聚多卡醇注射联合自动痔疮套扎术治疗Ⅲ~Ⅳ期内痔患者的临床效果

Effect of polidocanol injection combined with ruiyun procedure for hemorrhoids in the treatment of patients with stage Ⅲ-Ⅳ internal hemorrhoids

摘要

目的 评估聚多卡醇注射联合自动痔疮套扎术（ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）治疗Ⅲ~Ⅳ期内痔的临床效果，并分析其对患者术后疼痛评分及长期预后的影响，从而为临床决策提供科学依据。 方法 采取回顾性研究分析，选取2021年3月—2023年3月收治的100例Ⅲ~Ⅳ期内痔患者。按照不同治疗方法分为对照组（n=58例， RPH术治疗）与观察组（n=42例， RPH术联合聚多卡醇注射治疗），比较2组患者的临床疗效、视觉模拟法（Visual Analogue Scale， VAS）评分、肛门症状（坠胀、出血、瘙痒）、并发症发生率及复发率等。 结果 观察组的治疗总有效率高于对照组（90.48% vs. 72.41%， P<0.05）；2组术后的VAS评分均降低，且观察组患者在术后1、3、7 d的VAS评分均低于对照组；2组患者术后7 d的肛门坠胀、出血、瘙痒评分较术前均降低，且观察组均低于对照组（P<0.05）；观察组的并发症发生率及复发率均低于对照组（P<0.05）。 结论 聚多卡醇注射联合RPH术对Ⅲ~Ⅳ期内痔患者的治疗效果显著，可提高疗效，降低疼痛程度，缓解肛门症状，且并发症少、复发率低，值得临床推广应用。

Abstract

Objective To evaluate the clinical effect of polidocanol injection combined with ruiyun procedure for hemorrhoids （RPH） in the treatment of stage Ⅲ-Ⅳ internal hemorrhoids，and to analyze its influence on postoperative pain score and long-term prognosis， so as to provide scientific basis for clinical decision-making. Methods Adopting a retrospective study， 100 patients with stage Ⅲ-Ⅳ internal hemorrhoids in the hospital were selected from March 2021 to March 2023. According to different treatment methods， they were divided into a control group （n=58， RPH treatment） and an observation group （n=42， RPH+Polidocanol Injections treatment）. The differences in clinical efficacy， Visual Analogue Scale （VAS） score， anal symptoms （bulge， bleeding and pruritus）， incidence rates of complications and recurrence rate were compared between the 2 groups. Results The total effective rate of treatment in the observation group was higher than that in the control group （90.48% vs. 72.41%， P<0.05）. VAS score in both groups was decreased after surgery， and the VAS scores in the observation group at 1， 3 and 7 days after surgery were lower than those in the control group. The scores of anal bulge， bleeding and pruritus in both groups at 7 days after surgery were reduced compared with those before surgery， and the above scores in the observation group were lower than in the control group （P<0.05）. The incidence rates of complications and recurrence rate were lower in the observation group than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Polidocanol Injections combined with RPH has a significant therapeutic effect in patients with stage Ⅲ-Ⅳ internal hemorrhoids. It can enhance the efficacy， reduce the pain degree， and relieve the anal symptoms， and it has few complications and low recurrence rate.

关键词

聚多卡醇 / 自动痔疮套扎术 / Ⅲ~Ⅳ期内痔 / 疼痛指标 / 预后

Key words

polidocanol / ruiyun procedure for hemorrhoids / stage Ⅲ-Ⅳ internal hemorrhoids / pain index / prognosis

痔病是发生于人体直肠末端黏膜下层与肛管皮肤下层静脉丛的一种常见且多发的病症，其特点是静脉丛膨大与弯折，形成软静脉团块^［1］。内痔特指肛垫病理性变化后伴随的充血、组织增生、肥大及位置改变。其中，Ⅲ、Ⅳ期内痔患者的主要症状为便血及肛门肿物脱出，这些症状呈间歇性出现，并且往往伴随肛周脓肿、肛裂等其他肛肠并发症，极大地影响患者的生活质量^［2］。当前，治疗痔病的方法多样，主要有药物治疗、栓剂应用、注射疗法、套扎疗法及外科手术等。其中，自动痔疮套扎术（ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）是Ⅲ、Ⅳ期内痔的首选治疗方案^［3］，其使用已非常广泛，技术也非常成熟，具有操作简单、术后恢复快、疗效确切等优点，但是术后较普遍出现早期肛周疼痛和出血^［4］。近年来，聚多卡醇开始用于治疗痔疮，其可促使血管纤维化及血管闭塞。此外，由于聚多卡醇泡沫的体积更大，可增加与血管内皮的接触面积，因此，将其原液以泡沫形式制备可获得比相同剂量液体制剂更高的疗效^［5］。国外研究表明，聚多卡醇硬化剂注射对内痔有较好的治疗效果，术后并发症较少且轻微^［6］。因此，本研究采用聚多卡醇注射联合RPH术治疗Ⅲ~Ⅳ期内痔患者，观察其疗效。

