网格化信息管理规范质子泵抑制剂的使用

Grid-based information management standardizes the use of proton pump inhibitors

摘要

目的 构建网格化信息管理体系，运用网格化信息管理方法降低注射用质子泵抑制剂的不合理使用率。 方法 将临床科室划分为网格单元，用数据监控平台对每个科室的用药情况实施动态、全方位管理，设置网格员（药事管理员）主动监测、发现问题，通过药事管理员、临床药师、管理部门的三级联动，提高沟通效率。以循证医学为基础，以信息化为支撑，制订质子泵抑制剂临床应用评价细则，建立防差错系统。运用网格化信息管理规范质子泵抑制剂的使用。 结果 该院注射用质子泵抑制剂不合理使用率显著下降，从2020年的不合理使用率67.56%下降至2023年2月的不合理使用率17.44%。同时质子泵抑制剂注射剂静脉使用率也显著下降，由2020年的18.33%下降到现在每月8.00%左右。2023年2月注射用质子泵抑制剂支出金额占比较2021年下降90%。 结论 通过网格化信息管理体系，注射用质子泵抑制剂不合理使用率显著下降，金额占比下降，节省了医疗支出。

Abstract

Objective To build a grid-based information management system and apply grid-based information management methods to reduce the irrational use rate of injectable proton pump inhibitors （PPIs）. Methods Clinical departments were divided into grid units. A data-monitoring platform was used to implement dynamic and comprehensive management of drug use in each department.Grid officers （pharmacy administrators） were assigned to actively monitor and identify problems. A three-level linkage among pharmacy administrators， clinical pharmacists， and management departments was established to improve communication efficiency. Evidence-based medicine and pharmaceutical information science were used to develop detailed evaluation criteria for the clinical application of PPIs and to establish an error-prevention system. Grid-based information management was used to standardize the rational use of PPIs. Results The irrational use rate of injectable PPIs in our hospital decreased significantly from 67.56% in 2020 to 17.44% in February 2023. The intravenous use rate of injectable PPIs also decreased significantly from 18.33% in 2020 to approximately 8.00% per month currently. The expenditure proportion of injectable PPIs in February 2023 decreased by 90% compared with that in 2021. Conclusion Through the grid-based information management system， the irrational use rate and expenditure proportion of injectable PPIs decreased significantly， saving medical expenses.

Graphical abstract

关键词

质子泵抑制剂 / 合理用药 / 网格化管理 / 信息化

Key words

proton pump inhibitors / rational drug use / grid management / informatization

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors， PPIs）目前在全球应用较广泛^［1-2］。临床中PPIs不合理使用问题较严重^［3-6］，同时发现PPIs与多种不良结局事件的发生存在关联，如骨折、慢性肾病、艰难梭菌感染和胃癌等^［7］。为了规范PPIs的使用，国家相继出台了多项措施。我院为了规范PPIs的使用将社会治理方式网格化管理概念引入药事管理中^［8-9］。从管理、人员、要素、信息数据和技术支撑等层面，化被动为主动，通过数字化、信息化手段实施动态全方位药事管理。本研究详细介绍我院运用网格化药学管理模式规范注射用PPIs使用的具体实践，旨在为临床应用提供参考。

1 现状分析

我院现有的注射用PPIs品种见表1。从2020年开始临床药师每月抽取100份住院病例，对住院患者使用注射用PPIs的医嘱进行点评。2020年和2021年注射用PPIs点评不合理率分别为67.56%、63.06%（见图1）。在前期点评过程中发现的问题主要包括以下几个方面。

1.1 管理不到位

我院部分医生对PPIs使用规则知晓率低，对复杂手术的定义、长期禁食和肠外营养中长期的规定、糖皮质激素中大剂量范围的界定以及高危因素、潜在危险因素不明确。新入职医生未接受PPIs合理使用的系统培训，在职医生未参加系统培训或者参加培训后对有些问题未理解透彻，且后期也未再进行沟通。同时我院临床药师人员不足，无法与每位医生沟通到位。

1.2 点评反馈流程慢

每月PPIs点评结果会在第2个月的月中公示在药事管理与药学服务简报上，公示后将不合理医嘱反馈给开具医嘱的医生，医生如有合理原因需要说明，临床药师接收申诉后重新点评并在第3个月的药事管理与药学服务简报上进行更正说明，整个流程需要3个月。同时由于外科人员流转快，沟通落实到个人比较困难。

