右美托咪定滴鼻预处理在老年无痛胃镜检查中的应用效果

Effect of dexmedetomidine nasal drips pretreatment on painless gastroscopy in elderly patients

摘要

目的 探讨在老年无痛胃镜检查麻醉中，右美托咪定滴鼻预处理联合瑞马唑仑复合依托咪酯的应用效果及安全性。 方法 选取2021年1月至2024年1月在承德市中医院接受无痛胃镜检查的老年患者298例作为研究对象，根据随机数字表法分为滴鼻组（149例）和常规组（149例）。常规组给予瑞马唑仑复合依托咪酯，滴鼻组在常规组麻醉的基础上增加右美托咪定滴鼻预处理。比较2组患者的血流动力学、镇静效果、疼痛评价、不良反应发生率以及医生满意度。 结果 滴鼻组患者检查期间的心率、平均动脉压的波动幅度小于常规组（P<0.05）。2组麻醉起效时间比较差异无统计学意义（P>0.05），滴鼻组的苏醒时间、检查时间较常规组均缩短（P<0.05）。2组Ramsay评分比较差异无统计学意义（P>0.05），瑞马唑仑用量滴鼻组低于常规组（P<0.05）。滴鼻组视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分较常规组更低、舒适评分量表（bruggrmann comfort scale，BCS）评分较常规组更高（P<0.05）。滴鼻组的总不良反应发生率显著低于常规组（P<0.05）。滴鼻组胃镜实施医生、麻醉医生满意度均高于常规组（P<0.05）。 结论 在瑞马唑仑复合依托咪酯用于老年无痛胃镜检查麻醉前，应用右美托咪定滴鼻预处理有助于减轻老年患者胃镜检查过程中的不适感，且安全有效，值得临床推广应用。

Abstract

Objective To explore the effect and safety of dexmedetomidine nasal drips pretreatment combined with remazolam and etomidate in anesthesia for gastroscopy in elderly patients. Methods A total of 298 elderly patients receiving painless gastroscopy in Chengde Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2021 to January 2024 were selected and divided into nasal drip group （149 cases） and conventional group （149 cases） according to random number table method. The conventional group was given remazolam combined with etomidate， and the nasal drip group was given dexmedetomidine nasal pre-treatment on the basis of the conventional group. The haemodynamics，sedation effect， pain evaluation， incidence of adverse reactions， and doctor’s satisfaction were observed and compared between the 2 groups. Results The fluctuations of heart rate and mean arterial pressure during the examination of patients in the nasal drip group were smaller than those in the conventional group （P<0.05）. There was no significant difference in the onset of anesthesia between the 2 groups （P>0.05）， and the awakening time and examination time of the nasal drip group were shorter than those of the conventional group （P<0.05）. There was no significant difference in Ramsay score between the 2 groups （P>0.05）， and remazolam dosage was lower in the nasal drip group than in the conventional group （P<0.05）. The visual analogue scale （VAS） score was lower and the Bruggrmann comfort scale （BCS） score was higher in the nose-drip group than in the conventional group （P<0.05）. The incidence of total adverse events was significantly lower in the nose-drip group than in the conventional group （P<0.05）. The satisfaction of gastroscopy doctors and anesthesiologists in nasal drip group was higher than that in the conventional group （P<0.05）. Conclusion Before the application of remazolam and etomidate for anaesthesia of painless gastroscopy in the elderly，the administration of Dexmedetomidine Nasal Drips pretreatment is safe and effective，and helps to reduce the discomfort during gastroscopy in elderly patients，which is worthy of clinical promotion and application.

关键词

右美托咪定 / 无痛胃镜 / 老年患者 / 滴鼻 / 预处理

Key words

dexmedetomidine / painless gastroscopy / elderly patients / nasal drops / pre-treatment

