黄金散联合血府逐瘀胶囊粉对肥胖孕妇剖宫产后切口不愈的疗效及影响

Efficacy and influencing factors of Huangjin Powder combined with Xuefu Zhuyu Capsules Powder in the treatment of incision non-healing after cesarean section in obese pregnant women

摘要

目的 探讨黄金散联合血府逐瘀胶囊粉对肥胖孕妇剖宫产后切口不愈的疗效，并分析影响疗效的因素。 方法 选取经剖宫产分娩且切口不愈的100例肥胖孕妇作为研究对象，按照随机数字表法分为试验组和对照组，各50例。对照组给予常规治疗，试验组在常规治疗的基础上使用黄金散联合血府逐瘀胶囊粉外敷。比较2组切口愈合疗效、炎症因子水平和不良反应，并分析影响疗效的因素。 结果 治疗后，试验组的临床疗效优于对照组（P<0.05）；试验组的切口愈合时间、渗液消退时间、硬结消失时间、术后住院时间均短于对照组（P<0.05）；试验组的C反应蛋白（C protein reaction， CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6， IL-6）、降钙素原（procalcitonin， PCT）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）水平均低于对照组（P<0.05）。2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。年龄、剖宫产次数、手术时间、胎膜早破、治疗方案是影响肥胖孕妇剖宫产后切口不愈临床疗效的因素（P<0.05）。 结论 黄金散联合血府逐瘀胶囊粉外敷可有效提高肥胖孕妇剖宫产后切口不愈的疗效，降低炎症因子水平，加速切口愈合速度，且未增加不良反应发生率。

Abstract

Objective To explore the efficacy of Huangjin Powder combined with Xuefu Zhuyu Capsules Powder in the treatment of incision non-healing after cesarean section in obese pregnant women， and to analyze the influencing factors of efficacy. Methods A total of 100 obese pregnant women with incision non-healing after cesarean section were collected and assigned to an experimental group and a control group （n=50） by random number table method.The control group received conventional treatment，while the experimental group was additionally treated with external application of Huangjin Powder combined with Xuefu Zhuyu Capsules Powder. The incision healing efficacy， inflammatory factor levels， and adverse reactions were compared between the 2 groups， and influencing factors for efficacy were analyzed. Results After treatment， the clinical efficacy of the experimental group was superior to that of the control group （P<0.05）. The incision healing time，exudate resolution time， induration disappearance time，and postoperative hospital stay in the experimental group were significantly shorter than that in the control group （P<0.05）. The levels of C-reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， procalcitonin （PCT）， and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）.However， there was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the 2 groups （P>0.05）.Age，number of cesarean sections，operative time， premature rupture of membranes，and treatment regimen were identified as influencing factors for clinical efficacy （P<0.05）. Conclusion The combination of Huangjin Powder and Xuefu Zhuyu Capsules Powder for external application can effectively improve the therapeutic efficacy for obese pregnant women with non-healing cesarean section incisions， reduce inflammatory factor levels， accelerate incision healing， and does not increase the incidence of adverse reactions.

关键词

黄金散 / 血府逐瘀胶囊 / 肥胖 / 剖宫产 / 切口不愈

Key words

Huangjin Powder / Xuefu Zhuyu Capsules / obesity / cesarean section / incision non-healing

调查结果显示，我国孕龄女性肥胖和超质量率达30%，是导致剖宫产术后切口愈合不良的主要原因^［1］。研究发现，肥胖孕妇剖宫产后切口不愈发生率为12.8%~18.5%，不仅延长住院时间、增加医疗费用，更可能导致切口裂开、深部组织感染等严重并发症，影响母婴健康^［2］。探索安全、有效的治疗方法来促进肥胖孕妇剖宫产术后切口愈合，对改善母婴结局具有重要意义。《医宗金鉴》指出：“创口不合，皆气血虚也，宜以大补气血”^［3］。剖宫产手术耗伤气血，加之肥胖孕妇素体多痰湿壅滞，术后易形成气虚血瘀，无以推动血行，致切口局部血瘀阻络，瘀血与痰湿交织，使新生肉芽组织难以化生^［4］。针对这一复杂病机，中医外治疗法展现出独特优势。如意黄金散（简称黄金散）作为经典外用方剂，以大黄、黄柏、姜黄等为主药，具有抗炎、促进血管新生和渗透利湿的作用，能有效改善切口局部红肿、渗液症状^［5］。血府逐瘀作为活血化瘀代表方，具有疏肝理气、改善气血运行之效。黄金散化解局部瘀毒，血府逐瘀胶囊改善内环境，两者联合可达“标本兼治”的效果^［6］。目前，关于黄金散联合血府逐瘀胶囊粉对肥胖孕妇剖宫产后切口不愈的治疗效果尚未见报道。因此，本研究观察黄金散联合血府逐瘀胶囊粉外敷对肥胖孕妇剖宫产后切口不愈的治疗效果，并分析影响疗效的因素，旨在为临床治疗提供新的思路。

