超声引导下罗哌卡因多点注射髂筋膜间隙阻滞在老年全髋关节置换术中的应用

Application of ropivacaine multi-point injection for ultrasound-guided fascia iliaca compartment block during elderly total hip arthroplasty

摘要

目的 探究超声引导下的罗哌卡因多点注射髂筋膜间隙阻滞（fascia iliaca compartment block， FICB）在老年患者全髋关节置换术（total hip arthroplasty， THA）中应用的效果。 方法 选取2023年1月至2024年12月医院收治的行THA术的老年患者80例作为研究对象，根据注射方法的不同分为甲组（给予单点注射，n=39例）、乙组（给予多点注射，n=41例）。比较2组患者的麻醉效果、血流动力学指标［心率（heart rate， HR）和平均动脉压（mean arterial pressure， MAP）］、疼痛情况［视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales， VAS）、成人疼痛行为量表（Adult Pain Behavioral Scale， APBS）］和不良反应的发生情况。 结果 乙组的麻醉效果优于甲组，术后需要使用镇痛药物辅助镇痛例数少于甲组（P<0.05）。2组神经阻滞完成后20 min、术后6 h的HR和MAP水平较神经阻滞前均降低，且乙组以上各指标的水平均低于甲组（P<0.05）。与入室时比较，2组术后12 h、术后24 h的VAS、APBS评分均降低（P<0.05），与术后12 h时比较，2组术后24 h的VAS、APBS评分均升高，但乙组的VAS、APBS评分均低于甲组（P<0.05）；2组患者不良反应发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 与单点注射相比，超声引导下的罗哌卡因多点注射FICB用于老年患者THA术中的阻滞效果更佳，同时更能稳定血流动力学水平，减轻术后疼痛，且具有较高的安全性，值得临床推广和应用。

Abstract

Objective To evaluate the efficacy of ultrasound-guided， multi-point ropivacaine iliac fascia compartment block （FICB） in elderly patients undergoing total hip arthroplasty （THA）. Methods From January 2023 to December 2024， 80 elderly patients with THA in the hospital were selected and divided into group A （single-point injection， n=39） and group B （multi-point injection， n=41） according to different injection methods. The anesthetic effect， hemodynamic indicators ［heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP）］， pain status ［Visual Analogue Scale （VAS）， and Adult Pain Behavior Scale （APBS）］ and the occurrence of adverse reactions were compared between the 2 groups. Results The anesthetic effect of group B was better than that of group A， and the number of cases requiring analgesic drugs for postoperative analgesia was lower than that of group A （P<0.05）. The HR and MAP at 20 minutes after the completion of nerve block and at the 6 hours after surgery in both groups were reduced compared with those before nerve block， and the indicators in group B were lower than in group A （P<0.05）. The VAS score and APBS score in both groups at the 12 hours after surgery and 24 hours after surgery were reduced compared with those at the time of entering the room （P<0.05）. The VAS score and APBS score in both groups at 24 hours after surgery were enhanced compared with those at the 12 hours after surgery， but the scores in group B were lower than in group A （P<0.05）. There was no statistical difference in the adverse reactions between the 2 groups （P>0.05）. Conclusion Compared with single-injection， application of FICB of ropivacaine multi-point injection under ultrasound guidance is more effective in THA anesthesia for elderly patients， and the treatment can stabilize hemodynamic level， reduce postoperative pain， and have high safety， which is worthy of clinical promotion and application.

Graphical abstract

关键词

罗哌卡因 / 超声引导 / 髂筋膜间隙阻滞 / 老年 / 全髋关节置换术 / 麻醉效果

Key words

ropivacaine / ultrasound-guided / fascia iliaca compartment block / elderly / total hip arthroplasty / anesthetic effect

