非手术方式治疗肉芽肿性乳腺炎的临床疗效及复发临床风险评估

Clinical efficacy observation and recurrence risk assessment of non-surgical treatment for granulomatous mastitis

摘要

目的 探讨非手术方式治疗肉芽肿性乳腺炎的临床疗效，并分析复发临床风险。 方法 选取2022年1月至2023年12月收治的88例肉芽肿性乳腺炎患者，在该院接受统一的非手术方式保守治疗，观察随访患者的疗效及复发情况，分析发生复发的影响因素。 结果 共治愈86例，治愈率为97.73%；截至2024年8月，共有26例患者复发，复发率为30.23%。复发患者体质量指数为（27.78±2.12） kg·m^-2，明显高于未复发患者（P<0.05）。复发患者有脓液比例、瘘管比例、乳头内陷比例分别为84.62%、38.46%、42.31%，均明显高于未复发患者（P<0.05）。Logistic回归分析结果显示，体质量指数、乳头内陷是患者复发的影响因素（P<0.05），构建预测复发的列线图模型，该模型预测的ROC曲线下面积为0.841（95%CI：0.748~0.934）， P<0.05，灵敏性和特异性分别为69.20%、90.00%。 结论 非手术方式治疗肉芽肿性乳腺炎的临床疗效较好，治愈后复发的影响因素包括患者的体质量指数和乳头内陷，临床治疗时应加以关注。

Abstract

Objective To explore the clinical efficacy and recurrence risk of non-surgical treatment for granulomatous mastitis. Methods 88 patients with granulomatous mastitis treated in our hospital from January 2022 to December 2023 were enrolled and received conservative treatment through a unified non-surgical approach. The treatment and recurrence status of the patients were observed and followed up， and the influencing factors of recurrence were analyzed. Results A total of 86 cases were cured with a cure rate of 97.73%； As of August 2024， a total of 26 patients relapsed， and the recurrence rate was 30.23%. The body mass index of recurrent patients was （27.78±2.12） kg·m^-2， which was significantly higher than that of non-recurrent patients （P<0.05）. The proportion of pus， fistula， and inverted nipple in recurrent patients were 84.62%， 38.46%， and 42.31%， respectively， which were significantly higher than those in non-recurrent patients （P<0.05）. The results of logistic regression analysis showed that body mass index and nipple retraction were influencing factors for patient recurrence （P<0.05）. A column chart model was constructed to predict recurrence， and the area under the receiver operating characteristic （ROC） curve predicted by the model was 0.841 （95% CI： 0.748-0.934）， P<0.05， the sensitivity and specificity were 69.20% and 90.00%， respectively. Conclusion The clinical efficacy of non-surgical treatment for granulomatous mastitis is satisfactory， but the factors affecting recurrence after cure include the patient's body mass index and nipple retraction， which should be paid attention to during clinical treatment.

Graphical abstract

关键词

非手术方式治疗 / 肉芽肿性乳腺炎 / 复发 / 影响因素

Key words

non-surgical treatment / granulomatous mastitis / recurrence / influence factor

肉芽肿性乳腺炎是一种乳腺慢性、炎症性疾病，为乳腺局部形成肉芽肿，主要侵犯乳腺小叶，因此又称为肉芽肿性小叶性乳腺炎。其临床表现为乳房肿块、脓肿、瘘管等，其病情发展迅速，治疗后复发率高，可影响乳房外观形状，给患者造成较大的身心痛苦^［1］。虽然肉芽肿性乳腺炎属于良性病变，但其具有恶性侵袭的特点，其病因复杂，研究发现其发生与自身免疫异常、内分泌紊乱、棒状杆菌感染、α1-抗胰蛋白酶缺乏等因素有关^［2］。目前临床对于肉芽肿性乳腺炎的治疗方法包括手术和非手术疗法。手术治疗需要广泛切除乳腺组织、引流脓肿，必要时需行乳房全切术，手术创伤大、并发症多，患者胸部外观受损，因此多数患者对手术的接受度较低^［3］。非手术方式治疗以皮质类固醇、抗生素等药物为主，可迅速控制炎症，抑制脓肿形成，保护乳房外形，但关于其治疗效果和安全性，目前的研究尚不充分^［4-5］。本研究探讨非手术方式治疗肉芽肿性乳腺炎的临床疗效，并分析影响其复发的因素。

1 一般资料

选取2022年1月至2023年12月在我院治疗的肉芽肿性乳腺炎患者88例，年龄为24~42岁，平均（34.83±6.00）岁；体质量指数为19.40~31.19 kg·m^-2，平均（25.10±3.58） kg·m^-2；肿块直径<3 cm患者17例，≥3 cm患者69例。

