瑞马唑仑静脉泵注辅助超声引导下臂丛神经阻滞在上肢手术患者中的应用效果

Effect of intravenous infusion of remimazolam assisted ultrasound-guided brachial plexus block in patients undergoing upper limb surgery

摘要

目的 探讨瑞马唑仑静脉泵注辅助超声引导下臂丛神经阻滞在上肢手术患者中的应用效果。 方法 选择在安徽省芜湖市中医院2020年5月至2024年1月行超声引导下臂丛神经阻滞的80例上肢手术患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各40例。所有患者均给予超声引导下臂丛神经阻滞，对照组静脉注射生理盐水，观察组静脉泵注瑞马唑仑，记录2组麻醉前（t₀ ）、麻醉后10 min（t₁ ）、手术开始5 min（t₂）、手术开始30 min（t₃）、手术完成后（t₄）的血流动力学指标及警觉/镇静（observer’s assessment of alertness/sedation，OAA/S）评分，术前及术后2 h的应激反应指标［去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ）］变化，记录术后24 h患者对麻醉满意度的数字等级评分法（numerical rating system，NRS）评分、阻滞起效时间及镇静起效时间，并统计不良反应的发生情况。 结果 t₁、t₂、t₃、t₄时刻，观察组的OAA/S评分均低于对照组（P<0.05）。2组各时间点的血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO₂）水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；t₀时刻，2组的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与t₀时刻比较，2组t₁、t₂、t₃、t₄时刻的MAP、HR均下降（P<0.05）；观察组t₁、t₂、t₃、t₄时刻的MAP、HR相较于对照组均更高（P<0.05）。观察组的NRS评分［（8.69±0.74） 分］高于对照组［（7.32±0.65） 分］（t=8.797，P<0.05）。观察组的阻滞起效时间及镇静起效时间均短于对照组（P<0.05）； 2组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ² =0.721，P>0.05）。 结论 瑞马唑仑静脉泵注用于上肢手术超声引导下臂丛神经阻滞中，可维持血流动力学稳定，减少应激反应，具有较好的镇静效果及臂丛神经阻滞效果，可提高患者的麻醉满意度，且安全性良好。

Abstract

Objective To investigate the effect of intravenous infusion of remimazolam assisted ultrasound-guided brachial plexus block in patients undergoing upper limb surgery. Methods A total of 80 patients who underwent upper limb surgery under ultrasound-guided brachial plexus block at Wuhu Hospital of Traditional Chinese Medicine in Anhui Province from May 2020 to January 2024 were selected as the study subjects. They were divided into a control group and an observation group using the random number table method， with 40 cases in each group. All patients received ultrasound-guided brachial plexus block. The control group received an intravenous injection of normal saline， while the observation group received an intravenous infusion of remimazolam. Hemodynamic indicators and observer’s assessment of alertness/sedation （OAA/S） scale scores before anesthesia （t₀）， at 10 minutes after anesthesia （t₁ ）， 5 minutes after the beginning of surgery （t₂）， 30 minutes after the beginning of surgery （t₃）， and after surgery （t₄） were recorded. Stress response indicators ［norepinephrine （NE） and angiotensin Ⅱ （Ang Ⅱ）］ were measured before surgery and at 2 hours after surgery. The numerical rating scale （NRS） scores at 24 hours after surgery and the onset time of block and sedation were recorded. The occurrence of adverse reactions was statistically analyzed. Results At t₁， t₂， t₃， and t₄， the OAA/S scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in blood oxygen saturation （SpO₂） between the 2 groups at any time point （P>0.05）. There was no statistically significant difference in mean arterial pressure （MAP） or heart rate （HR） between the 2 groups at t₀ （P>0.05）. Compared with t₀， MAP and HR in both groups decreased at t₁， t₂， t₃， and t₄ （P<0.05）. The observation group had higher MAP and HR than the control group at t₁， t₂， t₃， and t₄ （P<0.05）. NRS score of the observation group （8.69±0.74） was higher than that of the control group （7.32±0.65） （t=8.797， P<0.05）. The onset time of block and sedation was shorter in the observation group than in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence rate of adverse reactions between the 2 groups （χ²=0.721， P>0.05）. Conclusion Intravenous infusion of remimazolam in ultrasound-guided brachial plexus block for upper limb surgery can maintain hemodynamic stability， reduce stress response， achieve good sedative effects and brachial plexus block effects， and improve patient satisfaction with anesthesia， with good safety.