2 网格化药学管理实践

网格化药学管理体系构建主要涉及人员、要素、信息数据、技术支撑和管理等5个层面。首先是人员设置，将临床科室作为网格单元，每个网格单元（临床科室）设置1名网格员（药事管理员）。管理上由药事管理员、临床药师、监管部门三级联动^［9］。信息和技术层面上通过建立防差错预警系统，在使用前端规范PPIs的预防使用；采用前置审方系统、数据监控分析平台和智慧点评系统对每个科室的用药情况实施动态、全方位管理。临床药师负责将医嘱点评结果反馈给网格员（药事管理员），网格员（药事管理员）负责本科室药事管理的持续改进和问题反馈。从人员管理、流程优化、信息技术支撑和奖惩机制做到合理用药闭环管理。见图2。

2.1 人员和流程管理

2.1.1 网格员设置

我院有38个临床科室，1 000张床位，只有7名专职的临床药师，常出现沟通延迟、沟通不足的情况。将38个科室划分为38个网格单元，每个网格单元（临床科室）设立1名网格员（药事管理员），每5个科室安排1名临床药师与科室药事管理员对接，形成沟通网络，将临床药师沟通能力扩展5倍。临床科室网格员由该科室1名具有丰富用药经验的医生担任，人选一般是由该科室的主任推荐。临床药师网格员的安排会根据其培训专业、药剂科的人员规划及临床科室的需求进行安排。临床网格员的职责如下：定期召开质量控制会议，分析本科室药事管理数据的变化趋势，对于未达标的指标进行自查，持续改进，并总结用药问题；开展科室合理用药培训，对一些用药问题进行抽查和定期检查；每月反馈点评结果，在晨会、交接班、查房中不断提醒医生注意合理用药；收集医生的意见反馈给临床药师。临床药师网格员的职责如下：负责督促、指导科室达成药事管理目标；点评并反馈点评结果，解答医生问题；在科室开展培训解决普遍问题，一对一沟通解答个性化问题；开展药学服务，包括查房、会诊、咨询、用药教育等。药事管理员与临床药师各司其职，共同做好临床科室的药事管理工作。

2.1.2 流程优化

我院之前的点评反馈流程需要3个月。从2022年4月份开始将沟通提前，在药事管理与药学服务简报公示之前把不合理医嘱反馈给医生，需要更正的在当月月中就完成，整个流程缩短至1个月。缩短反馈周期后，沟通次数增加，医生沟通意愿增加，在沟通过程中对PPIs的合理使用规则更明晰。

2.1.3 加强培训

针对我院部分医生对预防用PPIs临床应用评价细则知晓率低，开展全科培训和一对一沟通。全科培训可解决普遍问题，一对一沟通能解决个体化问题。对新入职医生开展岗前培训。

2.2 信息和技术支撑

2.2.1 制订预防用PPIs临床应用评价细则

我院临床药师在国家卫生健康委制定的《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020版）》及各省制定的指导原则基础上，结合询证医学证据和我院具体使用情况^［10-13］，与临床医生共同制订我院的《预防用质子泵抑制剂临床应用评价细则》，以下简称细则。该细则明确了PPIs应用的基本原则，涵盖了适应证、用药注意事项、剂量调整、相互作用等多种信息，细化了高危因素和潜在危险因素，使医生在选择药物时更合理，同时保证点评细则在与医生的沟通过程中不断修改、完善。

2.2.2 精准点评

我院信息药师通过药事管理和药学服务简报发布每月各临床科室的药事管理数据和指标，分析数据趋势和达标情况。通过整理和分析数据发现，2021年我院注射用PPIs使用病例数排名前10位的科室分别为消化内科、神经内科、普外科、心血管内科、胸外科、重症医学科、肿瘤科、血液科、呼吸科、肝病中心（见图3）。其中不合理医嘱占比较多的有4个科室，这4个科室的不合理使用率总和占全院的80%（见图4）。从2022年4月份开始选择不合理医嘱占比较多的前4个科室作为重点科室进行点评，每个科室抽取30%病例进行点评，并发现用药问题。

通过前期针对性点评发现4个重点科室在预防用PPIs主要用药问题类型包括：适应证不适宜（45.21%）、品种选择不当（18.09%）、给药途径不适宜（14.89%）、给药时机不适宜（8.51%）和给药疗程不适宜（6.91%）。

从2022年7月份开始点评覆盖全院所有科室，采用固定抽样方法抽取每个科室20%的病例，用药小于5例的科室全部点评，扩大样本量使点评结果更能反映用药中普遍存在的问题。通过Acess数据库制作智慧点评系统，将每月使用注射用PPIs的所有医嘱数据导入该系统，填写年龄、诊断、手术、用药时间、科室、医生等筛选条件即可筛选出所需要的病例。运用该系统可以做到针对性的点评。

