滋阴益气汤联合吗替麦考酚酯对气阴两虚型IgA肾病患儿中医证候积分及T淋巴细胞的影响

Effects of Ziyin Yiqi Decoction combined with mycophenolate mofetil ester on traditional Chinese medicine syndrome scores and T lymphocytes in children with IgA nephropathy of Qi and Yin deficiency type

摘要

目的 探讨滋阴益气汤联合吗替麦考酚酯对气阴两虚型IgA肾病患儿中医证候积分及T淋巴细胞的影响。 方法 将80例IgA肾病患儿随机分为西医组和联合组，每组40例。西医组给予吗替麦考酚酯治疗，联合组在西医组治疗的基础上加用滋阴益气汤，比较2组的疗效及相关指标的变化情况。 结果 联合组的总有效率为92.50%，较西医组的75.00%明显提高（P<0.05）。治疗后，联合组的Lee分级改善率优于西医组（P<0.05），患儿的中医症候总积分、血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量及尿沉淀红细胞数量均低于西医组（P<0.05）。治疗后，联合组的血清白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、干扰素-γ（interferon-γ，IFN-γ）、CD8⁺水平均低于西医组（P<0.05），CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺水平均高于西医组（P<0.05）。治疗期间，联合组的皮疹、腹泻等不良反应总发生率为5.00%，与西医组的15.00%比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 对于气阴两虚型IgA肾病患儿，在应用吗替麦考酚酯的基础上，采用滋阴益气汤进行联合治疗能够提高疗效，降低中医证候积分，改善肾功能及T淋巴细胞水平。

Abstract

Objective To investigate the therapeutic effects of Ziyin Yiqi Decoction combined with mycophenolate mofetil ester on traditional Chinese medicine （TCM） syndrome scores and T lymphocytes in children with IgA nephropathy of the Qi and Yin deficiency type. Methods A total of 80 children with IgA nephropathy were randomly divided into western medicine group and combined group， 40 cases in each group. The Western medicine group received mycophenolate mofetil ester treatment， while the combined group received Ziyin Yiqi Decoction in addition to the Western medicine regimen. The therapeutic outcomes and changes in relevant indicators were compared between the 2 groups. Results The combined group achieved a total effective rate of 92.50%，significantly higher than the Western medicine group’s 75.00% （P<0.05）. Post-treatment， the combined group exhibited a better Lee grade improvement rate compared with the Western medicine group （P<0.05）， and the TCM syndrome scores， serum creatinine， blood urea nitrogen， 24-hour urinary protein， and the number of urine precipitated red blood cells of the children were lower than those in the Western medicine group （P<0.05）. Post-treatment， the serum levels of interleukin-6 （IL-6）， interferon-γ （IFN-γ）， and CD8⁺ were lower in the combined group， while the CD4⁺ and the CD4⁺/CD8⁺ ratio were higher than the Western medicine group （P<0.05）. During treatment， the incidence of adverse reactions such as rash and diarrhea was 5.00% in the combined group， not significantly different from the 15.00% observed in the Western medicine group （P>0.05）. Conclusion For children with IgA nephropathy of the Qi and Yin deficiency type， the combination treatment with Ziyin Yiqi Decoction on the basis of mycophenolate mofetil ester enhances therapeutic efficacy， reduces TCM syndrome scores， and improves renal function and T lymphocyte levels.

关键词

IgA肾病 / 气阴两虚型 / 吗替麦考酚酯 / 滋阴益气汤 / T淋巴细胞

Key words

IgA nephropathy / Qi and Yin deficiency type / mycophenolate mofetil este / Ziyin Yiqi Decoction / T lymphocytes