关键词

瑞马唑仑 / 静脉泵注 / 上肢手术 / 臂丛神经阻滞 / 超声引导

Key words

remimazolam / intravenous infusion / upper limb surgery / brachial plexus block / ultrasound-guided

臂丛神经阻滞的适用范围较广，是上肢手术中较为常见的一种麻醉方式。随着超声技术的发展，超声引导下臂丛神经阻滞因起效快、阻滞效果显著等优势逐渐在临床上广泛应用^［1-2］。神经阻滞无镇静效果，患者可能会产生一定的应激反应，如心跳加快、呼吸困难等，不利于维持机体的稳态。如何提高臂丛神经阻滞效果一直是临床关注的热点，采用镇静药物对超声引导下臂丛神经阻滞进行辅助，可以确保手术顺利进行。常用的镇静药物如丙泊酚等，在应用过程中不良反应如呼吸抑制等的发生率较高^［3］。瑞马唑仑作为新型的超短效苯二氮䓬类镇静药物，无蓄积，起效时间短，且不良反应发生率较低^［4］。研究证实，该药物在老年下肢骨科手术中具有较好的镇静效果^［5］。臂丛神经阻滞与镇静药物联合应用，能发挥协同作用，减少患者的应激反应，维持机体稳态，因此，本研究分析瑞马唑仑静脉泵注在上肢手术患者超声引导下臂丛神经阻滞中的应用效果。

1 一般资料

选择安徽省芜湖市中医院2020年7月至2024年1月行超声引导下臂丛神经阻滞的上肢手术的患者为研究对象。结合文献的研究结论及本研究预实验结果，预估观察组及对照组患者的警觉/镇静（alert/calm observed score，OAA/S）评分，按照公式n=（Z_α/2+Z_β ）²×（σ₁²+σ₂²）/（μ₁-μ₂）²，其中Z_α/2为显著性水平对应的正态分布临界值，Z_β 为把握度对应的正态分布临界值，σ₁²和σ₂²为2组样本的方差，μ₁和μ₂为2组样本的均值，计算出样本量为各组38例，以10%脱落率计算，共需82例患者。

纳入标准：①行上肢手术；②年龄>18岁；③美国麻醉医师协会（Amencan Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ~Ⅱ级；④患者对本研究知情，且签署知情同意书。

排除标准：①存在凝血功能障碍、意识障碍者；②合并重要脏器如肝、肾功能不全者；③合并精神异常者；④穿刺部位存在感染者；⑤合并窦性心动过缓、Ⅱ度及以上房室传导阻滞障碍者；⑥对镇静药物及麻醉药物过敏者。

剔除标准：①阻滞效果不满意者；②神经阻滞失败者；③改变麻醉方式者；④中途退出者。

本研究存在1例阻滞效果不满意、1例中途退出，最终共纳入80例患者。将纳入的研究对象按照随机数字表法分为对照组和观察组，各40例，2组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核、批准。

2 方法

2.1 治疗方法

所有患者术前均禁食、禁水，时间为12 h；进入手术室后对各项生命体征指标进行密切监测，包括平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）及血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO₂），体位选择为仰卧位，并对静脉通路进行开放；所有麻醉均由经验丰富、高年资医师完成。患者均给予超声引导下臂丛神经阻滞：患者取仰卧位，头转向对侧，肩下垫一小枕，使颈部伸展；使用高频线阵探头，横向放置在颈部外侧，环状软骨水平，颈动脉搏动处，约在锁骨上3~4 cm处。探头横向放置，寻找搏动的颈内动脉并用彩色多普勒确认，继续向外侧横向滑动探头，直至超声图像清晰显示前斜角肌和中斜角肌，臂丛位于前、中斜角肌之间，呈低回声卵圆形串珠样结构。在确认神经结构及皮肤消毒后，采取平面内技术，从外侧进针，在超声观察下穿刺针到达臂丛附近，回抽无血后，注射0.5%盐酸罗哌卡因20 mL局部麻醉药以调整针的位置，当超声显示目标神经阻滞已被局部麻醉药物完全浸润后停止注射。观察组在上述治疗基础上静脉缓慢注射瑞马唑仑（宜昌人福药业有限责任公司）0.1 mg·kg^-1，继以1.0 mg·kg^-1·h^-1泵注维持至手术完成前10 min；对照组在相同时间点以同样的方式泵注同等剂量的生理盐水，持续输注至手术完成前10 min。