纳入标准：①均经病理学诊断为肉芽肿性乳腺炎^［6］；②女性患者；③单侧乳房患病；④接受非手术治疗；⑤患者及家属对本研究内容知情并签署同意书，本研究经过医院伦理委员会审核、批准。

排除标准：①有其他乳腺疾病者；②有恶性肿瘤、肝肾功能障碍、自身免疫性疾病等其他严重疾病者；③有精神疾病史者；④依从性差，不能随访者。

2 方法

2.1 治疗方法

所有患者均接受常规换药处理，采用碘伏消毒局部皮肤，如出现化脓性病变，采用生理盐水和双氧水交替冲洗伤口，再用碘伏对局部反复擦洗，将无菌敷贴中间剪开呈放射状，覆盖于乳腺部位，隔日换药1次。口服甲泼尼龙片（天津天药药业股份有限公司，规格为4 mg）20 mg·d^-1，用药1周后如症状缓解，则逐渐减量，每2周日剂量减少4 mg，直至减量至4 mg·d^-1，再维持用药2周后停药。将注射用头孢呋辛钠（深圳立健药业有限公司，规格为0.75 g）1.5 g加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，每日1次。盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液（扬子江药业集团有限公司，规格为100 mL∶0.2 g）静脉滴注，每日1次。抗生素治疗时间为7 d。

采用乳腺超声检查肿块大小，患者仰卧于检查床上，上肢举过头顶或置于枕下，充分显露乳房。探头涂抹耦合剂，以乳头为中心，用乳腺超声探头顺时针检查乳腺，重点检查疼痛部位，测量肿块大小，边缘是否光滑，是否存在血运、钙化。仪器为Invenia ABUS型全自动乳腺超声诊断系统（美国GE公司）。治愈为患者乳房肿块基本消失，溃疡愈合1个月以上，否则为未治愈。

2.2 随访方法

所有患者在治疗结束后均随访至少6个月，通过门诊随访与电话随访相结合的形式进行随访，统计6个月内的复发率。复发是指治愈后患侧乳房再次出现乳房肿块、脓肿、瘘管等病灶，经病理检查确诊为肉芽肿性乳腺炎。

2.3 观察指标

主要结局指标为复发情况，次要结局指标为治愈情况。

2.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析数据。计量资料采用（\overline{x}\pm s）表示，t检验分析组间差异；计数资料采用“例（%）”表示，χ²检验分析组间差异；采用Logistic回归分析复发的影响因素，采用R软件构建预测复发的列线图模型。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 临床疗效及复发情况

88例患者经治疗后，共治愈86例，治愈率为97.73%，另有2例患者症状有所缓解；截至2024年8月，86例治愈患者中，共有26例患者复发，复发率为30.23%。

3.2 不同年龄患者治愈率的比较

年龄<35岁和≥35岁患者治愈率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3.3 复发和未复发患者临床资料的比较

复发患者的体质量指数明显高于未复发患者（P<0.05）；复发患者有脓液比例、瘘管比例、乳头内陷比例均明显高于未复发患者（P<0.05）；复发和未复发患者年龄、体质量指数、肿块直径、病程、哺乳、吸烟、饮酒、乳头内陷、白细胞计数（white blood cell count， WBC）、血红蛋白（hemoglobin， Hb）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase， ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase， AST）、血肌酐（serum creatinine， Scr）和尿素氮（blood urea nitrogen， BUN）比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3.4 复发多因素分析

将体质量指数、脓液、瘘管、乳头内陷作为自变量，是否发生复发作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，体质量指数、乳头内陷是患者复发的影响因素（P<0.05），赋值情况见表3，分析结果见表4。

3.5 预测复发的列线图模型的构建

根据筛选出的影响因素构建预测复发的列线图模型，见图1。预测的ROC曲线下面积为0.841（95%CI：0.748~0.934），P<0.05，灵敏性和特异性分别为69.20%、90.00%，见图2。预测模型的H-L拟合度检验结果显示预测概率与实际概率吻合度较好，见图3。

3.6 典型案例

患者38岁，发现左侧乳腺肿物伴局部红肿、破溃1个月入院。穿刺病理报告结果：左侧乳腺慢性炎症，伴肉芽肿形成；按照本研究中药物的用量和周期，图4A为治疗前照片，图4B为治疗半个月的照片，图4C为治疗1个月的照片，图4D为治疗3个月的照片，图4E为停药半年后复查的照片。

