小剂量低分子肝素联合高容量血液滤过对脓毒症患儿血清IL-6、LDH、PA水平的影响

Effect of low-dose low molecular weight heparin combined with high-volume hemofiltration on the levels of serum IL-6，LDH and PA in children with sepsis

摘要

目的 探讨小剂量低分子肝素联合高容量血液滤过（high-volume hemofiltration，HVHF）对脓毒症患儿血清白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、前白蛋白（prealbumin，PA）水平的影响。 方法 纳入2021年2月—2023年2月收治的102例脓毒症患儿作为研究对象，按照是否联用小剂量低分子肝素分为对照组（50例，给予HVHF治疗）与观察组（52例，给予HVHF联合小剂量低分子肝素治疗）。比较2组患儿治疗前后的血清IL-6、LDH、PA水平，凝血功能［血小板计数（platelet，PLT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）］，血管内皮功能［血管性假血友病因子（von willebrand factor，vWF）、内皮素-1（endothelin-1，ET-1）、一氧化氮（nitric oxide，NO）］，健康状况［儿童序贯器官功能衰竭评估（pediatric sequential organ failure assessment，pSOFA）］。观察2组不良反应的发生情况。 结果 治疗后，2组的IL-6、LDH水平均降低，且观察组均低于对照组（P<0.05）；PA升高，且观察组高于对照组（P<0.05）。治疗后，2组的PLT、FIB水平均升高，且观察组均高于对照组（P<0.05）；PT、APTT均降低，且观察组均低于对照组（P<0.05）。治疗后，2组的ET-1、vWF水平均降低，且观察组均低于对照组（P<0.05）。治疗后，2组的NO水平均升高，且观察组高于对照组（P<0.05）。治疗后，2组的pSOFA评分均降低，且观察组低于对照组（P<0.05）。2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 小剂量低分子肝素联合HVHF治疗脓毒症不仅能显著调节血清IL-6、LDH、PA水平，还可改善患儿的凝血功能以及血管内皮功能，改善其器官受损程度。

Abstract

Objective To explore the effects of low-dose low molecular weight heparin （LMWH） combined with high-volume hemofiltration （HVHF） on the levels of serum interleukin-6 （IL-6）， lactate dehydrogenase （LDH） and prealbumin （PA） in children with sepsis. Methods A total of 102 children with sepsis were enrolled as the research subjects between February 2021 and February 2023. According to presence or absence of LMWH use， they were divided into a control group （50 cases， HVHF） and observation group （52 cases， HVHF combined with low-dose LMWH）. The levels of serum IL-6， LDH and PA， coagulation function ［platelet count （PLT）， fibrinogen （FIB）， prothrombin time （PT）， and activated partial thromboplastin time （APTT）］， vascular endothelial function ［von willebrand factor （vWF）， endothelin-1 （ET-1）， and nitric oxide （NO）］ and health status ［pediatric sequential organ failure assessment （pSOFA）］ were compared between the 2 groups before and after treatment，and the occurrence of adverse reactions was observed. Results After treatment， the levels of IL-6 and LDH were decreased in both groups， which were lower in the observation group （P<0.05）， while PA was increased， which was higher in the observation group （P<0.05）. After treatment， PLT and FIB were increased in both groups， which were higher in the observation group， while PT and APTT were decreased， which were lower in the observation group （P<0.05）. After treatment， ET-1 and vWF were decreased in both groups， which were lower in the observation group，while NO was increased， which was higher in the observation group （P<0.05）. After treatment， pSOFA scores were decreased in both groups， which were lower in the observation group （P<0.05）. The difference in total incidence of adverse reactions between the 2 groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Low-dose LMWH combined with HVHF can not only significantly regulate the levels of serum IL-6， LDH and PA， but also improve coagulation function，vascular endothelial function and the severity of organ damage in children with sepsis.

关键词

脓毒症 / 高容量血液滤过 / 小剂量低分子肝素 / 儿童 / 血清白细胞介素-6 / 乳酸脱氢酶 / 前白蛋白

Key words

sepsis / high-volume hemofiltration / low-dose low molecular weight heparin / children / serum interleukin-6 / lactate dehydrogenase / prealbumin