1 一般资料

选取2021年3月—2023年3月我院接收的100例Ⅲ期或Ⅳ期内痔患者，进行回顾性研究。按照不同治疗方法分为对照组（n=58例，RPH术治疗）与观察组（n=42例，聚多卡醇注射联合RPH术治疗），2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审核、批准。

纳入标准：①年龄为18~70岁；②符合Ⅲ~Ⅳ期内痔的诊断标准^［7］；③临床病史档案完整；④对本研究所使用的药物无禁忌者；⑤患者对本研究内容知情并签署知情同意书。

排除标准：①3年内接受过任何痔疮手术或器械治疗；②患有肛门直肠相关疾病；③处于妊娠期或哺乳期的女性；④患有严重精神疾病；⑤肛门部位存在感染情况。

2 方法

2.1 治疗方法

2组患者均完成术前检查，在手术前1 d开始进流食，手术当天则完全禁食、禁水，并进行清洁灌肠，以排清水便为宜。手术均由同一组医生操作。

对照组患者采用蛛网膜下腔阻滞麻醉后，根据痔核的具体分布，患者采取左侧或右侧卧位，将肛门扩张至3~4指，使肛管、齿状线及病灶区域充分显露，查看内痔位置、体积，先进行痔上黏膜套扎，通过负压对齿状线上约4 cm位置处进行吸引，当负压达-0.08 MPa时，收紧弹力线环套，随后解除负压。采用上述同一方式套扎2~3处的痔上黏膜，注意套扎点不在同一水平面上；再实施痔基底部（距齿状线上方至少1.0 cm）错位套扎，套扎点间距需超过5 mm，防止套扎的病灶组织过早脱落、出血。套扎过程中或套扎完成后，创面若出现活动性出血或渗血，应立即止血，用7号丝线执行“8”字形缝扎，无出血后结束手术。

观察组手术同对照组，套扎后将Siegfried Hameln GmbH德国生产的聚多卡醇（规格为2 mL∶60 mg）通过三通管与空气充分混匀，制成1∶4泡沫制剂。经过常规消毒后，显露内痔组织，对每个痔核注射1.5 mL泡沫制剂。注射流程结束后，通过肛门指诊进一步评估肛内状况，确认注射范围，并对注射区域进行适度按摩，以确保药物均匀分布。

2组患者均给予相同的术后指导，包括进少量流质饮食；口服抗菌药物3 d；术后首日自行排便移除纱布；每次排便后使用高锰酸钾溶液坐浴；术后1年内定期通过电话或门诊对患者进行随访。

2.2 观察指标

主要指标：临床疗效、并发症发生率、内痔复发情况；次要指标：疼痛评分、肛门症状改善评分。

2.2.1 临床疗效

于术后7 d评估临床疗效^［8］。显效：排便时基本无出血或出血轻微，经肛门镜检查，手术区域未见Ⅲ、Ⅳ期内痔痔核残留，且肛门功能维持正常状态；有效：排便时轻微出血，痔核脱出症状缓解，经肛门镜检查确认痔体体积减小；无效：未达上述标准。总有效率=［（有效例数＋显效例数）/总例数］×100%。

2.2.2 疼痛评估

于术后1、3、7 d，采用视觉模拟法（Visual Analogue Scale，VAS）评估患者的疼痛程度^［9］，VAS评分范围为0~10分，无痛（0分）、轻微疼痛（1~3分）、疼痛影响睡眠（4~6分）、疼痛难以忍受（7~10分）。

2.2.3 肛门症状评估

于术前及术后7 d，根据相关标准^［10］评估并比较2组患者肛门坠胀、出血、瘙痒情况。肛门坠胀评分：无肛门坠胀感（0分）、偶尔存在肛门坠胀感觉但未影响生活（1分）、经常存在肛门坠胀感但经休息后消失或缓解（2分）；肛门坠胀感难以忍受且影响生活（3分）；出血评分：轻度（未出血或便后擦拭卫生纸带血，0~1分）、中度（便时滴血，2分）、重度（出血量多，3分）；肛门瘙痒评分：无瘙痒（0分）、偶尔存在瘙痒感觉但无需干预（1分）、存在可忍受的持续性瘙痒且未对生活造成影响（2分）；瘙痒难以忍受且影响生活（3分）。

2.2.4 并发症及复发情况

收集18个月的随访资料，比较2组患者直肠狭窄、肛缘水肿、尿潴留等并发症的发生率以及内痔复发（术后痔核再次脱出）情况。

2.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 26.0软件进行分析。符合正态分布的计量数据以（\overline{x}±s）表示，用t检验；计数资料以“例（%）”表示，用χ²检验，等级数据用秩和检验；重复测量数据用重复方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组疗效的比较

