尼可地尔联合硝普钠对急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后疗效的影响

Effects of nicorandil combined with sodium nitroprusside on postoperative outcomes of percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction

摘要

目的 探究尼可地尔联合硝普钠对急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）术后疗效的影响。 方法 前瞻性选取2023年10月—2024年10月行PCI的STEMI患者102例作为研究对象，采用随机数字法分为对照组和观察组，各51例。对照组术中腔内注射尼可地尔，观察组在对照组治疗的基础上联合硝普钠腔内注射。比较2组的心功能变化、血流改善及ST段回落情况、血清心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I， cTnI）、丙二醛（malondialdehyde， MDA）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平以及不良反应的发生情况。 结果 术后3个月，观察组的左心室舒张末内径和左心室收缩末内径均短于对照组，左室射血分数水平高于对照组（均P<0.05），且观察组的改变幅度高于对照组（均P<0.05）。术后，观察组的血流总改善率和ST段回落率均高于对照组（P<0.05）。术后2 d，观察组的血清cTnI、MDA、IL-6水平均低于对照组（均P<0.05），且观察组的改变幅度高于对照组（P<0.05）。观察组的不良反应发生率低于对照组（9.80% vs. 25.49%）（χ²=4.317，P<0.05）。 结论 尼可地尔联合硝普钠对行PCI的STEMI患者具有改善心功能、降低心肌再灌注损伤的疗效，且具有良好的安全性。

Abstract

Objective To investigate the effects of intracoronary nicorandil combined with sodium nitroprusside on postoperative outcomes in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） undergoing primary percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods A total of 102 STEMI patients who underwent PCI at our hospital between October 2023 and October 2024 were prospectively enrolled. Patients were randomly assigned to either the control group （n=51， receiving intracoronary nicorandil） and the observation group （n=51， receiving intracoronary nicorandil plus sodium nitroprusside） using a random number table method， with allocation concealment maintained by an independent statistician. The changes in cardiac function， coronary blood flow improvement， ST-segment resolution， serum levels of cardiac troponin I （cTnI），malondialdehyde （MDA）， interleukin-6 （IL-6）， and incidence of adverse reactions were compared between the 2 groups. Results At 3 months post-procedure， the observation group demonstrated significantly lower left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD） and left ventricular end-systolic diameter （LVESD）， and higher left ventricular ejection fraction （LVEF） compared with the control group （P<0.05）. The magnitude of improvement from baseline was also significantly greater in the observation group （all P<0.05）. Postoperatively， the overall rates of thrombolysis in myocardial Infarction （TIMI） flow improvement and complete ST-segment resolution in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. At 2 days post-procedure， the serum levels of cTnI， MDA， and IL-6 in the observation group were significantly lower than those in the control group （all P<0.05）， with greater reductions observed in the observation group （all P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group （9.80% vs. 25.49%， P<0.05）. Conclusion The combination of intracoronary nicorandil and sodium nitroprusside in STEMI patients undergoing primary PCI effectively improves cardiac function， enhances coronary reperfusion， and attenuates myocardial reperfusion injury， with favorable safety and tolerability profiles.

关键词

尼可地尔 / 硝普钠 / 急性ST段抬高型心肌梗死 / 经皮冠状动脉介入治疗 / 疗效

Key words

nicorandil / sodium nitroprusside / acute ST-segment elevation myocardial infarction / percutaneous coronary intervention / therapeutic efficacy

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）是所有冠心病类型中致死率和致残率较高的疾病^［1］。STEMI一旦发病，应尽快进行治疗，否则极易造成死亡，对社会和家庭造成严重的不良影响。目前，我国STEMI院内死亡率已明显下降，从10.1%~12.4%降至3.0%~4.0%^［2］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）是临床上常用于治疗STEMI的首选治疗方式^［3］。PCI通过囊扩张撑开狭窄的血管壁，使血管恢复通畅，改善心肌血流灌注，从而缓解心肌缺血、缺氧的症状。但PCI在进行过程中，存在血栓崩解与脱落的风险，进而引发血流速度的减缓，引起无复流现象，对预后产生不良影响^［4］。因此在临床操作过程中常注射心血管药物进行辅助治疗。尼可地尔是一种具有多种疗效的心血管药物，对于治疗STEMI具有良好的效果，能够有效保护心肌细胞，扩张冠状动脉微血管，还能增加循环灌注，降低再灌注损伤^（5］。硝普钠是一种速效药物，具有扩张微小血管，改善循环等功效，可用于PCI术中保护冠脉微循环。研究表明，硝普钠对于治疗无复流现象具有很好的疗效^［6］。尼可地尔和硝普钠用于PCI术中可有效保护患者的冠状动脉微循环，二者分别通过开放钾通道（尼可地尔）和直接释放一氧化氮（nitric oxide，NO）（硝普钠）协同改善微循环，但是，目前两种药物联合治疗对STEMI患者心肌灌注损伤的保护作用研究较少。基于此，本研究以我院行PCI的STEMI患者作为研究对象，探究尼可地尔联合硝普钠对STEMI患者PCI术后疗效的影响。