2.2.3 建立防差错系统

PPIs临床应用评价细则中规则较多，医生在选择药物时要考虑的因素也较多。为预防差错，我院药剂科与信息科联合开发了PPIs临床应用评估单，将防差错系统植入HIS系统，开具注射用PPIs时需进行评估。预防使用需明确适应证和高危因素，静脉用药需明确无法口服方可使用。医生可根据系统提示进行操作，提高医嘱的合理性。同时将PPIs合理使用规则嵌入前置审方系统，目前用法用量设置已完成，精细化规则在完善和补充中^［14］。

2.3 建立奖惩机制

由医务部牵头将注射用PPIs预防使用点评结果纳入质量控制评分，每月点评结果在我院药事管理与药学服务简报上进行公示。不遵循预防用PPIs临床应用评价细则，点评结果不合理超过3次且沟通后拒不整改的医生给予整改通知书。给予整改通知书仍不整改的医生给予违规告知书，直接按要求扣绩效。通过奖惩机制督促临床合理使用PPIs。

3 结果与讨论

从2020年到2022年，我院注射用PPIs预防使用不合理率显著下降（见图5），不合理率从2020年的67.56%和2021年的63.06%下降至2022年的33.18%。从2022年1月份开始到2022年11月不合理使用率持续下降（见图6），到2022年11月不合理率降为15.74%。

注射用PPIs静脉使用率显著下降，由2020年的18.33%下降到2022年8.42%（见图5）。

2021年所有PPIs的金额占比为2.81%，其中注射剂占比为2.55%，2022年所有PPIs的金额占比下降至1.61%，注射剂占比下降至1.4%（见图7）。从2022年1月份开始到2022年12月持续下降（见图8）。其中2022年末涉及药品集中采购，我院的注射用PPIs品种有更换，具体品种调整见表1。我院目前使用的注射用PPIs有注射用奥美拉唑钠、注射用艾司奥美拉唑钠、注射用兰索拉唑、注射用泮托拉唑、注射用艾普拉唑钠。开展网格化药学管理实践期间注射用兰索拉唑未涉及带量采购和厂家更换，注射用艾普拉唑钠涉及带量采购但未更换厂家，其他品种均涉及集采和厂家更换。2022年11月至2022年12月我院注射用PPIs金额占比大幅下降（见图8）。下降原因一方面是由于带量采购导致部分PPIs品种替换，药品价格降低^［15-16］，另一方面，2022年11月和12月住院患者数量较少。目前仅有注射用奥美拉唑和注射用艾司奥美拉唑可用于预防围手术期应激性黏膜损伤^［17］，奥美拉唑作为基本药物是临床推荐优先使用的，我院注射用奥美拉唑在2022年12月底至2023年1月初有短暂的缺药，注射用艾司奥美拉唑作为替选药物，品种更换可能会对价格占比有影响，对合理使用率无影响。

通过网格化药学管理实践，我院在规范注射用PPIs预防用药中取得了理想的效果，网格化管理使临床药师的沟通能力增强，依托信息技术手段使管理更规范、精准。这种管理模式值得在药事管理中推广。我院除了PPIs，在抗菌药物、生物制剂、麻醉精神药品和药物不良反应上报等多项药事管理方面运用网格化药学管理方法，其能促进临床合理用药，提高工作效率，为临床用药管理和提升合理用药水平提供参考。

参考文献

[1] TARGOWNIK L E， FISHER D A， SAINI S D. AGA clinical practice update on de-prescribing of proton pump inhibitors：Expert review［J］. Gastroenterology，2022，162（4）：1334-1342．

[2] LEHAULT W B， HUGHES D M. Review of the long-term effects of proton pump inhibitors［J］. Fed Pract，2017，34（2）：19-23．

[3] LEHAULT W B， HUGHES D M. Review of the long-term effects of proton pump inhibitors［J］. Fed Pract，2017，34（2）：19-23．

[4] 叶志琼，蔡远东，王振英，等. 2020年某院医保药品使用情况分析［J］. 国际医药卫生导报，2021，27（23）：3716-3719．

[5] YE Zhiqiong， CAI Yuandong， WANG Zhenying，et al. Usage of medical insurance drugs at some hospital in 2020［J］. International Medicine and Health Guidance News，2021，27（23）：3716-3719．

[6] 邱雨婕，王育琴，张青霞. 全国临床安全用药监测网2020年质子泵抑制剂用药错误报告分析［J］. 药物不良反应杂志，2022，24（9）：454-461．

[7] QIU Yujie， WANG Yuqin， ZHANG Qingxia. Analysis of drug error reports of proton pump inhibitors in national clinical safety drug monitoring network in 2020［J］. Adverse Drug Reactions Journal，2022，24（9）：454-461．

[8] SAFER D J. Overprescribed medications for US adults：Four major examples［J］. J Clin Med Res，2019，11（9）：617-622．