1 一般资料

选取2011年12月至2024年12月华北医疗健康集团邢台总医院收治的经剖宫产分娩且切口不愈的100例肥胖孕妇作为研究对象，按照随机数字表法，将其分为试验组和对照组，每组50例。2组孕妇一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核、批准。

纳入标准：①西医诊断标准符合《外科学》^［7］中切口不愈的标准；②中医诊断标准符合《中医诊断学》^［8］中创伤相关诊断标准；③年龄≥20岁；④产前体质量指数（body mass index， BMI）≥28 kg·m^-2；⑤经剖宫产术分娩；⑥自愿参加本试验，且签署知情同意书。

排除标准：①对本研究中任何一种治疗药物过敏者；②合并严重妊娠期合并症者；③凝血功能障碍者；④临床资料不完整者；⑤正在参加其他临床试验者。

2 方法

2.1 治疗方法

所有患者均严格按照《外科学》^［7］中标准剖宫产手术及术后管理流程进行操作，具体如下：采用下腹部横切口，切口长度为12~15 cm，位于耻骨联合上2~3 cm处，沿皮肤自然皱襞切开。术后按照筋膜层、皮下脂肪层、皮肤层进行分层缝合。

对照组术后采用常规治疗，术前60 min静脉滴注头孢唑林钠2 g，术后24 h内每8 h追加1 g；若存在感染高风险因素（如胎膜早破>18 h），根据药敏试验结果调整抗生素剂量0.5~1.0 g。术后24 h更换无菌敷料，此后每日使用碘伏棉球消毒切口及周围皮肤（范围>5 cm），覆盖透气性水胶体敷料（规格为10 cm×10 cm）。每日评估切口红肿、渗液、硬结、皮温升高（>38 ℃）及疼痛程度［视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale， VAS）≥4分为异常］，5~7 d后拆线。

试验组在对照组常规治疗的基础上，参考相关文献^［9-11］，加用黄金散联合血府逐瘀胶囊粉外敷。药物制备方法：将黄金散（大黄6 g、黄柏6 g、姜黄6 g、天花粉12 g、白芷6 g、生南星6 g、苍术3 g、厚朴3 g、陈皮3 g、甘草3 g）与血府逐瘀胶囊粉（8粒，0.4 g·粒^-1）进行混合，加入蛋清5 mL、蜂蜜3 mL、蒸馏水10 mL调成糊状，得外敷药膏。外敷操作：清洁切口后，取30 g药膏均匀涂抹于12 cm×12 cm无菌纱布上，厚度为3~5 mm。敷贴于切口处，避开缝合线或吻合钉，外覆透气性薄膜固定。每日1次，每次4~6 h。治疗期间若出现皮疹或过敏反应，立即停用。

2组患者均治疗2周，2周后进行疗效评价。

2.2 观察指标

2.2.1 主要指标

治疗2周后，参考《外科学》^［7］中手术切口愈合评价标准对2组的伤口愈合情况进行评估。甲级愈合：切口无不良反应，愈合良好，无红肿、渗液、裂开或感染；乙级愈合：切口有轻微炎症反应，但未化脓，或部分裂开需二期缝合；丙级愈合：切口感染化脓，需切开引流或延期愈合。将甲级愈合和乙级愈合归于愈合良好组，丙级愈合归于愈合不良组。

2.2.2 次要指标

2.2.2.1 切口恢复情况

记录产妇切口愈合时间、渗液消退时间、硬结消失时间以及术后住院时间。

2.2.2.2 炎症因子检测

分别于术前和治疗2周后，抽取产妇静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附试验检测血清C反应蛋白（C protein reaction， CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6， IL-6）、降钙素原（procalcitonin， PCT）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）水平。

