不同剂量托法替布对中重度类风湿关节炎患者DAS28评分及血清学指标的影响

Effects of different doses of tofacitinib on DAS 28 scores and serological markers in patients with moderate to severe rheumatoid arthritis

摘要

目的 分析不同剂量托法替布对中重度类风湿关节炎（rheumatoid arthritis， RA）患者28个关节的肿胀数和压痛数表（Disease Activity Score 28， DAS28）评分及血清学指标的影响。 方法 选取于2021年8月至2024年3月收治的136例中重度RA患者作为研究对象。用随机数表法将患者分为低剂量组（68例）和高剂量组（68例）。2组均给予托法替布联合甲氨蝶呤治疗，低剂量组患者每日服用5 mg托法替布，高剂量组每日服用20 mg托法替布，2组服用甲氨蝶呤的剂量一致。2组患者均遵循既定流程，完成3个月连续治疗。于治疗前后，系统统计关节疼痛、肿胀评分及DAS28评分，记录晨僵时间，并监测C反应蛋白（C-reactive protein， CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate， ESR）及血清细胞因子白细胞介素-35（interleukin-35， IL-35）、白细胞介素-17（interleukin-17， IL-17）、白细胞介素-6（interleukin-6， IL-6）、干扰素-γ（interferon-gamma， IFN-γ）水平，同时记录不良反应的发生情况。 结果 治疗后，2组患者的关节疼痛评分、关节肿胀评分、DAS28评分、晨僵持续时间均降低（缩短），且高剂量组的关节疼痛评分、关节肿胀评分、DAS28评分、晨僵持续时间显著低（短）于低剂量组（P<0.05）；治疗后，高剂量组和低剂量组患者的ESR、CRP、IL-17、IL-6、IFN-γ水平均下降，IL-35水平均上升，且高剂量组患者的ESR、CRP、IL-17、IL-6、IFN-γ水平均显著低于低剂量组，IL-35水平显著高于低剂量组（P<0.05）；治疗后，高剂量组和低剂量组患者的血常规、血脂、肝肾功能与治疗前比较差异均无统计学意义，且2组间血常规、血脂、肝肾功能比较差异均无统计学意义（P>0.05），未观察到其他不良反应。 结论 采用更高剂量的托法替布能够有效缓解RA患者的临床症状，并降低CRP及ESR水平。高剂量治疗还能够促进抗炎细胞因子IL-35的表达上调，同时有效抑制促炎细胞因子IL-17、IL-6及IFN-γ的过度产生，尽管剂量升高，但并不影响患者的血常规、血脂、肝肾功能，且未观察到其他不良反应。

Abstract

Objective To analyze the effects of different doses of tofacitinib on the number of swollen and tender joints （Disease Activity Score 28， DAS28） and serum markers in patients with moderate to severe rheumatoid arthritis （RA）. Methods A total of 136 patients with moderate to severe RA treated in our hospital from August 2021 to March 2024 were selected as the study subjects.By using a random number table method， patients were randomly divided into a low-dose group （68 cases） and a high-dose group （68 cases）. Both groups received tofacitinib combined with methotrexate therapy， with the low-dose group taking 5 mg of tofacitinib daily and the high-dose group taking 20 mg daily， while both groups received the same dose of methotrexate. All patients followed a standardized treatment protocol and completed 3 months of continuous therapy. Before and after treatment， joint pain and swelling scores， DAS28 scores were systematically recorded， morning stiffness duration was documented， and the levels of C-reactive protein （CRP）， erythrocyte sedimentation rate （ESR）， and serum cytokines interleukin-35 （IL-35）， interleukin-17 （IL-17）， interleukin-6 （IL-6）， and interferon-gamma （IFN-γ） were monitored， along with detailed adverse event records. Results After treatment， both groups showed reduced joint pain scores， joint swelling scores， DAS28 scores， and morning stiffness duration， with the high-dose group exhibiting significantly lower （shorter） scores and duration than the low-dose group （P<0.05）. Post-treatment， both groups demonstrated decreased ESR， CRP， IL-17， IL-6， and IFN-γ levels， along with increased IL-35 levels， with the high-dose group showing significantly lower ESR， CRP， IL-17， IL-6， and IFN-γ levels and significantly higher IL-35 levels compared with the low-dose group （P<0.05）. No statistically significant difference was observed in blood routine， blood lipids， liver， or kidney function between the 2 groups before and after treatment （P>0.05）. No other adverse event was noted. Conclusion Administration of a higher dose of tofacitinib effectively alleviates clinical symptoms in RA patients and reduces CRP and ESR levels. High-dose treatment also promotes the upregulation of the anti-inflammatory cytokine IL-35 while effectively inhibits the excessive production of pro-inflammatory cytokines IL-17， IL-6， and IFN-γ. Although the dosage is increased， it does not affect routine blood tests， lipid profiles， or liver and kidney function， and no other adverse reactions were observed.