肾病是一种以IgA物质在肾脏中发生沉积为特征的原发性肾小球疾病^［1］。IgA肾病的临床表现不一，轻者以单纯性血尿和（或）蛋白尿为主，重者可表现为急进性肾小球肾炎和肾衰竭^［2］。关于IgA肾病的发生机制，目前尚无定论，多认为是由免疫应答引起的肾小球炎症反应，在病变过程中，免疫反应是驱动因子，在此基础上激活补体、细胞因子等炎性介质，诱发炎症反应，进而引发肾小球损害^［3］。IgA肾病多发生于儿童及青少年，对患儿的身体健康造成严重影响。目前临床对于IgA肾病多以指南^［4］推荐的血管紧张素转化酶抑制剂为基础治疗，对于部分临床或病理表现严重者可应用激素或免疫抑制剂治疗，在严格把握指征的前提下，这些药物有一定的治疗效果，但激素与免疫抑制剂的应用会引发不良反应，临床上常常会出现弊大于利的结果^［5］。而中医药用于治疗IgA肾病的方药丰富，对于治疗IgA肾病有一定优势^［6］。IgA肾病在中医理论中属于“尿血”“肾水”等范畴，气阴两虚是其常见证型，治疗应以滋阴益气为主^［7］。为了进一步分析中医药在治疗IgA肾病中的应用价值，本研究采用滋阴益气汤联合吗替麦考酚酯对气阴两虚型IgA肾病患儿进行治疗，探究其对患儿中医证候积分及T淋巴细胞水平的影响。

1 一般资料

选取2022年10月—2024年1月我院收治的80例IgA肾病患儿作为研究对象，用随机数字表法分为联合组和西医组，每组40例。2组患儿的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核、批准。

纳入标准：①符合西医及中医中气阴两虚型的诊断标准^［8］；②年龄为3~10岁；③24 h尿蛋白定量<50 mg·kg^-1；④Lee分级为Ⅰ~Ⅲ级；⑤患儿家属对本研究知情并签署同意书。

排除标准：①入组前3个月内使用糖皮质激素、免疫抑制剂等者；②合并凝血功能障碍或全身感染性疾病者；③对本研究中滋阴益气汤已知成分及吗替麦考酚酯过敏者；④心、肝等重要脏器功能严重衰竭者；⑤合并其他肾脏病变者。

2 方法

2.1 治疗方法

西医组给予吗替麦考酚酯治疗，口服，600 mg·m^-2，每日2次。

联合组在西医组治疗的基础上给予滋阴益气汤治疗。组方：丹参15 g，薏苡仁、芡实、黄芪各10 g，白术、莲子、川芎、防风、怀山药、女贞子、旱莲草各9 g，生甘草3 g。水煎至200 mL，分2次服用，每日1剂。

2组均治疗3个月。

2.2 观察指标

2.2.1 疗效

治愈：中医证候积分降低≥95%，肾功能正常，经高倍镜检查未见红细胞，持续蛋白尿定量水平<0.15 g·d^-1；显效：70%≤中医证候积分降低<95%，肾功能正常，尿红细胞或24 h蛋白尿定量水平较治疗前降低≥50%；有效：30%≤中医证候积分降低<70%，肾功能正常，5%≤尿红细胞数量较治疗前降低<50%，或25%≤24 h蛋白尿定量水平较治疗前降低<50%；无效：未达到以上标准者^［9］。

2.2.2 Lee分级

于治疗前、后，统计2组患儿的Lee分级，评估同一Lee分级患儿的疗效，并进行比较。

2.2.3 中医证候积分

于治疗前、后，参照文献中的标准^［9］对2组的中医证候积分进行评估，将每个症状分为无（0分）、轻（2分）、中（4分）、重（6分）4个等级。

2.2.4 肾功能指标

于治疗前、后，检测2组的血清肌酐、血尿素氮水平（ELISA法）及100 mL尿蛋白总量（免疫比浊法），计算24 h尿蛋白定量及尿沉渣中红细胞的数量。

2.2.5 炎症指标

采用ELISA法测定白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、干扰素-γ（interferon-γ，IFN-γ）的水平。

2.2.6 T淋巴细胞

采用流式细胞仪检测2组患儿血清中CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺水平，并计算CD4⁺/CD8⁺值。

2.2.7 不良反应

记录2组患者发生腹泻、恶心、皮疹、瘙痒等不良反应的情况。

2.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行处理。计量资料（血肌酐、24 h尿蛋白定量、血清IFN-γ水平等）用（\overline{x}\pm s）表示，行t检验；计数资料用“例（%）”表示，行χ²检验。检验标准α＝0.05。