2.2 观察指标

2.2.1 主要结局指标

记录不同时间点的OAA/S评分^［6］，其中OAA/S评分分值范围为0~5分，0分：对疼痛刺激无任何反应；1分：轻拍身体无反应，对疼痛刺激有反应；2分：对唤名无反应，轻拍身体有反应；3分：大声唤名有反应；4分：正常唤名表现为迟钝；5分：清醒状态，正常唤名反应迅速。

2.2.2 次要结局指标

（1）记录2组入室时（t₀）、瑞马唑仑泵注后10 min（t₁）、手术开始5 min（t₂ ）、手术开始30 min（t₃）、手术完成后（t₄）的血流动力学指标，包括MAP、HR及SpO₂。（2）抽取患者术前及术后2 h的空腹静脉血4 mL，分别采用显微镜检查法及双抗体法检测血清去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）］水平。（3）记录术后24 h患者对麻醉满意度的数字等级评分法（numerical rating system，NRS）评分^［7］，该评分分值范围为0~10分，分值越高表示患者的满意度越高。（4）记录2组患者阻滞起效时间（针刺法评估患者阻滞起效时间，以每分钟1次的频率针刺患者手指，待患者自觉触觉消失为阻滞起效时间）及镇静起效时间（从首次给药到OAA/S≤4分的时间）。（5）统计2组患者的不良反应总发生率，不良反应包含烦躁、恶心呕吐、低血压、呼吸抑制等。

2.3 统计学方法

使用SPSS 23.0统计学软件对本研究的数据进行分析处理。计数资料以例（%）表示，组间对比采用χ²检验；计量资料符合正态分布以（\overline{x}±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，不同时间点各项指标比较使用重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组OAA/S评分的比较

t₀时刻，2组OAA/S评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组t₁、t₂、t₃、t₄时刻的OAA/S评分相较于对照组均更低（P<0.05）。见表2。

3.2 2组不同时间点MAP、HR及SpO₂的比较

2组各时间点SpO₂水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；t₀时刻，2组MAP、HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与t₀时刻比较，2组t₁、t₂、t₃、t₄时刻的MAP、HR均下降（P<0.05）；观察组t₁、t₂、t₃、t₄时刻的MAP、HR相较于对照组均更高（P<0.05）。见表3。

3.3 2组应激反应指标的比较

术前，2组患者血清NE、AngⅡ水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后2 h，2组患者的以上血清指标均升高，但观察组均低于对照组（P<0.05）。见表4。

3.4 2组麻醉效果满意度的比较

观察组的NRS评分为（8.69±0.74）分，高于对照组的（7.32±0.68）分，2组比较差异有统计学意义（t=8.622，P<0.05）。

3.5 2组阻滞起效时间及镇静起效时间的比较

观察组的阻滞起效时间及镇静起效时间均短于对照组（P<0.05）。见表5。

3.6 2组不良反应发生情况的比较

观察组、对照组的不良反应总发生率分别为5.00%、10.00%，2组比较差异无统计学意义（χ²=0.721，P>0.05）。见表6。

4 讨论

臂丛神经阻滞因费用低廉且术后疼痛较轻等优势，已成为上肢手术较为理想的麻醉方式。随着超声技术的发展，超声引导下臂丛神经阻滞的成功率得到显著提升^［8］。由于患者意识存在，即使阻滞效果较为理想，部分患者还是会产生紧张、焦虑等情绪，致使血压升高、心率加快，因此需要其他镇静、镇痛药物进行辅助，以减轻患者的痛苦，维持呼吸循环系统稳定，从而获得更好的麻醉效果。