关键词

托法替布 / 中重度类风湿关节炎 / DAS28评分 / 血清细胞因子

Key words

tofacitinib / moderate to severe rheumatoid arthritis / DAS28 rating / serum cytokines

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis， RA）是一种慢性、全身性的自身免疫性疾病^［1］，该病主要影响外周关节，如手、腕、足等小关节，且呈对称性分布，其反复活动性不仅会导致关节结构被逐步毁损，还可能引发关节功能的丧失，我国的发病率为0.2%~0.4%^［2］。RA不仅影响关节，还常伴发多种并发症，可能导致患者残疾，这些并发症会侵袭关节组织，并波及心脏、肾脏、皮肤、神经系统及消化系统等关键脏器和系统^［3］。在临床医学实践中，对于RA患者，若28个关节的肿胀数和压痛数表（Disease Activity Score 28， DAS28）评分高于3.2分，且病程长于6个月，此类情况通常被定义为中至重度RA^［4］。在治疗RA的过程中，常采用糖皮质激素、甲氨蝶呤及阿达木单抗注射液等^［5］。甲氨蝶呤是一种抗代谢类药物，在RA的治疗中，该药物能够抑制免疫、减轻关节炎症，但单用时作用发挥缓慢，且对于中至重度RA的效果欠佳^［6］。托法替布是靶向Janus激酶（Janus kinase， JAK）通路的小分子药物，直接针对RA病理机制发挥抗炎、抗风湿的作用，相比甲氨蝶呤具有更高的治疗效率和特异性^［7］。研究发现^［8］，当托法替布与甲氨蝶呤联合应用时，相较于单独使用甲氨蝶呤的传统治疗方案，能够更为显著地优化RA患者的多维度临床评估指标。然而，尽管这一联合用药策略应用前景广阔，但目前聚焦于托法替布与甲氨蝶呤联合使用时的最佳剂量配置的科学研究较少，亟需更多深入探索以指导临床实践。因此，本研究探讨不同剂量托法替布对中至重度RA患者DAS28评分及血清学指标的影响。

1 一般资料

在本研究中，n₁代表干预组初始样本量。设定α=0.05，β=0.01，并查阅文献预设p₁=0.9，p₂=0.5。计算得n₁=n₂=55。考虑到样本遗失与脱落，增加20%样本量（含10%不依从与10%脱失），最终确定干预组与对照组各68人，共136人。选取于2021年8月至2024年3月在本院接受治疗的136例确诊为RA的患者作为研究对象。

诊断标准：参照RA的相关诊断标准^［9］。①关节受累范围评分细则：1个中/大关节受累为0分；2~10个中/大关节受累为1分；1~3个小关节受累为2分，4~10个小关节受累为3分，超10个小关节受累为5分。②血清学指标评估：类风湿因子（rheumatoid factor， RF）与抗环瓜氨酸多肽（cyclic citrullinated peptide， CCP）抗体均阴0分，任一低滴度阳2分，任一高滴度阳3分。血沉（erythrocyte sedimentation rate， ESR）与C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）均正常0分，任一异常加1分。③病程时长评估：患者症状持续时间若少于6周，则不计分；若症状持续6周或以上，则加1分。综合上述3项评分，若患者总得分超过6分，则提示RA的诊断成立。

