performance status score，KPS），总分为100分，分值越高表示患者的生活质量越好。

2.3 统计学方法

本研究应用SPSS 26.0进行统计学分析，应用GraphPad Prism 8.0.1绘制统计图。计数资料采用χ²检验，等级资料采用秩和检验，Kolmogorov-Smirnov用于计量资料的正态性检验，符合正态分布资料的组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布资料组间的比较采用Mann-Whitney U 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 临床疗效

观察组的总有效率为95.2%，对照组的总有效率为78.5%，2组比较差异有统计学意义。见表1。

3.2 中医症候评分

治疗后，2组患者腹泻、神疲乏力、里急后重、脓血便等与治疗前比较均有明显改善，治疗后2组比较差异有统计学意义。见表2至表5。

3.3 大便阳性潜血率

2组患者治疗前大便潜血阳性率比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组患者的大便潜血阳性率明显低于对照组（P<0.05）。见表6。

3.4 KPS评分

治疗前2组患者KPS评分比较差异无统计学意义，治疗后观察组的KPS评分较对照组明显改善（P<0.05）。见表7。

3.5 1年生存情况

观察组患者的1年生存率为70.23%，明显高于对照组的57.82%，差异有统计学意义（P<0.05）。

4 讨论

近年来，随着宫颈癌发病率的增高以及放疗技术的普及，放射性肠炎的发生率呈现逐渐升高的趋势^［5］。主要是由于放射线损害肠道屏障功能和结构，导致细菌、内毒素等入侵，引发炎症反应所致，RE的一个关键表型是缺失肠干和祖细胞。RE早期在放疗后1~2周内可出现恶心呕吐、腹痛腹泻，排黏液或脓血便等症状，晚期在放疗结束6个月乃至数年后仍出现以上症状，则提示病变延续。目前常见的治疗方式以西药灌肠、肠外营养支持、高压氧疗法及内镜下止血为主，但存在不良反应大等问题。潘硕等^［6］研究温和灸联合西药治疗放射性肠炎的临床疗效，结果表明，温和灸联合西药治疗放射性肠炎的疗效优于单纯西药治疗，可促进肠道黏膜修复，提高患者的生活质量。近年来，中药防治放射性肠炎的相关报道陆续涌现，中药保留灌肠尤为突出，一方面，灌肠液在肠黏膜处直接吸收，起效快且药物浓度高；另一方面，药物混于直肠液中，经直肠静脉进入体循环，避免了肝脏的首过效应，不仅发挥了药物的局部作用还起到了全身的治疗作用^［7］。

放射性肠炎在古代中医文献中并无明确记载，但其临床症状与古代中医的肠游、泄泻、痢疾十分相似^［8］，2017 年发布的《放射性直肠炎（肠澼）中医诊疗专家共识》中提出，放射性直肠炎中医病名为“肠澼”，急性期多见热毒伤络型，慢性期常见寒热错杂^［9］。肿瘤患者体质本虚，外来毒邪（放射线）侵犯大肠、脾土，进一步损伤人体正气，致脾胃健运失司，湿饮停于内，又脾虚不能统血，症见泄泻、纳差、腹泻、乏力、便血等。孙淑梅等^［10］观察RE的证型分布规律发现，脾虚湿盛证是RE的常见证型，在放射治疗初期及中后期均占有较大比例，且随着放疗剂量的增加、RE的发展，脾虚湿盛证占比进一步增加。由此可见，脾虚湿盛证是RE的主要证型，临床治疗应以健脾化湿为原则。河北省沧州中西医结合医院放化疗二科工作人员在长期临床工作中观察发现，放射性肠炎多有泻下急迫，泄而不爽，可伴脓血便，肛门灼热等表现，中医辩证考虑湿热下注，本方以黄柏清热燥湿、泻火除蒸；炒苍术燥湿健脾，祛风散寒，二药擅清毒热，燥湿健脾，驱邪不伤正，现代研究表明2种药均有广谱抗菌作用，放射性肠炎以射线损伤在先，反复感染在后，2种药合用对于改善放射性肠炎症状具有良好的疗效。牛膝、桃仁逐瘀生新，引血下行；薏苡仁排脓，解毒散结；黄连治肠澼，除肠中混杂之红，合木香成香连丸名方，清热祛湿、行气止痛；紫草、丹皮、地榆凉血活血，清热解毒；马齿苋清热利湿、凉血解毒，多用于赤白痢疾，肠炎；石榴皮、仙鹤草涩肠止泻、止痢止血；葛根升阳止泻；元胡行气止痛；佐以黄芪益气补虚、托毒外出，全方共奏清热解毒祛湿、活血化瘀生新之功，对于出血溃疡，黏连狭窄等症状，具有良好的调节作用，同时可以调节全身气血、拨乱反正，缓解放疗对于患者全身气血的损伤。

热疗是一种新的治疗方式，被称为“绿色疗法”，逐渐成为治疗肿瘤的辅助手段。其是通过物理加热原理将肿瘤局部组织内的温度提高，利用肿瘤局部产生的热效应而选择性杀伤癌细胞，且不易对正常组织造成影响^［11］。近年来，放化疗联合热疗取得了很好的临床疗效，徐敏等^［12］研究热疗联合放化疗治疗晚期宫颈癌的临床疗效，分为44例放化疗组和47例热疗联合放化疗组，比较2组患者的5年总生存率及不良反应，结果显示，热疗联合放化疗组的5年总生存率高于单纯放化疗组，但差异无统计学意义，晚期不良反应方面，热疗联合放化疗组可降低放射性直肠炎的发生率，差异具有统计学意义。姚琴等^［13］在深部热疗联合放疗治疗NSCLC患者急性放射性肺炎（radiation pneumonitis， RP）的临床观察中发现，热疗联合容积弧形调强放射治疗（volumetric intensity modulated arc therapy，VMAT）胸部放疗后出现有症状的急性RP发生率仅为17.6%，低于单纯采用VMAT 胸部放疗后出现有症状的急性RP的发生率，表明热疗联合VMAT 胸部放疗可能降低急性RP的发生。热疗不仅可通过其热效应发挥抗肿瘤作用，还可通过间接或直接的方式对其他抗肿瘤手段起到增敏作用^［14］。研究发现，热疗可减轻放化疗所致的不良反应，刺激机体的免疫系统，提高免疫功能^［15］。热疗过程中，如若热疗参数设置不当，会产生一定不良反应，依据《中国肿瘤热疗临床应用指南》，热疗中或热疗后出现全身温度过高、心率过快、出汗过多而虚脱的全身反应，要及时处理。常见的全身反应有以下2种。（1）皮肤烧伤：多数表现为皮肤急性的轻度烫伤，如红肿、水泡，给予对症处理即可；（2）皮下疼痛和硬结：是由于皮下脂肪过热引起。发生率约为10%，皮下脂肪厚度>2 cm时发生率增加，因此需向患者提前告知。

本研究中观察自拟中药灌肠方联合深部热疗治疗放射性肠炎的疗效，结果表明，观察组的临床疗效明显优于对照组，观察组患者中医症状评分在腹泻、神疲乏力、里急后重、脓血便等方面也均有明显改善，生活质量评分提高。热疗是一种新型的肿瘤疗法，相关报道近年来大量涌现，采用热疗联合中医缓解肿瘤放化疗后的不良反应值得继续探索。

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基金资助

河北省中医药管理局2022年度中医药科研计划项目(2022252)