脓毒症为由感染导致的危及生命的器官功能障碍^［1］。调查结果显示，其发病率呈逐年上升的趋势，且死亡率也较高^［2-3］。脓毒症在接受外科手术、严重烧伤等类型的患者中较常见，具有病情进展快、易引发多脏器功能衰竭以及病死率高的特点^［4］。高容量血液滤过（high-volume hemofiltration，HVHF）为治疗脓毒症的常用手段，其可通过增加置换液输入量明显清除部分可溶性炎症介质，抑制炎症反应，改善机体局部微循环，但其对所有血管内损伤的疗效并不明显^［5-6］。而低分子肝素本身为一种抗凝血剂，抗凝血作用较强，抗炎、调节免疫的作用显著，缓解血管内损伤的效果也十分突出^［7］。近年来，脓毒症已成为儿童因危重症疾病死亡的主要原因^［8］。临床中将小剂量低分子肝素联合HVHF治疗脓毒症患儿的研究较少，疗效暂不明确。本研究探究小剂量低分子肝素联合HVHF对患儿白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、前白蛋白（prealbumin，PA）等指标的影响，以期为临床治疗提供参考。

1 一般资料

选取2021年2月—2023年2月本院收治的102例脓毒症患儿作为研究对象，按照是否联用小剂量低分子肝素分为对照组（50例，予以HVHF治疗）与观察组（52例，予以HVHF联合小剂量低分子肝素治疗），2组患儿的临床资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究所有患儿家属均知情同意。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的道德伦理准则。

纳入标准：①符合儿童脓毒症诊断标准^［9］；②年龄为2~14岁；③家属签署知情同意书。

排除标准：①合并原发性免疫系统障碍者；②合并恶性肿瘤者；③存在肝、肾等功能不全者；④无法耐受HVHF，且对低分子肝素过敏者；⑤入院前半年内接受过血液净化治疗者。

2 方法

2.1 治疗方法

所有患儿均先行常规治疗，包括心电监护、控制感染、纠正水电解质平衡紊乱、营养支持等。

在此基础上，对照组行HVHF治疗。血液滤过仪器为PRISMA型CBP机AN69系列滤器（瑞典金宝公司），设置置换量为70 mL·kg^-1·h^-1，持续24 h·d^-1，且滤膜每24 h更换1次，连续治疗3 d，治疗过程中保持气道畅通，必要时给予呼吸机辅助呼吸。

观察组在对照组治疗的基础上加用小剂量低分子肝素治疗。10 IU·kg^-1低分子肝素钙注射液（规格为0.5 mL∶5 000 AXa单位，深圳赛保尔生物药业有限公司）皮下注射，每12 h注射1次，共治疗1周。

2.2 观察指标

2.2.1 主要指标

于治疗前与治疗后1周，抽取患儿晨起空腹静脉血8 mL，取其中3 mL，以3 500 r·min^-1离心10 min，取血清，用酶联免疫吸附试验检测IL-6水平，免疫比浊法检测LDH、PA水平。

2.2.2 次要指标

2.2.2.1 凝血功能

取2.2.1项下血样3 mL加入含枸橼酸钠的抗凝管中，用C3510型全自动凝血分析仪（北京普利生仪器有限公司）检测纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT），用BC5800型全自动血细胞分析仪（迈瑞医疗器械有限公司）检测血小板计数（platelet，PLT）水平。

2.2.2.2 血管内皮功能

取2.2.1项下血样2 mL，离心，取血清，用酶联免疫吸附试验检测血管性假血友病因子（von willebrand factor，vWF）、内皮素-1（endothelin-1，ET-1）、一氧化氮（nitric oxide，NO）水平，检测试剂盒购于上海源叶生物科技有限公司，检测步骤严格按照试剂盒说明书进行。

2.2.2.3 健康状况

于治疗前与治疗后1周，用儿童序贯器官功能衰竭评分（Pediatric Sequential Organ Failure Assessment，pSOFA）评定患儿的健康状况。pSOFA评分涉及呼吸、凝血、肝脏、循环、神经、肾脏5个系统，每个系统4分，共20分，分数与病情严重程度呈正比^［10］。

2.2.3 安全性指标

观察2组患儿治疗过程中不良反应（如皮疹、消化系出血、蛋白质丢失等）的发生情况。

2.3 统计学方法

使用SPSS 28.0软件对数据进行处理。计量数据首先以Shapiro-Wilk检验正态性，符合正态分布的数据以（\overline{x}±s）表示，比较行t检验；计数资料以“例（%）”表示，比较行χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 IL-6、LDH、PA的比较