纳入标准：①满足RA的既定诊断标准；②18岁≤年龄≤65岁；③DAS8量表评分≥3.2分；④患者及家属对本研究的内容知晓并签署知情同意书。

排除标准：①近1个月内，有免疫调节剂或激素治疗史者；②同时罹患其他严重风湿免疫性疾病者；③处于妊娠期或哺乳期的妇女；④存在肝肾功能严重不全者；⑤患有慢性或复发性感染疾病者；⑥对本研究使用的任何药物成分存在过敏反应史者；⑦存在心血管疾病及肿瘤等相关疾病病史者；⑧存在白细胞减少、血小板减少、血脂升高等相关疾病者。

使用随机数字表法，将纳入研究的136例患者随机分为低剂量组（68例）和高剂量组（68例），经统计学分析，2组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核、批准。

2 方法

2.1 治疗方法

所有患者均严格遵循既定的治疗方案，按时服用甲氨蝶呤片（规格为2.5 mg·片^-1，上海上药信谊药厂有限公司），剂量为10 mg·次^-1，每周1次。在此基础上，低剂量组患者服用枸橼酸托法替布片（规格为5 mg·片^-1，齐鲁制药有限公司），剂量为5 mg·次^-1，每日1次。高剂量组患者服用枸橼酸托法替布片，剂量为5 mg·次^-1，每日2次。2组患者均连续治疗3个月。

2.2 观察指标

2.2.1 疾病活动度

于治疗前后，详细记录2组患者的关节疼痛、关节肿胀评分、 DAS28评分^［10］及晨僵持续时间。关节疼痛、肿胀评分采用四级评分量表：0级代表无相关症状显现，1级代表症状轻微，2级代表症状处于中等程度，3级代表症状严重，评分越高表示疾病活动度越高。DAS28评分标准：≤2.6分为疾病处于缓解状态，2.6分<DAS28评分≤3.2分为疾病处于低活动度状态，3.2分<DAS28评分≤5.1分为疾病处于中活动度状态，>5.1分为疾病处于高活动度状态。

2.2.2 生化指标

于治疗前后，采集2组患者的外周静脉血5 mL，其中2 mL的血液置于全自动血沉分析仪中进行处理，测定ESR，将剩余的3 mL血液样本以3 500 r·min^-1离心15 min，分离血清，利用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay， ELISA）测定血清中的CRP水平。

2.2.3 血清因子

于治疗前后，分别抽取2组患者外周静脉血样4 mL，以3 500 r·min^-1离心15 min，分离血清，采用ELISA测定血清中白细胞介素-35（interleukin-35，IL-35）、白细胞介素-17（interleukin-17，IL-17）、白细胞介素-6（interleukin-6， IL-6）以及干扰素-γ（interferon-gamma， IFN-γ）水平。

2.2.4 不良反应的发生情况

治疗前后，记录患者的生命体征指标，包括血常规、血脂、肝功能、肾功能。

2.3 统计学方法

用SPSS 25.0统计软件进行系统性数据处理。对于连续性变量（即计量资料），采用（\overline{x}\pm s）的形式进行描述性统计，并应用t检验方法以评估不同组别间是否存在显著性差异。对于分类变量（即计数资料），则以“例（%）”的形式呈现其分布情况，并依据数据特性选择χ²检验进行统计分析，以判断各类别间的差异是否具有统计学意义。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者疾病活动度的比较

治疗后，高剂量组和低剂量组患者的关节疼痛评分、关节肿胀评分、DAS28评分、晨僵持续时间均降低（P<0.05），且高剂量组关节疼痛评分、关节肿胀评分、DAS28评分、晨僵持续时间均显著低（短）于低剂量组（P<0.05）。见表2。

3.2 2组患者生化指标的比较

治疗后，2组患者的ESR、CRP水平均降低（P<0.05），且高剂量组患者的ESR、CRP水平均显著低于低剂量组（P<0.05）。见表3。

3.3 2组患者血清因子水平的比较

治疗后，2组患者的IL-35水平均升高，IL-17、IL-6、IFN-γ水平均降低（P<0.05），且高剂量组患者的IL-35水平显著高于低剂量组，IL-17、IL-6、IFN-γ水平均显著低于低剂量组（P<0.05）。见表4。

3.4 2组患者不良反应发生情况的比较

治疗后，2组患者血常规、血脂、肝肾功能与治疗前比较差异均无统计学意义（P>0.05），且2组间血常规、血脂、肝功能、肾功能比较差异均无统计学意义（P>0.05），未观察到其他不良反应。见表5、表6。

