阿托品预处理联合全身麻醉复合球后麻醉对眼球摘除术中眼心反射的影响

Effect of atropine pretreatment combined with general anesthesia and retrobulbar anesthesia on ocular cardiac reflex during enucleation surgery

摘要

目的 探讨阿托品预处理联合全身麻醉复合球后麻醉对眼球摘除术中眼心反射的影响。 方法 选取2022年1月至2023年12月在绵阳万江眼科医院行眼球摘除术治疗的患者102例作为研究对象，患眼102颗，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各51例，对照组采用全身麻醉复合球后麻醉，观察组采用阿托品预处理联合全身麻醉复合球后麻醉。比较2组的球后麻醉后（t₀）、麻醉诱导后（t₁）、手术结束前5 min（t₂）的心率（heart rate，HR）变化，术中眼心反射发生情况，视觉模拟疼痛评分（Visual Analogue Scale，VAS）及术后呕吐情况。 结果 观察组和对照组患者的手术时间分别为（34.26±12.03）、（30.01±11.54） min；麻醉时间分别为（41.56±7.25）、（39.02±6.81） min；术后自主呼吸恢复时间分别为（10.43±2.07）、（11.05±2.93） min，2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者t₁、t₂的HR高于对照组（P<0.05）。2组患者t₁的HR低于t₀； 2组患者t₂的HR高于t₁（P<0.05）。观察组术中眼心反射的发生率为11.76%（6/51），低于对照组的33.33%（17/51），2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后，2组患者的VAS评分低于术前（P<0.05）。2组患者术后呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 阿托品预处理联合全身麻醉复合球后麻醉应用于眼球摘除术中，有助于减少术中眼心反射的发生，且安全性良好。

Abstract

Objective To investigate the effect of atropine pretreatment combined with general anesthesia and retrobulbar anesthesia on the oculocardiac reflex during enucleation surgery. Methods A total of 102 patients （102 affected eyes） who underwent enucleation surgery at Mianyang Wanjiang Eye Hospital from January 2022 to December 2023 enrolled this study according to the inclusion and exclusion criteria. They were randomly divided into an observation group and a control group， with 51 cases in each， using a random number table method. The subjects in the control group received general anesthesia combined with retrobulbar anesthesia， while the subjects in the observation group received atropine pretreatment combined with general anesthesia and retrobulbar anesthesia. The changes in heart rate （HR） after retrobulbar anesthesia （t₀）， after anesthesia induction （t₁）， and 5 minutes before the end of surgery （t₂）， the incidence of intraoperative oculocardiac reflex， the Visual Analogue Scale （VAS） scores， and postoperative vomiting were compared between the 2 groups. Results The operative time in the observation group and the control group was （34.26±12.03） minutes and （30.01±11.54） minutes， respectively； the anesthesia time was （41.56±7.25） minutes and （39.02±6.81） minutes， respectively； and the postoperative spontaneous breathing recovery time was （10.43±2.07） minutes and （11.05±2.93） minutes， respectively， with no statistically significant difference between the 2 groups （P>0.05）. At t₁ and t₂， HR in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. In both groups， HR at t₁ was lower than that at t₀， and HR at t₂ was higher than that at t₁ （P<0.05）. The incidence of intraoperative oculocardiac reflex in the observation group was 11.76% （6/51）， which was lower than that in the control group （33.33%， 17/51）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Postoperative VAS scores in both groups were lower than preoperative scores （P< 0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative vomiting between the 2 groups （P>0.05）. Conclusion The application of atropine pretreatment combined with general anesthesia and retrobulbar anesthesia in enucleation surgery can help to reduce the occurrence of intraoperative oculocardiac reflex and has good safety.

关键词

眼球摘除术 / 眼心反射 / 球后麻醉 / 阿托品预处理

Key words

eye enucleation surgery / oculocardial reflex / post ball anesthesia / atropine pretreatment

眼球摘除术是治疗严重眼外伤、角膜溃疡、眼瘤、末期青光眼等眼部重症的手术，可减轻无视力下的眼部疼痛，提升患者的生活质量^［1-2］。眼心反射在眼科手术中的发生率较高，即在手术期间实施牵拉眼外肌、刺激眶内容物或压迫眼球等操作时，引起心室异位节律、房室传导阻滞、反射性心动过缓等异常心率表现，严重者甚至会出现术中心脏停搏，增加手术风险^［3-4］。因此，完善眼球摘除术中麻醉方式与围手术期用药方案，降低手术期间眼心反射的发生，有助于手术的顺利完成。目前，眼球摘除术中的麻醉方法以全身麻醉复合球后神经阻滞麻醉为主，能够抑制手术应激反应及阻断眼内神经传导通路的同时，减少术中麻醉药物的使用剂量，降低围手术期并发症的发生风险^［5］。研究表明，阿托品作为一种M-受体阻断剂，可解除小血管及平滑肌痉挛，减弱迷走神经对心脏的抑制，促使心搏加快^［6］，在麻醉手术中常作为心动过缓的补救用药^［7］。目前，阿托品预处理联合球后麻醉在眼球摘除术中的试验报道资料较少，对术中眼心反射的抑制作用仍待探索。基于此，本研究探讨阿托品预处理联合全身麻醉复合球后麻醉对眼球摘除术中眼心反射的影响，为眼球摘除术中的麻醉方式与围手术期用药方案的制订提供参考。