治疗后，观察组的IL-6、LDH水平均低于对照组（P<0.05）；PA高于对照组（P<0.05）。见表2。

3.2 凝血功能的比较

治疗后，观察组的PLT、FIB水平均高于对照组（P<0.05）；PT、APTT均低于对照组（P<0.05）。见表3。

3.3 血管内皮功能的比较

治疗后，2组的ET-1、vWF水平均下降，且观察组均低于对照组（P<0.05）；NO水平均升高，且观察组高于对照组（P<0.05）。见表4。

3.4 健康状况的比较

治疗后，观察组的pSOFA评分低于对照组（P<0.05）。见表5。

3.5 不良反应发生情况的比较

2组不良反应比较（7.69% vs. 16.00%）差异无统计学意义（P>0.05）。

4 讨论

脓毒症的发生和发展与炎症反应、凝血系统异常有关，因为机体在受到病原体侵扰后，体内内毒素含量增加，使炎症细胞数量增加，炎症介质水平升高，凝血系统被激活，使血液处于高凝状态，抗凝系统或纤溶系统受到抑制，从而形成血栓，引起微循环障碍。而这种凝血系统的激活也会促进炎症反应的发展，使病情恶化，两者相互影响，使患者的病情恶化^［11］。儿童因机体发育尚不成熟，故较易发生脓毒症^［12］。因此在治疗脓毒症患儿时选取积极有效的治疗方案十分重要。

有研究发现，炎症反应参与脓毒症的发病过程^［13］，其通过增加高迁移率族蛋白B1（high mobility group box1，HMGB1）蛋白刺激核因子-κB核移位促进炎性因子的合成与分泌，从而加重炎症，促使病情进展。HVHF由连续性肾脏替代治疗发展而来，其可通过增加置换液输入量，提高大、中分子溶质的对流清除效率，以降低机体内炎症因子水平，起到保护肾脏功能的作用^［14-16］。但单一治疗效果仍不理想。本研究将其与小剂量低分子肝素联合使用，结果显示，治疗后，观察组的IL-6、LDH水平均更低、PA水平更高。表明小剂量低分子肝素联合HVHF治疗可有效改善脓毒症患儿的炎症反应。IL-6是常见的促炎类炎症因子指标。LDH则为反映细胞能量或损伤的指标，感染后的细胞损伤以及系统性炎症反应，均可导致LDH水平的升高^［17］。PA与机体的炎症反应具有较强的相关性，在儿童脓毒症诊治中发挥重要作用。研究发现^［18］，使用低分子肝素不仅可抑制白细胞黏附与激活，还可下调患儿血液中IL-6的水平。这一发现肯定了低分子肝素的抗炎作用。而低分子肝素钙中，含有的中和凝血酶所需的肝素钙含量较高，是中和AT-Ⅲ复合物所需肝素钙的70倍，因而对儿童患者使用小剂量低分子肝素钙即可获得有效的抗炎与抗凝效果。

本研究发现，治疗后，观察组的PLT、FIB水平均高于对照组；PT、APTT水平均低于对照组。表明小剂量低分子肝素联合HVHF治疗可有效改善脓毒症患儿的凝血功能。凝血功能为机体天然免疫的组成部分，FIB、PT、APTT是评价凝血功能的重要指标，其中FIB是评价凝血或炎症状态的标志物^［14］。本研究分析小剂量低分子肝素联合HVHF治疗改善患儿凝血功能的原因为：①进行联合治疗后，FIB与血小板膜表面GPⅡb/Ⅲa受体结合遭到破坏，红细胞与血小板数量降低，血液黏稠度下降，血流动力学得到改善，血液灌注张力增加；②低分子钙素钙作为一种抗凝血酶-Ⅲ凝血酶抑制剂，可通过酶解或化学降解反应将肝素分解成小分子，且其可作用于靶因子凝血因子Xa上，抑制凝血因子Xa的活性，降低凝血酶原形成，进而阻断血液凝块形成，缩短PT、APTT^［15］。

血管内皮细胞损伤也在脓毒症病理过程中发挥着重要作用。ET-1由血管内皮细胞生成，主要组成部分为氨基端残基，其为一种超强的血管收缩物质，可调节血管收缩。vWF为血管内皮细胞合成的糖蛋白，其可反映血管内皮细胞损伤程度。NO具有扩张血管的作用，主要通过抑制血小板聚集实现。本研究结果显示，观察组的ET-1、vWF水平均低于对照组，NO水平高于对照组，pSOFA评分也低于对照组。表明小剂量低分子肝素联合HVHF治疗可改善脓毒症患儿血管内皮损伤，改善病情。另外，不良反应统计结果表明2组用药的安全性均较高。

综上所述，小剂量低分子肝素联合HVHF治疗可能为治疗脓毒症患儿的一种新的尝试，其对于患儿凝血功能与血管内皮功能具有一定的改善作用，同时可抑制炎症反应，改善病情，疗效较单一HVHF治疗更好，且安全性较高。但本研究样本量较小，且仅纳入本院收治的患儿，容易导致结果的单一性，造成结果的偏倚，后续应联合多家医院增加纳入的样本量，进一步验证本研究的结果。

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基金资助

2022年沧州市科技计划自筹经费项目(222106128)