2.2.3 安全性指标

比较2组孕妇剧烈疼痛、皮疹、发热、切口红肿、感染等不良反应的发生情况。

2.3 统计学方法

采用EpiData 3.1软件建立数据库，用SPSS 26.0软件处理数据。计量资料用（\overline{x}±s）表示，2组比较采用t检验。计数资料用“例（%）”表示，有序资料比较采用秩和检验，无序资料比较采用χ²检验。采用多因素Logistic回归分析疗效的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组临床疗效的比较

试验组愈合良好45例（90.00%），对照组36例（72.00%），试验组的临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3.2 2组切口恢复情况的比较

2组的切口愈合时间、渗液消退时间、硬结消失时间、术后住院时间比较，试验组均短于对照组（P<0.05）。见表3。

3.3 2组炎症因子的比较

治疗后，2组的CRP、IL-6、PCT、TNF-α均低于治疗前（P<0.05），且试验组均低于对照组（P<0.05）。见表4。

3.4 2组不良反应的比较

试验组的不良反应发生率为30.00%，对照组为22.00%，2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3.5 肥胖孕妇剖宫产后切口愈合疗效影响因素的单因素分析

将100例肥胖孕妇按照剖宫产后切口恢复情况分为愈合良好组（81例）和愈合不良组（19例），将其一般资料、治疗前炎症因子、治疗方案作为自变量进行单因素分析，结果显示，愈合良好组与愈合不良组在年龄、产前BMI、剖宫产次数、手术时间、胎膜早破、治疗前TNF-α、治疗方案等方面比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表6。

3.6 肥胖孕妇剖宫产后切口愈合疗效影响因素的多因素分析

以切口愈合疗效为因变量，单因素分析中有统计学意义的指标为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、剖宫产次数、手术时间、胎膜早破、治疗方案是肥胖孕妇剖宫产后切口不愈临床疗效的影响因素（P<0.05）。见表7。

4 讨论

肥胖孕妇因脂肪层增厚、局部微循环障碍，加之脂肪液化等，容易发生死腔并继发感染，最终导致剖宫产后切口不愈^［12］。此外，肥胖孕妇常伴有慢性低度炎症状态，血清CRP、IL-6、TNF-α等促炎因子水平升高，进一步抑制成纤维细胞增殖与胶原合成，延缓切口愈合^［13］。切口不愈不仅延长住院时间、增加医疗费用，还可能引发切口裂开、深部组织感染，严重威胁母婴健康。传统西医治疗以抗生素和外科清创为主，但肥胖患者脂肪组织渗透性差，单纯使用抗生素难以有效控制局部炎症，且长期使用容易诱发耐药性。中医认为，切口不愈与“气血虚滞”“痰瘀互结”有关，剖宫产耗伤气血，加之肥胖者素体痰湿壅盛，术后气血运行不畅，瘀血阻络，导致切口难以化生新肉。针对此病机，中医多采用活血化瘀、祛湿解毒、通络生肌等外治法。研究证实，如意金黄散、生肌玉红膏等中药外敷可通过调控VEGF、TGF-β等生长因子促进血管新生^［14］，但针对肥胖孕妇这一特殊群体的研究仍较少，且多局限于单药应用，联合疗法的机制与疗效亟待探索。

本研究结果显示，试验组的有效率显著高于对照组，表明黄金散联合血府逐瘀胶囊粉外敷在促进切口愈合方面具有显著优势。可能与以下原因有关：①多靶点抗炎与促愈合协同作用。 黄金散中大黄、黄柏富含蒽醌类及生物碱成分，可抑制核因子-κB（nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells， NF-κB）通路，降低IL-6、TNF-α等促炎因子表达^［15］。姜黄素通过调节磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/雷帕霉素靶蛋白（phosphatidylinositol 3-kinase/protein kinase B/mechanistic target of rapamycin， PI3K/Akt/mTOR）信号通路促进成纤维细胞迁移与胶原沉积^［16］。血府逐瘀胶囊粉中的川芎嗪、红花黄色素则能改善微循环，增加切口局部血氧供应。二者联合使用形成“外清瘀毒、内调气血”的协同效应，与单一疗法相比，能有效控制炎症反应和组织纤维化。②痰瘀并治，标本兼顾。黄金散中大黄、黄柏为君药，功擅清热燥湿、泻火解毒，针对“湿热瘀毒”之标；姜黄、天花粉为臣药，活血通络、消肿生肌，契合“瘀血阻络”之机；佐以苍术、厚朴健脾化湿，从源头杜绝痰湿生成。血府逐瘀胶囊以桃仁、红花活血祛瘀，柴胡、枳壳疏肝理气，共奏“气行则血行”之效。两者联合，外敷直驱局部瘀毒，内调气血以复脾运，最终实现“标本兼治”的目的。