瑞马唑仑是新型苯二氮䓬类镇静药物，具有起效迅速、无蓄积、消除半衰期短等优势^［9］。潘军里等^［10］研究发现，瑞马唑仑镇静辅助下臂丛神经阻滞，其镇静可控性好。在本研究中，t₁、t₂、t₃、t₄时刻，观察组的OAA/S评分均低于对照组，表明上肢手术超声引导下臂丛神经阻滞中，瑞马唑仑具有较好的镇静效果，与上述研究结果一致。瑞马唑仑作用于γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）A型受体的苯二氮䓬类药物（benzodiazepine，BZD）结合位点，通过增强GABA的作用并诱导受体构象变化，从而促进中枢神经系统主要抑制性神经递质GABA与受体的结合。当GABA与受体结合时，会打开配体门控离子通道，导致氯离子内流，使神经细胞膜超极化，通透性降低，从而诱导其镇静作用。以上作用机制使得瑞马唑仑在镇静辅助下臂丛神经阻滞时能够迅速产生镇静效果，且作用稳定^［11］。瑞马唑仑在1 min内可达到血药浓度峰值，代谢速度快，其代谢不依赖于肝脏细胞色素P450酶家族，而是主要通过组织中的羧酸酯酶代谢为无活性羧酸代谢物，使得瑞马唑仑的代谢和排泄途径不受诱导或抑制细胞色素P450酶家族的药物影响，因此其镇静效果更加稳定、可靠^［12］。

在一项国外研究报道中，手术侵入能致使茶酚胺分泌增加，引起MAP及HR发生轻微波动，暂停给药后即可恢复正常^［13］。本次研究结果显示，与t₀时刻比较，2组t₁、t₂、t₃、t₄时刻的MAP、HR均下降；t₁、t₂、t₃、t₄时刻，观察组的MAP、HR均高于对照组，表明瑞马唑仑静脉泵注相较于右美托咪定用于上肢手术超声引导下臂丛神经阻滞中，可维持血流动力学稳定。其原因在于瑞马唑仑对血管及交感活性的抑制作用较轻；另外，该药物主要通过肝脏羧酸酯酶进行快速水解，经肾脏排泄，故代谢率较高。而持续性静脉泵注给药可有效避免药物峰谷效应，减少血药浓度波动，对维持血流动力学稳定具有较好的效果^［14］。

在本次研究中，术后2 h 2组患者的血清NE、AngⅡ水平均升高，但观察组均低于对照组，观察组的NRS评分高于对照组，表明瑞马唑仑应用于上肢手术超声引导下臂丛神经阻滞中，可减轻患者的应激反应，提高术后麻醉满意度，以上结果正是建立在患者麻醉过程中镇静效果及舒适度提高的基础上；且静脉泵注瑞马唑仑辅助超声下臂丛神经阻滞能起到顺向性遗忘作用，让患者不能回忆术中不良刺激，继而明显提高术后麻醉满意度^［15］。观察组的阻滞起效时间短于对照组，镇痛持续时间长于对照组，结果表明，瑞马唑仑静脉泵注辅助超声引导下臂丛神经阻滞用于上肢手术中，能提高臂丛神经阻滞效果。在安全性方面，2组患者不良反应总发生率比较差异无统计学意义，表明瑞马唑仑静脉泵注用于上肢手术超声引导下臂丛神经阻滞中，安全性良好。分析其原因，瑞马唑仑在机体中麻醉镇静残留作用较少，且持续泵注给药可降低药物在体内蓄积的可能性，故对机体生理功能影响较小，药物所产生的不良反应较少，安全性良好^［16-17］。

综上所述，瑞马唑仑静脉泵注辅助超声引导下臂丛神经阻滞用于上肢手术中，可维持血流动力学稳定，具有较好的镇静效果，可减少应激反应，提高麻醉满意度及臂丛神经阻滞效果，且安全性良好。但本研究数据来源于单中心研究，且样本量有限，故还需进一步开展多中心、大样本量的临床研究以得到更为精确的结论。

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基金资助

国家卫生健康委人才交流服务中心“临床专科人才专业能力创新应用科研项目”(RCLX2315139)