4 讨论

目前RA的确切病因尚不完全明确，但细胞因子在其病理进展中扮演核心角色，这些因子通过复杂网络调控免疫细胞，促进炎症反应，导致关节滑膜慢性炎症、血管翳形成及关节破坏^［11］。

IL-6是RA发病与进展中的关键炎性介质，其能激活多种免疫细胞，促进炎症和骨质破坏，还能调节肝脏合成CRP等急性时相蛋白^［12］。IL-17能够促进成骨细胞合成PGE2，诱导破骨细胞生成和骨吸收，刺激趋化因子引导免疫细胞至关节滑膜，加重炎症^［13］。IL-35在RA中的作用未明确，但已有研究表明，其可能参与免疫调节，IL-35由调节性T细胞分泌，能够抑制效应T细胞活性，从而可能影响RA的病情进展^［14］。IFN-γ在RA中作用复杂，既能激活免疫细胞纠正免疫失衡，又可能加剧自身免疫反应，促进炎症介质释放，吸引更多免疫细胞至关节，形成恶性循环^［15］。托法替布是JAK抑制剂，通过抑制JAK1和JAK3活性，阻断细胞因子（如IL-6、IL-2、IFN-γ）信号转导，从而发挥作用^［16］。

本研究发现，治疗后，高剂量组和低剂量组患者的关节疼痛评分、关节肿胀评分、DAS28评分、晨僵持续时间均降低（缩短），且高剂量组的关节疼痛评分、关节肿胀评分、DAS28评分、晨僵持续时间均低（短）于低剂量组，表明高剂量托法替布能够改善中至重度RA患者的疾病活动度。分析原因在于：托法替布通过减少促炎症细胞因子的产生和活化，有效缓解RA患者的关节疼痛和肿胀，从而降低患者的DAS28评分，同时，托法替布通过减轻关节滑膜的炎症病变和关节内的炎性细胞浸润，能够有效缩短患者的晨僵持续时间，而高剂量治疗效果更好可能是因为高剂量药物能够更充分地抑制JAK信号通路，从而更有效地阻断促炎症细胞因子的产生和活化。

ESR是反映体内炎症活动的常用指标，在RA患者中ESR水平常显著升高，与疾病的活动和严重程度密切相关^［17］。CRP是由肝脏合成的急性时相蛋白，在RA中常用于监测疾病活动度及慢性炎症状态，CRP水平与RA的炎症反应剧烈程度呈正相关^［18］。本研究结果发现，治疗后，高剂量组和低剂量组患者的IL-35水平均上升，ESR、CRP、IL-17、IL-6、IFN-γ水平均下降，且高剂量组患者的IL-35水平高于低剂量组，ESR、CRP、IL-17、IL-6、IFN-γ水平均低于低剂量组，表明高剂量托法替布能够降低中至重度RA患者的炎症反应。分析原因在于：托法替布通过抑制JAK通路减少促炎细胞因子（如IL-17、IL-6、IFN-γ）生成，降低关节炎症，进而降低ESR和CRP水平，其虽不直接调节IL-35，但可能间接促使免疫平衡恢复，包括Treg活化和IL-35分泌，此外，托法替布还可能通过影响其他免疫调节机制，如促进抗炎细胞因子的产生，来间接提高IL-35的水平。高剂量托法替布能够更充分地抑制JAK信号通路，从而更有效地阻断促炎症细胞因子的产生和活化。同时本研究发现，2组间血常规、血脂、肝功能、肾功能比较差异均无统计学意义，可能归因于本研究设计上的局限性，纳入的患者数量相对有限，加之治疗周期较短，可能不足以全面揭示该药物治疗方案的长期治疗效果及其伴随的不良反应。因此，上述初步结论的稳健性尚需通过扩大研究样本量以及延长随访时间加以深入验证，以确保研究结果的广泛适用性和科学严谨性。

综上所述，采用更高剂量的托法替布能够有效地缓解中至重度RA患者的临床症状，并降低CRP及ESR水平。高剂量治疗还能够促进抗炎细胞因子IL-35的表达上调，同时有效抑制促炎细胞因子IL-17、IL-6及IFN-γ的过度产生，尽管剂量提高，但并未观察到不良反应的显著增加。

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