无痛胃镜是通过应用麻醉药物，避免患者因疼痛而恐惧、躁动并造成机械伤的一种检查方法，但因老年患者心血管系统功能下降、合并多种慢性疾病，应用麻醉药物后发生心血管不良反应的风险较高^［1］。此外，有研究表明，合适的麻醉方案可降低老年患者行无痛胃镜检查后的认知损伤风险，其机制与加快麻醉苏醒、缓解微管蛋白磷酸化相关^［2］。因此，探索能够提高麻醉安全性和镇静效果的新方法，对保障老年患者的健康尤为重要。在无痛胃镜常用的麻醉药物中，苯二氮䓬类麻醉剂瑞马唑仑具有起效迅速、代谢快等优点，而依托咪酯则以其对心血管系统影响较小而备受关注^［3-4］。然而，应用瑞马唑仑后低血压和呼吸抑制的发生率较高，而依托咪酯静脉注射后较易引起恶心呕吐，这些不良反应可加重老年患者的心血管及循环系统负担，影响其身体健康^［5-6］。右美托咪定是一种新型α₂肾上腺素受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、镇痛和稳定血流动力学的作用，在老年患者中的应用逐渐受到重视^［7-8］。而右美托咪定滴鼻操作简单便捷，可避免静脉注射并发症，在临床麻醉预处理中具有独特优势^［9］。本研究探讨右美托咪定滴鼻预处理联合瑞马唑仑复合依托咪酯在老年无痛胃镜检查麻醉中的应用效果及安全性，以为其临床应用提供参考。

1 一般资料

根据预试验结果和既往文献^［10］，应用瑞马唑仑复合依托咪酯时的不良反应发生率约为30.2%，加用右美托咪定滴鼻后不良反应发生率约为20%，根据样本量计算公式，当滴鼻组及常规组纳入例数相同时，n=2×［（Zα/2+Zβ）×P（1-P）/δ］²，P=0.302，δ=（30.2%-20%）=0.102，双侧检验α=0.05，β=0.10，则每组应至少纳入患者94例。

选取2021年1月至2024年1月于承德市中医院麻醉科行无痛胃镜检查的298例老年患者作为研究对象，根据随机数字表法分为滴鼻组及常规组，各149例。2组患者的临床一般资料［如性别、年龄、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级以及体质量指数］比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经承德市中医院伦理委员会审核、批准。

纳入标准：①对本研究均知情且签署同意书；②年龄≥60岁；③无胃镜检查禁忌证；④无认知功能障碍；⑤无困难气道。

排除标准：①检查前1个月内使用过降压药等心血管、循环系统药物者；②有严重心、肝、肾功能障碍者；③对本研究所使用的药品过敏者；④胃镜检查前2周内使用过镇静类药物者。

2 方法

2.1 麻醉方法

2组患者胃镜检查前均禁食8 h、禁饮4 h。常规组入检查室后开放静脉通道，开始实时监测收缩压、舒张压、心率、平均动脉压、血氧饱和度等各项生命体征（飞利浦MP20型多功能监测仪）。常规组静脉注射0.3 mg·kg^-1瑞马唑仑（江苏恒瑞医药股份有限公司），推注时间>60 s，2 min后静脉推注0.1~0.3 mg·kg^-1依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司）。待患者睫毛反射消失、呼之不应、意识消失时开始进行胃镜检查。出现体动等镇静不足情况时，追加首次剂量1/3的瑞马唑仑。检查中血氧饱和度<90%时面罩加压给氧；心率<60次·min^-1时给予0.3 mg阿托品。患者苏醒30 min后无不良反应方可离开。

滴鼻组在上述麻醉前30 min，予以患者0.5 μg·kg^-1右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司）滴鼻。加入生理盐水稀释至20 μg·mL^-1，总滴注量约为1~2 mL。患者采取仰卧位，头稍仰，用连接了导管接头的2 mL注射器将药物滴入两侧鼻腔，双侧鼻腔各滴药液总量的一半。滴鼻完成后轻轻按压鼻翼3次。所有患者的胃镜操作医生以及麻醉医生均相同。