1 一般资料

选取2022年1月至2023年12月在医院行眼球摘除术治疗的患者102例作为研究对象，患眼102颗，年龄为39~71岁，平均（48.65±4.02） 岁；男58例，女44例。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各51例。观察组：男31例，女20例；年龄为39~67岁，平均（49.13±3.95） 岁；患眼为左眼26例、右眼25例；美国麻醉师医学会分级Ⅰ级34例、Ⅱ级17例。对照组：男27例，女24例；年龄为41~71岁，平均（47.92±3.77） 岁；患眼为左眼31例、右眼20例；美国麻醉师医学会分级Ⅰ级38例、Ⅱ级13例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核、批准。

纳入标准：①符合眼球摘除术指征；②无光感；③眼部疼痛；④影像学检查显示玻璃体严重混浊；⑤患者及其家属对本研究的内容知情并签署同意书。

排除标准：①美国麻醉师医学会分级≥Ⅲ级者；②心、肺、肝、肾等重要器官受损，或伴有基础疾病者；③合并颅内或其他部位严重感染者；④处于妊娠期、哺乳期的女性；⑤双眼患病或双眼均需手术者；⑥剔除自动出院、自行转院及放弃治疗者。

2 方法

2.1 治疗方法

取仰卧位，对照组给予常规全身麻醉联合球后麻醉。全身麻醉前先行球后神经阻滞麻醉，沿下眼睑中1/3与外1/3交界处外眶缘皮肤刺入，沿眶壁垂直刺入1 cm左右，针尖斜向内、上、后方刺入圆锥，回抽无血后，注入含1∶100 000肾上腺素的2%利多卡因4 mL。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚2.5 mg·kg^-1+舒芬太尼0.5 µg·kg^-1+顺阿曲库铵0.15 mg·kg^-1。置入喉罩行正压通气，维持通气频率16次·min^-1、潮气量8 mL·kg^-1、吸呼比1∶1.5。吸入七氟醚+静脉滴注瑞芬太尼0.5~1.0 µg·kg^-1维持术中麻醉。待麻醉起效后，手法压迫眼球，开睑器开睑，上直肌牵引缝线，板层切开角巩缘，截囊，娩核，植入人工晶体。术中心动过缓患者静脉滴注阿托品0.01~0.02 mg·kg^-1。手术结束前5 min静脉注射昂丹司琼4 mg预防术后呕吐。术毕，停吸七氟醚，待患者自主呼吸恢复后摘除喉罩。观察组麻醉诱导前，静脉滴注阿托品0.5 mg，全身麻醉及球后麻醉方案同对照组。

2.2 观察指标

主要指标：①记录2组患者的手术时间、麻醉时间及术后自主呼吸恢复时间。②于球后麻醉后（t₀）、麻醉诱导后（t₁）、手术结束前5 min（t₂）监测并记录患者的心率（heart rate，HR）。③记录球后麻醉、压迫眼球、上肌牵引缝线、娩核时眼心反射的发生情况，术中其他阶段观察到眼心反射时同样记录。眼心反射：术中HR低于术前基线值的15%或<60次·min^-1时，记为阳性。

次要指标：①术前、术后24 h，采用视觉模拟疼痛评分（Visual Analogue Scale，VAS）评估患者的疼痛程度，总分值为10分，得分降低提示疼痛缓解。②记录2组患者术后呕吐的发生情况及严重程度，严重程度评分为0~3分，0分：无呕吐事件发生；1分：每日1~2次，不影响正常饮食；2分：每日3~5次，影响正常饮食；3分：每日>5次，术后难以进食。

2.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计量资料以（\overline{x}\pm s）表示，组内不同时间点（如术中各时间点HR、术前术后VAS评分）比较采用配对t检验；2组间同一时间点计量资料比较采用独立样本t检验；2组间计数资料（如眼心反射发生率、术后呕吐发生率）比较采用χ²检验。重复测量资料（术中HR多时间点监测数据）采用重复测量方差分析，分析组间效应、时间效应及交互效应。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组手术情况的比较

2组麻醉时间、手术时间、术后自主呼吸恢复时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3.2 2组术中HR变化的比较

2组术中不同时间点的HR时间、组间、交互比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。组间比较，t₁、t₂时，观察组患者的HR高于对照组（P<0.05）。组内比较，2组患者t₁时的HR低于t₀时；2组患者t₂时的HR高于t₁时（P<0.05）。见表2。