3 结果

3.1 疗效的比较

联合组的总有效率为92.50%（37/40），较西医组的75.00%（30/40）明显提高（P<0.05）。见表2。

3.2 同一Lee分级患儿疗效的比较

治疗前，联合组Lee分级为Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级的患儿分别为6、23、11例，西医组为8、22、10例。治疗后，联合组Lee分级为Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级的患儿分别为0、3、5例，西医组为3、10、11例。2组患儿治疗前后Lee分级改善情况比较，差异有统计学意义（Z=3.730，P<0.001）。

3.3 中医证候积分的比较

治疗后，联合组的中医证候总积分低于西医组（P<0.05）。见表3。

3.4 肾功能指标的比较

治疗后，联合组的血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量及尿沉淀红细胞数量均低于西医组（P<0.05）。见表4。

3.5 炎症指标的比较

治疗后，联合组的血清IL-6、IFN-γ水平均低于西医组（P<0.05）。见表5。

3.6 T淋巴细胞的比较

治疗后，联合组的血清CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺水平均高于西医组（P<0.05），CD8⁺水平低于西医组（P<0.05）。见表6。

3.7 不良反应发生情况的比较

联合组的皮疹、腹泻等不良反应总发生率为5.00%（2/40），与西医组的15.00%（6/40）比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。

4 讨论

原发性IgA肾病是一种病理诊断，通过免疫荧光的检查方式可见肾小球系膜区域存在以IgA为主的免疫球蛋白堆积^［10］。相关研究发现，20%~50%的原发性IgA肾病患者可进展为终末期肾病^［11］。原发性IgA肾病是一种类型特殊的肾小球肾炎，其占原发性肾小球疾病的26%~34%，儿童与青年是此病的高发群体，男女患者比例约为2∶1^［12］。上呼吸道感染是诱发此病的主要诱因，患病后临床症状多样，发作性肉眼血尿与（或）持续镜下血尿较多见，有些患者还会伴有蛋白尿，甚至有可能会发展成急进性肾炎综合征^［13］。目前对于IgA肾病患者，临床治疗多以糖皮质激素和免疫抑制剂等药物进行对症治疗为主。吗替麦考酚酯是一种具有免疫抑制活性的代谢产物，其可通过抑制T细胞活化和淋巴因子生成来减少B细胞产生IgA，进而减轻IgA肾病的症状^［14-15］。但该药物对IgA肾病的作用有限，并且存在潜在的引发不良反应的风险。

IgA肾病归属中医中“尿血”“血尿”“虚劳”等范畴。IgA肾病气阴两虚表现为先天禀赋不足或劳烦过度导致肝、脾、肾三脏亏损，或肝肾阴亏，阴虚日久则生内热，热久必耗气，以致气阴两伤；或脾肾气虚，精微物质摄入及疏布失常，久则气阴两伤。IgA肾病的中医病机关键为本虚标实，其中“本虚”是指气虚和阴虚。因此中医治疗此病主张以滋阴益气为原则。本研究采用的滋阴益气汤中的黄芪升阳补气、益卫固表；丹参活血祛瘀、通经止痛、除烦安神；薏苡仁健脾止泻；芡实、莲子益肾固精、补脾止泻；川芎、防风活血行气、祛风止痛；怀山药生津益肺、养胃补脾；女贞子、旱莲草滋补肝肾、凉血止血；生甘草补脾益肺、调和诸药。以上药物共奏滋阴补肾、益气健脾之功。本研究对2组的疗效、Lee分级及中医证候积分进行比较，结果显示，采用滋阴益气汤联合吗替麦考酚酯治疗气阴两虚型IgA肾病患儿能够提高疗效，缓解临床症状。究其原因为：吗替麦考酚酯为免疫抑制剂类药物，其能够通过抑制T细胞活化和淋巴因子生成来减少B细胞产生IgA，进而减轻IgA肾病的症状。而现代药理学研究发现，滋阴益气汤中的黄芪具有提高机体免疫力、利尿与抗肝肾损伤、促进造血、降糖降脂等作用^［16］。薏苡仁具有抗肿瘤、抗炎镇痛等功效，同时其还能促进体内血液和水分的新陈代谢^［17］。芡实具有改善蛋白尿的作用，其富含蛋白质，能够作为人体氨基酸的来源。怀山药具有抗氧化、降血糖血脂、调节机体免疫、保护肝脏等作用，同时其还能促进肾小管细胞的再生修复及重建，保护肾功能^［18］。莲子具有降脂、消炎、抗氧化等作用，能够减轻氧化应激对肾功能的损伤。川芎能够扩张血管，减小血管阻力，改善微循环，进而促进肾功能的恢复。防风可改善血液黏度，抗血小板聚集，同时其还能够增强机体免疫功能。女贞子中的黄酮类等有效成分具有抗肿瘤、抗氧化、保肝、调节免疫、抗炎镇痛等多种药理作用^［19］。旱莲草具有提高机体非特异性免疫功能、消除自由基、促进肝细胞再生、增加冠状动脉流量、抗炎镇痛等作用。芡实具有抗氧化、抗心肌缺血及抗肿瘤等作用，对于慢性肾炎、原发性肾病综合征及慢性肾功能不全等多种肾脏疾病具有良好的改善效果^［20］。基于以上药理学研究结果，采用滋阴益气汤联合吗替麦考酚酯治疗气阴两虚型IgA肾病患儿，能够结合滋阴益气汤和吗替麦考酚酯各自的优点，弥补单纯西药治疗远期疗效不佳以及单纯中药治疗见效缓慢的缺点，提供更全面、个体化的治疗方案，从而通过不同作用机制发挥协同作用，提高治疗效果。