[9] 高洁，朱瑾. 胃肠道手术患者使用质子泵抑制剂的合理性评价［J］. 中国现代应用药学，2021，38（1）：104-107．

[10] GAO Jie， ZHU Jin. Rationality evaluation of proton pump inhibitors in patients receiving gastrointestinal surgery［J］. Chinese Journal of Modern Applied Pharmacy，2021，38（1）：104-107．

[11] SALVO E M， FERKO N C， CASH S B，et al. Umbrella review of 42 systematic reviews with Meta-analyses：The safety of proton pump inhibitors［J］. Aliment Pharmacol Ther，2021，54（2）：129-143．

[12] 陈荣卓，肖丹丹. 从网格化管理到网络化治理——城市社区网格化管理的实践、发展与走向［J］. 社会主义研究，2015（4）：83-89．

[13] CHEN Rongzhuo， XIAO Dandan. From grid management to network governance—The practice，development and trend of urban community grid management［J］. Socialism Studies，2015（4）：83-89．

[14] 刘伟，王柏秀. 国内学界的网格化管理研究：回顾、反思与展望［J］. 公共管理与政策评论，2022（1）：157-168．

[15] LIU Wei， WANG Baixiu. Grid management research in China：Review，reflection and prospect［J］. Public Administration and Policy Review，2022（1）：157-168．

[16] CLARKE K， ADLER N， AGRAWAL D，et al. Indications for the use of proton pump inhibitors for stress ulcer prophylaxis and peptic ulcer bleeding in hospitalized patients［J］. Am J Med，2022，135（3）：313-317．

[17] 施政，王建平，谢升阳. 浙江省质子泵抑制剂院内合理应用管控专家共识［J］. 中国现代应用药学，2021，38（22）：2769-2774．

[18] SHI Zheng， WANG Jianping， XIE Shengyang. Expert consensus on rational use of proton pump inhibitors in hospitals in Zhejiang Province［J］. Chinese Journal of Modern Applied Pharmacy，2021，38（22）：2769-2774．

[19] 中国药学会医院药学专业委员会，中华医学会临床药学分会，质子泵抑制剂优化应用专家共识》写作组. 质子泵抑制剂优化应用专家共识［J］. 中国医院药学杂志，2020，40（21）：2195-2213．

[20] Hospital Pharmacy Professional Committee of Chinese Pharmaceutical Association， Chinese Society of Clinical Pharmacy Writing Group of Expert Consensus on Optimal Application of Proton Pump Inhibitors ．Expert consensus on optimal application of proton pump inhibitors［J］. Chinese Journal of Hospital Pharmacy，2020，40（21）：2195-2213．

[21] 芦小燕，戴幼琴，陈维，等. 基于循证的静脉用质子泵抑制剂预防应激性溃疡的合理性评价标准的建立［J］. 中国现代应用药学，2015，32（12）：1481-1484．

[22] LU Xiaoyan， DAI Youqin， CHEN Wei，et al. Setting of the evidence-based criteria to evaluate the use of intravenous proton pump inhibitors in stress ulcer prophylaxis［J］. Chinese Journal of Modern Applied Pharmacy，2015，32（12）：1481-1484．

[23] 重庆市医院协会药事管理专业委员会. 质子泵抑制剂审方规则专家共识［J］. 中国药房，2022，33（8）：897-910．

[24] Pharmaceutical Administration Committee of Chongqing Hospital Association. Expert consensus on prescription review rules of proton pump inhibitors［J］. China Pharmacy，2022，33（8）：897-910．

[25] 孙文俊，赵子寅，成哲玉，等. 药品集中采购政策对药品价格和使用影响的系统综述［J］. 中国卫生政策研究，2023，16（2）：52-58．

[26] SUN Wenjun， ZHAO Ziyin， CHENG Zheyu，et al. A systematic review on the impact of the volume-based procurement policy on prices and dosages of drugs［J］. Chinese Journal of Health Policy，2023，16（2）：52-58．

[27] 汪江涛，丁伯平，魏成成，等. 药品带量采购对芜湖市中医医院质子泵抑制剂使用的影响［J］. 现代药物与临床，2022，37（7）：1603-1611．

[28] WANG Jiangtao， DING Boping， WEI Chengcheng，et al. Influence of drug purchase with quantity on the use of proton pump inhibitors in Wuhu Hospital of Traditional Chinese Medicine［J］. Drugs & Clinic，2022，37（7）：1603-1611．

[29] 安胜男，刘亚非，马海英. 奥美拉唑作为基本药物在临床中使用情况的分析［J］. 中国医科大学学报，2023，52（2）：164-167，178．

[30] AN Shengnan， LIU Yafei， MA Haiying. Clinical application and rationality analysis of omeprazole as an essential drug［J］. Journal of China Medical University，2023，52（2）：164-167，178．

基金资助

广东省医学科学技术研究基金项目(B2023371)