在全球人口老龄化日益加剧的背景下，老年股骨颈骨折已成为影响老年人生活质量的重要健康问题，而全髋关节置换术（total hip arthroplasty， THA）作为治疗老年股骨颈骨折的有效手段，通过替换受损的髋关节，显著改善患者的疼痛和功能状态，进而提升生活质量^［1］。然而，老年患者由于身体机能下降、合并症多，对术中及术后镇痛的要求更高，如何有效管理术后疼痛，减少并发症，加速康复进程，成为临床关注的焦点^［2］。髂筋膜间隙阻滞（fascia iliaca compartment block， FICB）作为一种区域麻醉技术，因其操作简便、镇痛效果确切，在老年患者THA术中表现出独特的镇痛效果，该技术通过向髂筋膜间隙内注射局部麻醉药，有效阻滞股神经、股外侧皮神经及闭孔神经的分支，从而达到镇痛效果，减少术后疼痛对老年患者康复进程的不利影响^［3］。而传统的FICB多采用单点注射技术，但其药物分布可能存在不均匀性，影响镇痛效果^［4］。超声引导技术的应用使神经阻滞更加精准，能够实时观察药物的扩散情况，提高阻滞效果^［5］。罗哌卡因作为一种长效酰胺类局部麻醉药，具有良好的镇痛效果和较低的毒性^［6］。近年来，超声引导下的罗哌卡因多点注射FICB逐渐受到关注，然而，关于超声引导下的罗哌卡因多点注射FICB用于老年患者THA术中的研究较少。基于此，本研究通过观察超声引导下的罗哌卡因单点注射与多点注射FICB在老年患者THA术中的应用效果，以期进一步提高老年患者在THA术中的镇痛效果，降低并发症发生的风险，促进患者的全面康复。

1 一般资料

选取2023年1月至2024年12月医院收治的行THA术的老年患者80例作为研究对象，根据注射方法的不同分为甲组（给予单点注射，n=39）、乙组（给予多点注射，n=41）。2组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①择期行THA术^［7］且年龄大于60周岁者；②美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists， ASA）分级^［8］为Ⅱ~Ⅲ级者；③病历资料完整者；④患者及其家属对本研究的内容知情并签署同意书者。

排除标准：①存在凝血功能障碍或正在使用抗凝药物者；②有神经系统疾病或神经损伤史者；③存在严重心肺疾病或肝肾功能不全者；④对本次研究所用药物过敏或有镇痛药物、酒精滥用史者；⑤神经阻滞部位有感染或皮肤破损者。

本研究经医院医学伦理委员会审核、批准。

2 方法

2.1 麻醉方法

所有患者均行THA术，患者入室后常规监测生命体征，开放静脉通道，给予0.2~0.3 μg·kg^-1·h^-1盐酸右美托咪定注射液（规格为2 mL∶0.2 mg，扬子江药业集团有限公司）静脉持续泵注，将PHILIPS CX50型高频探头置入髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3交界处向外旁开约2 cm处，探及髂筋膜、阔筋膜等组织结构，确定穿刺点，采用平面外技术，以短斜面穿刺针（100 mm， 21 G）进行操作。甲组采用单点阻滞，即穿刺针与皮肤平面呈60°，垂直于探头平面穿刺，当针尖穿过髂筋膜并确认回抽无血后，将0.25%盐酸罗哌卡因注射液（规格为10 mL∶75 mg，浙江仙琚制药股份有限公司）30 mL缓慢注射至髂筋膜间隙。乙组给予多点阻滞，即穿刺针与皮肤平面呈60°，分别与探头平面呈30°、90°、120°进行多角度穿刺，由于股外侧皮神经较浅，进针角度较小（约30°），而股神经较深，进针角度较大（约120°）（见图1），具体角度根据患者的体型及解剖结构进行调整，当针尖穿过髂筋膜并确认回抽无血后，在每个角度注射10 mL 0.25%罗哌卡因溶液，总计30 mL。且在操作结束后，每隔5 min测试1次股神经、股外侧皮神经和闭孔神经支配的皮肤区域（大腿下1/3前区、患侧大腿外侧区及大腿内侧膝关节上2/3处）的针刺痛觉是否消失，持续观察至操作完成后20 min。神经阻滞操作由同一麻醉医师完成，而术后测试由不参与麻醉实施的医师进行（盲法操作）。若发生与FICB相关的不良事件，需立即进行对症处理并详细记录。阻滞约20 min后将患者摆至侧卧位，选用0.5%盐酸布比卡因注射液（规格为5 mL∶37.5 mg，安徽长江药业有限公司）10 mg实施椎管内麻醉。术毕前5 min停止对所有患者的麻醉给药。所有患者手术结束时连接静脉镇痛泵，予以患者自控静脉镇痛（patient con-trolled intravenous analgesia， PCIA），PCIA的配方统一为：舒芬太尼100 μg（规格为1 mL∶50 μg，宜昌人福药业有限责任公司）+地佐辛10 mg（规格为1 mL∶5 mg，扬子江药业集团有限公司），加入生理盐水稀释至100 mL，背景剂量为2 mL·h^-1，自控剂量为2 mL，锁定时间为15 min，不再给予负荷量，当静息VAS评分≥4分时，嘱患者按压1次PCIA泵，如果疼痛未缓解，则肌肉注射酮咯酸氨丁三醇（规格为1 mL∶30 mg，山东华鲁制药有限公司）30 mg进行补救镇痛。