观察组治疗后的总有效率为90.48%（38/42），对照组为72.41%（42/58），观察组的近期疗效更优（P<0.05）。见表2。

3.2 2组疼痛程度的比较

2组术后的VAS评分均降低，其中观察组患者在术后1、3、7 d的VAS评分均低于对照组（P<0.05）。见表3。

3.3 2组肛门症状评分的比较

2组的肛门坠胀、出血、瘙痒评分较治疗前均降低，观察组经聚多卡醇注射和RPH术联合治疗后，肛门症状评分均低于对照组（P<0.05）。见表4。

3.4 2组并发症发生率和复发率的比较

观察组患者术后并发症总体发生率及内痔复发率较对照组均更低（P<0.05）。见表5。

4 讨论

内痔是痔疮的一种常见类型，对于病情较为严重的内痔患者，便血的频繁复发往往影响其日常生活、工作以及身心健康^［11］。研究表明，RPH术广泛应用于各期内痔的治疗，尤其在治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔时的效果尤为显著，能有效缓解内痔患者的临床症状，然而，该手术后患者常面临尿潴留、肛门失禁和肛缘水肿等并发症的发生风险^［12］。因此，探索一种安全高效、并发症少的内痔治疗方案是当前临床急需解决的问题。有研究发现，将硬化疗法与手术治疗相结合，从理论层面而言，有助于缩短手术时间及术后康复周期，进而优化患者的预后情况^［13］。作为一种新型的清洁剂类硬化剂，聚多卡醇在治疗内痔时无需依赖特殊设备或复杂的药物制备过程，与传统液体硬化剂相比操作更为简便，且可减少药物原液的使用量，还能降低并发症的发生率^［14］。本研究探究聚多卡醇注射联合RPH术对Ⅲ~Ⅳ期内痔患者的治疗效果及对患者预后的影响，旨在寻求更为高效的治疗方式。

本研究结果显示，采用聚多卡醇注射联合RPH术治疗Ⅲ~Ⅳ期内痔患者的总有效率（90.48%）高于采用常规RPH术（72.41%）（P<0.05），表明在RPH术的基础上加用聚多卡醇注射治疗更有利于改善Ⅲ~Ⅳ期内痔患者的病情。原因为：①在RPH术的基础上，硬化剂注射术能在直肠黏膜更高位置实施点状或柱状注射，使直肠下段乃至中下段黏膜与肠壁紧密相连，从而提高疗效；②由于该药物是泡沫性质，采取的药物剂量少，对人体影响甚微，能提高与血管壁的接触面积，提高治疗效果^［15-16］。另外，观察组患者的术后疼痛、出血、肛门坠胀感及排尿困难评分均低于对照组（P<0.05），表明聚多卡醇注射联合RPH术可改善患者的临床症状，缓解疼痛。研究显示，胶圈套扎早期会对患者肛门组织神经末梢产生压迫，使患者产生疼痛感，经肛直线上套扎术治疗，患者疼痛感比注射治疗更强^［17］。而聚乙二醇相对分子质量高，进入人体后该物质不会被代谢吸收，其可在病灶组织内蓄积较长时间并发挥封闭作用，并在组织内形成凝胶屏障，减少局部炎症因子的扩散，从而达到止痛效果^［18］。另外，聚多卡醇硬化剂注射法，即利用聚多卡醇中聚醚与聚酯等高分子化合物发生缩聚反应，产生交联结构，从而阻塞血管，使血液发生纤维化，可以有效止血，促进患者恢复，显著减轻肛门坠胀感及排尿困难情况^［19］。

本研究结果表明，观察组有6例（11.9%）发生术后并发症，显著低于对照组的18例（31.03%）（P<0.05），表明单一RPH术对肛门的伤害相对较大，容易发生直肠狭窄、肛缘水肿、尿潴留等并发症，影响患者恢复。这可能与聚多卡醇注射液在痔疮外周形成的良好纤维包裹圈有关，该包裹圈作为一种保护屏障，能够减轻直肠排便时对血管的潜在损害。同时，纤维组织的增生会对病灶区的毛细血管产生压迫，导致血管闭塞，进而减少其他并发症的发生^［20］。2组患者出院18个月的随访结果表明，观察组患者的复发率为7.14%，显著低于对照组的复发率（22.41%）（P<0.05）。表明相较于单纯的RPH术，聚多卡醇注射联合RPH术的远期治疗效果更优。可能是因为聚多卡醇具有硬化和止血功效，对治疗痔疮疗效优越。同时，在套扎压迫的作用下，还能加速肉芽组织的生成，进而促进患者创面的快速愈合^［21］。

本研究采用回顾性研究，数据来源于既往病历记录，可能受到选择偏倚和信息偏倚的影响，患者的基线特征、病情程度和术后随访依从性可能存在一定差异，从而影响研究的科学性和可靠性。未来的研究建议采用前瞻性、随机对照试验，通过严格的入组标准、随机分配和盲法评估，以提高研究的严谨性。目前，关于聚多卡醇注射的最佳剂量、浓度及注射部位尚缺乏统一标准。本研究未对不同剂量、注射方式及个体化治疗方案进行分层分析，因此，未来研究应探讨不同剂量和浓度的聚多卡醇对疗效及安全性的影响，以优化治疗方案，提高治疗个体化水平。

综上所述，利用聚多卡醇注射联合RPH术可以进一步提高Ⅲ~Ⅳ期内痔患者的临床疗效，并减轻疼痛，减少肛门坠胀、出血，降低并发症发生率和复发率，加快康复进程。

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基金资助

北京市科技计划项目(Z211100001718116)