1 一般资料

选取2023年10月—2024年10月于我院行PCI的STEMI患者102例作为研究对象。

纳入标准：①符合STEMI诊断标准^［7］；②18岁≤年龄≤75岁；③发病至入院就诊时间<12 h；④首次发病；⑤接受行PCI治疗。

排除标准：①对本研究涉及的药物过敏；②重要器官功能障碍；③合并其他心功能疾病；④存在抗凝禁忌。

采用随机数字法将全部患者分为对照组和观察组，各51例。收集2组患者的一般临床资料，包括年龄、性别、既往糖尿病、高血压、高血脂病史，以及STEMI发作部位与急性心肌梗死心功能（Killip）分级等。结果显示，2组上述基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核、批准，患者或家属均已签署知情同意书。

2 方法

2.1 治疗方法

所有患者均接受PCI，发病前均未规律服用抗血小板药物，术前至少2 h（中位时间4 h）口服阿司匹林（山东绿因药业有限公司，规格为0.5 g·片^-1）和氯吡格雷（深圳信立泰药业股份有限公司，规格为75 mg·片^-1）各300 mg。静脉推注肝素（河北凯威制药有限责任公司，规格为2 mL∶12 500单位）100 μg·kg^-1。术中，对照组将球囊沿导丝推入冠状动脉后，进行球囊扩张，向冠状动脉内注射尼可地尔（北京四环科宝制药股份有限公司，规格为48 mg）0.06 mg·kg^-1，术后48 h继续滴注尼可地尔，滴速为2 mg·h^-1。观察组在对照组治疗的基础上注射200 μg硝普钠（丹东医创药业有限责任公司，规格为50 mg）于冠状动脉，完成支架植入后，患者口服200 μg硝普钠。手术过程中，实时监测患者的生命体征，若患者出现异常，应即刻进行调整。2组患者术后均给予阿司匹林100 mg，每日1次，氯吡格雷75 mg，每日1次。为防止药物联合使用导致血压过度下降，术中实时监测血压、心率等生命体征，必要时调整给药速度及容量支持，同时根据病情调整患者使用的其他心血管药物。

2.2 观察指标

2.2.1 心功能

采用IE33型心脏彩色超声诊断仪（美国飞利浦）测定术前以及术后3个月患者的左心室舒张末内径 （left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室收缩末内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

2.2.2 血流改善情况

术后对患者进行血流分级（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）评估^［8］，TIMI分级为0~Ⅲ级，将Ⅱ级和Ⅲ级视为血流状况改善。

2.2.3 心电图ST段情况

观察ST段回落情况^［9］：记录术前与术后120 min的12导联心电图并进行比较，计算ST段抬高总和与总回落百分比（resolution of the sum of ST-segment elevation，sumSTR）。ST段回落：sumSTR>70%，ST段未回落：sumSTR≤70%。

2.2.4 血清心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平变化

术前与术后2 d，采集静脉血5 mL，以3 000 r·min^-1离心10 min，采用化学发光法检测cTnI水平，采用酶联免疫吸附试验检测IL-6水平，采用硫代巴比妥酸法检测MDA水平。

2.2.5 不良反应发生情况

记录术中及术后48 h内是否出现低血压（收缩压低于90 mmHg，或较基线水平下降超过20%，并持续30 s以上，或需临时干预以维持血压稳定），并评估是否需特殊干预或影响治疗流程，同时记录随访半年内出现的心血管不良事件。

2.3 统计学方法

采用 SPSS 20.0 软件分析数据。心功能以及血清cTnI、MDA、IL-6水平等计量资料使用（\overline{x}±s）表示，组内治疗前后的比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验分析差值（术后值-术前值）。血流改善、ST段回落以及不良反应等计数资料以“例（%）”来表示，组间比较用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者心功能的比较

术后3个月，2组的LVEDD和LVESD水平较治疗前均下降，LVEF水平均升高（均P<0.05）。术后3个月，观察组的心功能指标变化幅度较对照组均更大（均P<0.05）。见表2。

3.2 2组患者血流改善及ST段情况的比较

观察组的血流总改善率和ST段回落率均高于对照组（χ²=4.993、4.320，均P<0.05）。见表3。

3.3 2组患者血清cTnI、MDA、IL-6水平的比较

术后2 d，2组血清cTnI、MDA、IL-6水平均低于治疗前（均P<0.05）。术后2 d，观察组上述指标水平变化幅度均高于对照组（均P<0.05）。见表4。

3.4 2组患者不良反应的比较

观察组不良反应发生率低于对照组（χ²=4.317，P<0.05）。见表5。

4 讨论

急性心肌梗死是由于冠状动脉发生急性堵塞，导致心肌细胞因持久性缺血而发生损伤或坏死的一种病理状态，是临床上死亡率较高的常见心血管疾病，具有严重的危害性，需要及时进行救治^［9-10］。在所有类型的急性心肌梗死中，STEMI具有较高的致死率和残疾率，治疗费用高，对于患者的身心健康以及家庭都会造成负担。PCI是临床上治疗STEMI的有效方法，对于心肌血流灌注改善的效果较好^［11］，但相关研究表明，临床上成功完成PCI后的急性心肌梗死患者中仍有60%~89%会发生冠状动脉微循环障碍，对于患者的治疗效果和远期预后产生不良影响^［12］。当前，临床上常应用扩血管药物于PCI术中，以达到调节心肌灌注以及降低无复流情况发生的效果^［13］。