临床实践发现，IgA肾病伴大量蛋白尿的患者多伴有肾小球硬化、新月体形成、间质纤维化，同时肾功能不全的发生比例亦高，而轻度蛋白尿患者肾小球硬化、间质纤维化程度轻，少有肾功能不全^［21］。研究发现，患者的血肌酐、尿素氮、尿红细胞数量越高，肾功能损伤越严重。本研究结果显示，治疗后，联合组患儿的血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量及尿沉淀红细胞数量均低于西医组。表明在应用吗替麦考酚酯的基础上，加用滋阴益气汤治疗气阴两虚型IgA肾病患儿能够有效减轻肾损伤，改善肾功能。

IgA肾病的发生与发展，普遍认为是由免疫应答引起的肾小球炎症反应。人体的免疫应答包括体液免疫和细胞免疫。IgA肾病的发病机制，普遍认为是体液免疫形成的抗原抗体复合物（以IgA为主），在IgA抗体蛋白的承载下，沉积于肾小球，诱发肾脏炎性损害，导致肾小球受损，出现IgA肾病^［22-23］。在免疫体系中，T淋巴细胞主要介导细胞免疫，尤其是CD4⁺T细胞和CD8⁺T细胞，各种因素引起体内CD4⁺T细胞与CD8⁺T细胞功能异常，均可导致机体免疫反应失常，发生免疫应答。炎症反应需要炎性介质的参与，由免疫应答激活。补体和细胞因子是介导免疫损伤的重要物质，广泛参与人体的免疫反应。肾小球免疫复合物的沉积，激活补体系统，使中性粒细胞汇集，释放破坏细胞和组织的活性酶，引起肾小球受损。IFN-γ及IL‐6是参与IgA肾损伤的细胞因子，它们在促炎的同时共同引起炎性改变，造成肾小球损伤^［24］。本研究结果显示，治疗后，联合组患儿的血清IL-6、IFN-γ、CD8⁺水平均低于西医组，血清CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺水平均高于西医组。表明对于气阴两虚型IgA肾病患儿，在使用吗替麦考酚酯的基础上，采用滋阴益气汤联合治疗能够有效减轻炎症反应，改善T淋巴细胞水平。同时本研究还对2组患儿治疗期间药物相关不良反应进行比较，结果显示2组间的差异无统计学意义。表明滋阴益气汤联合吗替麦考酚酯具有较高的安全性。

综上所述，对于气阴两虚型IgA肾病患儿，在使用吗替麦考酚酯的基础上，联合滋阴益气汤治疗能够提升疗效，缓解临床症状，降低肾损伤，减轻炎症反应，改善免疫功能，且安全性良好。

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基金资助

榆林市科协青年人才托举计划项目(20220465)