2.2 观察指标

主要指标为术后24 h内麻醉效果，即记录并比较2组患者麻醉过程中表现出的相关反应并进行评估，其中1级：需要增加辅助用药；2级：痛感不强烈，无需药物辅助；3级：麻醉后患者无疼痛、躁动。同时记录术后24 h内需要镇痛药物辅助镇痛的患者例数。

次要指标包括血流动力学指标和疼痛情况。血流动力学指标：比较2组神经阻滞前、神经阻滞完成后20 min和术后6 h的心率（heart rate， HR）和平均动脉压（mean arterial pressure， MAP）。疼痛情况：分别在2组入室时，术后12、24 h采用视觉模拟评分（Visual Analogue Scales， VAS）^［9］和成人疼痛行为量表（Adult Pain Behavioral Scale， APBS）^［10］进行评估，VAS为1~10分，得分与疼痛程度呈正相关；APBS量表包括面部表情、休息状态、肌张力、安抚效果、发声5个维度，评分为1~10分，得分与疼痛程度呈正相关。

安全性指标为不良反应发生情况。比较2组术后恶心呕吐、尿潴留、头晕、感觉异常、低血压、心动过缓等的发生情况。

2.3 统计学方法

采用SPSS 24.0软件分析数据。正态计量资料以（\overline{x}\pm s）表示，行t检验；重复测量数据采用重复方差分析；计数资料以“例（%）”表示，行χ²检验；等级资料用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组麻醉效果的比较

乙组的麻醉效果优于甲组（P<0.05），乙组术后需要使用镇痛药物辅助镇痛者3例，甲组9例，2组比较差异有统计学意义（χ²=3.894，P<0.05）。见表2。

3.2 2组血流动力学指标的比较

2组神经阻滞前的HR和MAP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），2组神经阻滞完成后20 min、术后6 h的HR和MAP水平较麻醉前均降低（P<0.05），且乙组均低于甲组（P<0.05），HR和MAP水平组间、时间点、交互比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3.3 2组患者疼痛情况的比较

2组入室时的VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），与入室时相比，2组术后12 、24 h的VAS、APBS评分均降低（P<0.05），与术后12 h时比较，2组术后24 h的VAS、APBS评分均升高，但乙组均低于甲组（P<0.05），VAS、APBS评分组间、时间点及交互比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3.4 2组不良反应发生情况的比较

2组患者不良反应发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。2组不良反应经对症处理后均得到缓解。

4 讨论

老年THA术是一种治疗老年人髋关节疾病或损伤的手术方法，通过切除受损的髋臼和股骨头，并植入人工髋关节来重建髋关节的功能，而老年THA术患者往往伴随着生理功能减退、合并症多以及术后恢复能力下降等特点，术后疼痛不仅严重影响患者的舒适度和生活质量，还可能限制其早期进行功能锻炼，延缓康复进程^［11］。因此，探索安全、有效的镇痛方案对老年THA术患者功能恢复和治疗效果提升至关重要。