尼可地尔是一种具有独特的心血管保护作用的钾离子通道开放剂，临床用于治疗心绞痛，也是在PCI术中常用的药物，能够有效优化冠状动脉的血流状态，降低不良反应发生率，改善术后预后^［14］。硝普钠是一种在临床上应用较为广泛的强效血管扩张剂，无需血管壁代谢，可直接生成NO扩张血管，进而改善心肌灌注和微循环，对于无复流现象具有良好的治疗效果。此外，硝普钠也能对PCI术中冠脉微循环产生保护作用^［15］。

本研究选取102例行PCI的STEMI患者，探究尼可地尔联合硝普钠对STEMI患者PCI术后疗效的影响。本研究结果显示，观察组的心功能指标变化水平、血流总改善率和ST段回落率均高于对照组，表明硝普钠联合尼可地尔对于行PCI的STEMI患者术后心功能以及心肌灌注的改善效果更好。分析其原因可能为：尼可地尔可以通过开放冠状动脉平滑肌细胞的钾离子通道，促使血管平滑肌舒张，从而扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善心肌供血，提高心肌灌注水平^［16］。此外，尼可地尔还能释放NO，提高细胞内环磷酸鸟苷水平，扩张血管，减轻心脏负荷，保护心功能^［17］。硝普钠能够诱导血管内皮细胞生成NO，进而产生强烈的扩张动静脉血管的作用，对于无复流情况的改善效果良好^［9］。因此，尼可地尔联合硝普钠能够更好地改善患者的心功能以及提高患者的心肌灌注水平。cTnI作为心肌肌肉收缩调节蛋白，当心肌细胞出现损伤时会释放到外周血中，使得cTnI水平大幅升高，cTnI水平的变化能够反映心肌损伤程度，是临床上用于评价心肌损伤的标志物^［18］。MDA是生物体内脂质过氧化的重要产物，临床上常用于检测体内氧化应激反应程度，MDA水平与氧化应激反应程度呈正相关。IL-6是检测炎症反应的重要指标之一，当机体出现炎症反应时，IL-6水平会急剧上升。本研究通过检测患者治疗前后cTnI、MDA以及IL-6水平的变化，评估患者心肌损伤与灌注情况，结果显示，观察组的血清cTnI、MDA、IL-6水平均低于对照组，表明尼可地尔联合硝普钠能够减轻氧化应激反应以及炎症反应，改善心肌损伤情况^［19］。分析原因可能为：尼可地尔可以通过抑制血小板中磷酸二酯酶的活性，产生抗血小板凝集作用，进而减轻再灌注损伤和微循环障碍，降低机体炎症反应，实现对心肌的保护作用^［20］。此外，尼可地尔和硝普钠还可以通过促进NO的产生，促进冠状血管的扩张，提高NO水平，发挥抗氧化的作用，进而减轻由于氧化应激反应导致的心肌损伤。本研究中，尼可地尔与硝普钠均具有扩张血管、降低外周阻力的作用，二者联合应用可能加重血压下降，导致低灌注相关风险。因此，在临床操作过程中，应严格监测患者术中及术后的生命体征，重点关注患者血压的变化。一旦出现血压下降趋势，立即采取静脉补液、调整滴速等对症处理措施。本研究结果显示，观察组发生低血压2例，均为术中一过性血压下降，未出现明显临床症状，经短时间干预后血压平稳，无需中断手术或更改治疗方案，亦无剔除病例。研究过程中未发生严重不良反应（如持续性低血压、心源性休克等），表明尼可地尔联合硝普钠在本研究所用剂量和操作路径下总体安全可控。回访发现，观察组患者不良反应发生率低，表明硝普钠联合尼可地尔能降低不良反应发生率，与刘镇等^［21］的研究结果一致，尼可地尔联合硝普钠能够对冠状动脉微循环起到良好的保护作用，具有一定的安全性。

综上所述，尼可地尔联合硝普钠治疗对行PCI的STEMI患者具有改善心功能、降低心肌再灌注损伤的疗效，且具有良好的安全性。但本研究存在一些局限性：样本量较小，易造成偏差；功能评估仅至术后3个月，无法反映心室重构的长期进程。为了验证本研究的结论，后续需扩大样本量，进行长期随访，从而进行进一步深入探究。

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基金资助

河南省科技攻关计划项目(222102310658)