2.2 观察指标

2.2.1 主要观察指标

不良反应：记录患者检查中以及苏醒后30 min内发生的不良反应，包括心动过缓、低血压、呼吸抑制、肌肉颤动、呛咳、恶心呕吐等。

2.2.2 次要观察指标

①血流动力学：记录患者在麻醉前（t₀）、意识消失1 min后（t₁）、胃镜通过会厌部时（t₂）、拔管3 min后（t₃）的心率、平均动脉压、血氧饱和度，波动幅度为拔管后3 min的心率、平均动脉压、血氧饱和度与麻醉前对应指标差值的绝对值。②麻醉效果：记录麻醉起效时间（开始给药至第1次Ramsay镇静评分>2分）、苏醒时间（胃镜离开口腔至患者完全清醒）、检查时间（胃镜进入口腔至离开口腔）、瑞马唑仑总用量、依托咪酯用量。对患者进行Ramsay镇静评分。1分：不安静、烦躁；2分：可安静合作；3分：嗜睡但可听从指令；4分：睡眠，但可唤醒；5分：对刺激反应迟钝；6分：深睡，呼唤不醒。2~4分表示镇静满意，5~6分表示镇静过度。③疼痛评价与舒适评价：在胃镜检查结束后1 h，采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度，评分范围为0~10分，分值越大表示疼痛程度越严重；采用舒适评分量表（bruggrmann comfort scale，BCS）评估舒适度，评分范围为0~4分。0分：持续疼痛；1分：安静时无痛，深呼吸/咳嗽时有严重疼痛；2分：安静时无痛，深呼吸/咳嗽时有轻微疼痛；3分：深呼吸时无痛；4分：咳嗽时无痛。④医生满意度：记录检查结束后胃镜操作医生及麻醉医生对本次胃镜检查的满意度。患者配合检查，无不良反应记为满意；患者有轻微呛咳，影响胃镜操作、需要麻醉补充记为一般；患者不良反应明显，严重影响胃镜操作、需要多次麻醉补充记为不满意。

2.3 统计学方法

数据采用SPSS 21.0统计软件进行分析。计量资料以（\overline{x}±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验，重复测量资料的比较采用重复测量资料方差分析；计数资料以“例（%）”表示，组间比较采用χ²检验；等级资料的比较行秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义，重复检验资料采用Bonferroni法校正检验水准。

3 结果

3.1 2组不良反应发生情况的比较

滴鼻组的总不良反应发生率低于常规组（P<0.05）。见表2。

3.2 2组患者不同时间点血流动力学情况的比较

滴鼻组在t₁时的心率高于常规组，t₃时的心率低于常规组（P<0.05）；滴鼻组t₂时的平均动脉压高于常规组（P<0.05）。滴鼻组患者在胃镜检查期间的心率、平均动脉压的波动幅度均小于常规组，差异均有统计学意义（心率：F_时间=5.019，F_组间=72.269，F_{时间-组间}=39.157，P_时间=0.012，P_组间<0.001，P_{时间-组间}<0.001；平均动脉压：F_时间=58.055，F_组间=43.202，F_{时间-组间}=18.184，P_时间<0.001、P_组间<0.001、P_{时间-组间}<0.001）；2组的血氧饱和度组内波动比较差异无统计学意义（F_时间=256.735、F_组间=2.573、F_{时间-组间}=0.583；P_时间<0.001，P_组间=0.141、P_{时间-组间}=0.567），见表3。

3.3 2组麻醉效果的比较

2组麻醉起效时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；滴鼻组的苏醒时间、检查时间均短于常规组（P<0.05）。见表4。

3.4 2组Ramsay评分、瑞马唑仑用量的比较

2组Ramsay评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；滴鼻组的瑞马唑仑用量低于常规组（P<0.05）。见表5。

3.5 2组疼痛评分与舒适度评价的比较

滴鼻组的VAS评分显著低于常规组，BCS评分高于常规组（P<0.05）。见表6。

3.6 2组胃镜实施医生与麻醉医生的满意度情况

滴鼻组的胃镜实施医生、麻醉医生满意度均高于常规组（P<0.05）。见表7。

4 讨论

随着人口老龄化的加剧，老年患者的消化系统疾病发病率逐渐增高^［11］。胃镜检查作为诊断和治疗消化系统疾病的重要手段，其应用越来越广泛^［12］。老年患者在接受无痛胃镜检查时，由于生理功能下降，易受到麻醉药物的影响，导致心血管并发症及其他不良反应的发生率较高^［13］。因此，选择一种既能提供有效镇静和镇痛效果，又能最大限度降低不良反应的麻醉方案尤为重要。