本研究结果显示，乙组的麻醉效果优于甲组，术后需要使用镇痛药物辅助镇痛的患者例数少于甲组（P<0.05），相较于单点注射，超声引导下的罗哌卡因多点注射FICB阻滞效果更佳。其原因可能在于多点注射确保了麻醉药物能够均匀且广泛地分布在髂筋膜间隙内的多个神经区域，从而有效提高了神经阻滞的完整性和深度^［12］。此外，王鑫等^［13］研究表明，这种精确的神经阻滞不仅降低了手术过程中的疼痛应激，还减少了患者对麻醉药物的总体需求，进而促进了老年患者体内麻醉药物的快速代谢和排泄。

HR和MAP不仅能反映患者的循环状态和器官灌注情况，还能为临床指导麻醉管理、液体治疗、血管活性药物使用提供重要依据^［14］。本研究结果显示，2组神经阻滞前时的HR和MAP水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），2组神经阻滞完成后20 min、术后6 h的HR和MAP水平均较神经阻滞前降低（P<0.05），且乙组均低于甲组（P<0.05），表明多点注射更能稳定患者的血流动力学水平。其原因可能在于超声引导下的罗哌卡因多点注射FICB通过超声的实时成像技术实现了麻醉药物注射的精准定位，而均匀分布的药物能够更有效地阻滞神经传导，减少疼痛信号的传递，从而降低交感神经系统的过度激活，从而有助于减少心率加快、血压升高等血流动力学波动^［15］。此外，手术创伤和疼痛会激活交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致心率加快、血压升高和外周血管阻力增加，罗哌卡因能通过阻断神经传导，减少疼痛信号的传递，从而抑制应激反应，多点注射则能够更全面地阻滞神经传导，减少疼痛信号对交感神经系统的刺激，从而显著降低心率和血压的波动，维持血流动力学稳定^［16］。老年患者常伴有血管功能障碍、代谢能力下降和交感神经系统的敏感性增加，这使其更容易出现血流动力学波动，而多点注射通过更均匀的药物分布和更全面的神经阻滞，可以更有效地减轻疼痛和应激反应，从而更好地控制血流动力学波动^［17］。

本研究结果还显示，与入室时比较，2组术后12、24 h的VAS、APBS评分均降低（P<0.05），与术后12 h比较，2组术后24 h的VAS、APBS评分均升高，但乙组均低于甲组（P<0.05），表明多点注射更能减轻术后疼痛。罗哌卡因属于长效局部麻醉药物，且多点注射罗哌卡因能够更好地抑制神经传导，且罗哌卡因还能通过与神经细胞膜上的特定受体结合，减少神经递质的释放，进而降低周围神经系统的敏感性，从而有助于减轻患者的术后疼痛感受，使得患者在较长时间内保持相对无痛的状态^［18］。也有研究发现，由于不同粗细的神经纤维对局部麻醉药的敏感性不同，通常较细的Aδ纤维（主要负责传导疼痛信号）和C纤维（与慢性疼痛有关）对局部麻醉药的敏感性高于较粗的Aα和Aβ纤维（主要负责传导触觉和运动信号），多点注射罗哌卡因可能更广泛地阻滞这些疼痛相关的神经纤维，从而提供更全面的镇痛效果^［19］。本研究结果还显示，2组患者不良反应发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05），且2组患者的不良反应经对症处理后均得到缓解，表明多点注射具备安全性，可能与多点注射有助于减少因药物浓度过高或注射部位不当而导致的局部麻醉药物毒性反应有关^［20］。但本研究存在一定局限性，如样本量有限、随访时间较短，未比较不同注射技术及联合新型镇痛药物等，这限制了研究结果的普适性和全面性。因此，未来研究将扩大样本量并开展多中心合作，延长随访时间以评估长期效果，同时进行不同注射技术的比较研究，探索罗哌卡因与其他新型镇痛药物联合应用的效果，并结合个体化用药和新型影像技术，以进一步优化老年THA患者的术后镇痛方案，提高治疗效果和安全性。

综上所述，与单点注射相比，超声引导下的罗哌卡因多点注射FICB用于老年患者THA术中阻滞的效果更佳，可减少术后镇痛辅助用药，减轻术后疼痛，稳定血流动力学，促进患者术后康复，具有较高的安全性，值得临床推广和应用。

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基金资助

泰州市科技支撑计划社会发展（指导性）项目(泰科规〔2020］1号)