本研究结果显示，试验组的切口愈合时间、渗液消退时间及硬结消失时间均显著短于对照组，表明黄金散联合血府逐瘀胶囊粉外敷可加速组织修复和减少炎症渗出，改善局部微环境。这是因为黄金散中天花粉和白芷可促进胶原蛋白合成，血府逐瘀则通过抑制基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases， MMPs）活性减少组织降解，从而减少炎性渗出、缩短愈合周期^［17］。现代药理学研究证实，大黄、黄柏具有抗炎、抑菌及促进血管内皮生长因子表达的作用，可有效改善切口红肿和渗液；血府逐瘀胶囊粉则通过活血化瘀改善全身微循环，调节免疫应答^［18］。两者联合可加速切口愈合。持续炎症反应是肥胖孕妇剖宫产后切口不愈的主要原因之一。本研究结果显示，治疗后试验组的CRP、IL-6、PCT及TNF-α水平均显著低于对照组，表明试验组对术后炎症反应控制的效果更好。可能原因是血府逐瘀中桃仁和红花可通过调节辅助性T细胞1型/辅助性T细胞2型（T-helper 1 cell/T-helper 2 cell， Th1/Th2）平衡增强抗炎作用，降低TNF-α水平，可通过阻断NF-κB信号通路减轻组织损伤，与LUAN Q等^［19］报道的中药复方通过调控巨噬细胞极化改善创面愈合的机制一致。本研究结果显示，试验组不良反应发生率略高于对照组（30.0% vs.22.0%），但差异无统计学意义（P>0.05），且以轻度皮疹、局部红肿为主，表明黄金散联合血府逐瘀胶囊粉外敷的安全性较高，不会增加不良反应发生风险。王可为等^［20］研究发现，生肌散外敷导致28.6%的患者出现接触性皮炎，与其相比，本研究以蛋清、蜂蜜作为缓释基质，调整药物浓度并缩短外敷时间，显著提高了安全性。

本研究进一步对切口不愈疗效的影响因素进行分析，结果显示，年龄、剖宫产次数、手术时间、胎膜早破及治疗方案是影响切口愈合的主要因素。年龄：年龄每增加1岁，切口愈合不良风险升高1.289倍（OR=1.289），可能与胶原合成能力下降和免疫功能减退有关。张艳霞等^［21］研究发现，性激素水平对组织修复具有重要作用，随着孕妇年龄的增长，激素水平波动较大，加重剖宫产后氧化应激，抑制上皮细胞增殖，进而影响切口愈合。剖宫产次数：剖宫产次数多，切口瘢痕组织容易增生和纤维化，影响切口愈合。研究发现，剖宫产次数是术后子宫瘢痕不愈的独立风险因素，这与多次手术导致瘢痕组织增生和局部血供障碍、阻碍肉芽组织形成有关^［22］。手术时间：剖宫产手术时间越长，术后切口不愈的疗效越差。这是因为手术时间延长增加切口暴露于病原体的机会，同时机械牵拉加重组织缺血再灌注损伤，从而影响术后切口愈合。胎膜早破：本研究结果显示，胎膜早破的愈合不良风险升高2.253倍（OR=2.253），胎膜早破导致细菌侵袭至切口处，同时羊水中炎性因子也可能渗透至切口，导致切口愈合缓慢^［23］。治疗方案：黄金散联合血府逐瘀胶囊粉外敷显著降低愈合不良风险（OR=0.006），其机制与黄金散穿透过厚的脂肪层改善局部症状，以及血府逐瘀纠正气血亏虚内环境有关。

综上所述，黄金散联合血府逐瘀胶囊粉外敷可明显提高肥胖孕妇剖宫产后切口不愈患者的临床疗效，年龄、剖宫产次数、手术时间、胎膜早破及治疗方案是影响疗效的因素。但是本研究为单中心研究，样本量较少，且未深入探讨具体分子机制。未来需扩大样本量，开展多中心随机对照试验，并通过蛋白质组学或代谢组学揭示中药复方的多靶点作用网络，为肥胖孕妇剖宫产术后切口管理提供更优策略。

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基金资助

河北省2019年度医学科学研究课题计划项目(20191184)