4 讨论

肉芽肿性乳腺炎是一种非哺乳期乳腺炎，其临床发病率并不高，仅占所有乳腺疾病的0.44%~1.60%，占乳房良性疾病的24%左右^［7］。育龄期妇女是肉芽肿性乳腺炎的高发人群，如不及时治疗，可进展为蜂窝织炎，导致脓肿和窦道形成等严重后果，给患者造成较大的痛苦^［8］。手术治疗是肉芽肿性乳腺炎的传统治疗方式，但治疗效果受到手术操作者操作技术和经验、手术时机、手术方案以及病情严重程度等多种因素的影响，术后的复发率为23%~50%，反复发作会给患者造成巨大的身心痛苦，患者往往不易接受^［9-10］。由于免疫炎症反应、感染是引起肉芽肿性乳腺炎的重要机制，因此临床上多选择皮质类固醇、抗生素等药物治疗，其可有效控制局部炎症，缩小或消除肿块，除可作为肉芽肿性乳腺炎的保守治疗方案外，还可作为手术治疗前的辅助治疗，有助于缩小病灶体积，降低手术难度^［11-12］。但对于具体的药物品种、治疗疗程等尚无统一的规定，多依赖于医者的治疗经验^［13］。

本研究采用甲泼尼龙、头孢类联合喹诺酮类抗生素治疗肉芽肿性乳腺炎，结果发现88例患者中共治愈86例，治愈率为97.73%；截至2024年8月，共有26例患者复发，复发率为30.23%。这一结果表明，非手术方式治疗肉芽肿性乳腺炎的短期疗效良好，但治疗后复发率较高。这是由于甲泼尼龙是一种中效糖皮质激素，可与胞质内特异性受体结合而稳定溶酶体膜、维持免疫炎症细胞活化，抑制花生四烯酸代谢过程，具有强大的抗炎作用。其起效迅速，可迅速控制肉芽肿性乳腺炎病情，但停药后患者机体过度的免疫炎症反应得不到抑制，在外界诱因的刺激下可能再次发作，因此远期疗效有限^［14-15］。

本研究尝试探讨引起肉芽肿性乳腺炎患者复发的危险因素，结果发现复发患者体质量指数、有脓液比例、瘘管比例、乳头内陷比例明显高于未复发患者，复发和未复发患者年龄、肿块直径、病程、哺乳、吸烟、饮酒、乳头内陷、WBC、Hb、ALT、AST、Scr和BUN比较差异均无统计学意义。这一结果表明，体质量指数高，伴有脓液、瘘管、乳头内陷者更易复发。体质量指数高的患者相对肥胖，乳腺组织周围脂肪组织分布较多，而炎症反应在脂肪组织中可更快地传播，增加瘘管、脓肿形成的风险^［16］。棒状杆菌是引起乳腺脓肿的主要病原微生物，可产生脓液，脓肿破溃后形成瘘道，继发细菌感染。伴有脓液、瘘管者局部病原微生物负荷较高，因此在停用抗生素后更易复发^［17-18］。乳头内陷者乳头和乳晕区平滑肌、乳腺导管发育不良，乳腺导管化不完全，形成相对短缩的条索状组织，向内牵扯乳头而致乳头内陷，更易发生乳晕周围乳管阻塞，导管腔存在分泌物淤积，周围炎性细胞浸润，因此停药后肉芽肿性乳腺炎更易复发^［19-20］。

Logistic回归分析结果显示，体质量指数、乳头内陷是患者复发的影响因素，基于此构建预测复发的列线图模型，该模型预测的ROC曲线下面积为0.841（95%CI：0.748~0.934），灵敏性和特异性分别为69.20%、90.00%。这一结果表明，体质量指数高、乳头内陷是引起肉芽肿性乳腺炎患者接受非手术方式治疗后复发的危险因素，且对于复发具有较好的预测价值。在今后的临床工作中应将体质量指数高、乳头内陷患者作为非手术治疗后复发的高危人群，给予足疗程糖皮质激素治疗，并给予足量、敏感抗生素进行抗感染治疗，注意观察患者治疗后病情的变化情况，以便及时发现和处理肉芽肿性乳腺炎复发。需要注意的是，糖皮质激素的治疗周期长，停药或减量不当易出现“反跳效应”而致病情复发，而长期应用糖皮质激素可导致向心性肥胖、高血糖、高血压等不良反应。抗生素长时间应用可导致细菌耐药，增加不良反应的发生风险。因此，在临床应用时应兼顾有效性和安全性的要求，规范应用糖皮质激素和抗生素，尽量根据药敏试验选择敏感抗生素治疗。本研究还存在以下局限性：首先，样本量较小，可能影响统计效应值的稳定性，尤其是次要结局（复发影响因素）的检验效能；其次，单臂观察性设计无法排除混杂因素干扰，如患者抗生素用药依从性差异可能影响复发风险评估的准确性。未来需开展多中心大样本随机对照研究进行进一步验证。

综上所述，非手术方式治疗肉芽肿性乳腺炎的临床疗效较好，治愈后复发的影响因素包括患者的体质量指数和乳头内陷，临床治疗时应加以关注。

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基金资助

张家口市2023年重点研发计划项目(2322046D)