本研究结果显示，与常规组相比，滴鼻组患者在检查期间的心率、平均动脉压的波动幅度均较小，表明右美托咪定在维持血流动力学稳定方面具有明显优势，这一发现与LIU W等^［14］在复杂胃肠道内镜检查中的研究结果相符，该研究也发现，右美托咪定能够减少心血管不良事件的发生。滴鼻组的不良反应总发生率显著低于常规组，右美托咪定滴鼻预处理在减少低氧血症、呼吸抑制、肌肉颤动等方面具有显著优势。KANG S等^［15］研究表明，老年患者对β-肾上腺素能刺激反应性较低，副交感神经功能减弱，故应用右美托咪定具有较高的心动过缓风险，静脉注射时心动过缓的发生率可达27.3%，尤其是对于老年患者，生理代偿能力减退，且多合并基础慢性疾病，更易导致心血管不良反应的发生。但本研究中该不良反应并未显著增加，这可能与经鼻腔局部给药有关，右美托咪定经鼻黏膜毛细血管吸收后进入体循环发挥镇静、镇痛作用，但此方法与静脉给药相比，其药物浓度在体循环中衰减较快，生物利用度较低（仅约为60%），起效缓慢，血浆峰值浓度较低，因此血流动力学参数波动较小，对于老年患者的安全性更高^［16］。右美托咪定选择滴鼻给药方式不仅可以提高麻醉效果，还能降低不良反应的发生率，提高整体安全性。

同时，右美托咪定滴鼻预处理有效缩短了无痛胃镜检查患者的检查时间和麻醉苏醒时间，2组Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义，表明右美托咪定的加入并未过度增强镇静效果，在有效维持患者在适宜的镇静水平的基础上，右美托咪定滴鼻预处理能够优化麻醉恢复过程，尤其是对于老年患者。在胃镜检查中，胃镜的置入需经过咽喉，易损伤咽喉或气管黏膜，机械刺激咽喉部神经丛，且随着检查时间的延长，可能诱发迷走反射，导致心率减慢、血压下降等血流动力学指标异常的风险上升，加重患者不适，而检查时间的缩短有利于减少胃镜置入对患者咽喉部的损伤和刺激，降低发生血流动力学紊乱的风险，提高患者的舒适度^［17］。而麻醉苏醒是患者麻醉后意识、认知、运动能力逐渐恢复的过程，缩短麻醉苏醒时间不仅可减少患者在等待过程中的焦虑、不安等情绪，还可缩短大脑皮层的抑制时间，保护老年患者的认知功能^［18］。

滴鼻组的VAS评分较低，而BCS评分较高，表明右美托咪定滴鼻可有效提高胃镜检查的舒适度。右美托咪定通过减少去甲肾上腺素的释放，间接增强γ-氨基丁（gamma-aminobutyric acid，GABA）能系统的抑制效应，而瑞马唑仑可直接激活GABA受体，以此增加氯离子浓度，抑制神经信号转导这种双重作用，从而发挥更强的镇静和镇痛作用，减轻术前焦虑和疼痛感，有助于提高老年患者在无痛胃镜检查中的舒适度和依从性^［19-20］。右美托咪定鼻内给药还被证明可以改善围手术期的睡眠质量，并减少接受全身麻醉的老年患者的神经认知功能缺陷，有效改善术后镇静和认知功能，且不会导致过度镇静，并在减轻患者疼痛感和提高舒适度方面具有积极作用^［21］。

此外，本研究中，滴鼻组的胃镜实施医生和麻醉医生满意度显著高于常规组，这一结果与右美托咪定在优化麻醉和减少不良反应方面的有效性相关。医生的高满意度不仅反映了右美托咪定滴鼻预处理的有效性和安全性，也提示其有助于提高手术室操作的效率和质量，进一步证明了右美托咪定在临床操作中的可行性和优势。

综上所述，在老年无痛胃镜检查麻醉中，右美托咪定滴鼻预处理联合瑞马唑仑复合依托咪酯有较好的安全性和有效性。该麻醉方案能够稳定血流动力学，缩短检查时间，减少不良反应的发生，同时能提高手术操作的满意度。但本研究存在一些局限性。首先，本研究的样本量较小，且仅在单中心进行，可能存在一定的选择偏倚。其次，尽管滴鼻给药有助于减少全身性不良反应，但在临床应用中仍需进一步加强对心率、血压等生命体征的监测，实时评估不良反应风险，根据老年患者的个体情况优化麻醉方案。最后，本研究未详细探讨右美托咪定滴鼻预处理对术后认知功能和长期预后的影响，这些问题在未来的研究中应得到更充分的关注。

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基金资助

2022年承德市科技计划自筹经费项目(202204A033)