3.3 2组眼心反射发生情况的比较

观察组发生眼心反射6例，其中节律异常3例、窦性心律减慢2例、传导异常1例。对照组发生眼心反射17例，其中节律异常8例、窦性心律减慢5例、传导异常4例。观察组术中眼心反射的发生率为11.76%（6/51），低于对照组的33.33%（17/51），P<0.05。见表3。

3.4 2组术后疼痛及应激指标的比较

术后，2组患者的VAS评分均低于术前（P<0.05），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3.5 2组术后呕吐发生率的比较

2组患者术后呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P<0.05）。见表5。

4 讨论

近年来，随着精准麻醉的不断推广，眼球摘除术中的麻醉管理方案成为研究的热点。目前，全身麻醉仍作为眼球摘除术的基础麻醉方案，能够快速达到深度麻醉的目标，提供全面且稳定的镇痛效果，有助于手术操作的顺利进行及减少眼球运动的干扰^［8-9］，但全身麻醉术中麻醉药物的使用剂量较高。研究报道，全身麻醉术后可引起恶心、呕吐等不良反应，且发生率较高^［10-11］。局部神经阻滞麻醉是在全身麻醉的基础上制订的麻醉方案，相比全身麻醉，能够快速、直接作用于病灶，降低对全身呼吸系统、循环系统的影响^［12-13］，且局部神经阻滞麻醉联合全身麻醉有助于减少麻醉药物的使用剂量，降低术后并发症发生的风险^［14-15］。研究报道，球后麻醉联合全身麻醉应用于眼科手术中，能够阻滞睫状神经传导，降低眼心反射的发生^［16-17］。此外，阿托品常用于术中心动过缓的紧急处理，有助于逆转术中心动过缓等并发症^［18-19］。因此，为降低眼球摘除术中眼心反射的发生风险，如何联合应用全身麻醉、局部阻滞麻醉及阿托品等药物制定麻醉管理方案，成为亟需探讨的问题。

本研究中，相比对照组，观察组术中HR波动性更小，表明在全身麻醉联合球后麻醉应用于眼球摘除术的基础上，联合术前阿托品预处理，有助于稳定患者的HR，减轻术中HR波动。且本研究发现，阿托品预处理联合全身麻醉与球后麻醉应用于眼球摘除术中，患者术后的眼心反射发生率更低，表明联合麻醉方案有助于降低眼球摘除术中眼心反射的发生风险。眼心反射是眼球运动反馈于心脏搏动的生物学反应^［20］。正常情况下，眼球运动与心脏节律相互关联，眼球的运动及眼球周围的肌肉组织通过神经系统调节心脏节律^［21-22］。研究表明，眼心反射是由眼眶或眶周结构受到压力刺激引起的，该刺激可通过三叉神经-迷走神经反射弧传递，导致心动过缓^［23］。全身麻醉具有镇痛、镇静及松弛肌肉的作用，有助于术中暴露眼外肌，促进手术的顺利进行^［24］，但针对术中眼心反射的干预强度有限。研究报道，在小儿斜视手术的治疗中，29例患者在全身麻醉后19例患者发生了眼心反射^［25］，表明全身麻醉方案单独应用于眼科手术中对眼心反射的抑制效果并不理想。球后麻醉是通过球后局部注射麻醉药物阻滞第Ⅴ脑神经眼支及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经的麻醉方法^［26］。研究表明，球后麻醉经局部注射利多卡因可达到麻醉睫状神经节的效果，阻断眼心反射弧的传导，减少术中眼心反射的发生^［27］。但球后阻滞可能导致眼动脉及视神经损伤等风险，临床实践中对麻醉阻滞精确度的要求较高，术中操作需精细。

阿托品作为一类抗胆碱药，在眼球摘除术前应用阿托品预处理的目的在于减弱迷走神经对心脏搏动的抑制作用，降低术中心房传导阻滞、心动过缓等眼心反射^［28-29］。且阿托品易溶于水，静脉滴注后可迅速分布于全身组织，为维持眼球摘除术中的心搏稳定提供支持。Sun J等^［30］研究发现，术前应用抗胆碱能药物，有助于减轻眼科手术术中眼心反射的发生风险，与本研究的结果基本一致。术后呕吐在全身麻醉后的发生率高，可导致术后伤口裂开、眼内出血等并发症，不利于患者术后恢复。本研究中2组患者术后呕吐的发生率较低，症状轻微，表明阿托品预处理联合全身麻醉复合球后麻醉应用于眼球摘除术中，并未增加术后呕吐反应的发生。

综上所述，阿托品预处理联合全身麻醉复合球后麻醉应用于眼球摘除术，有助于减少术中眼心反射的发生，且安全性良好。虽然目前已有阿托品应用于眼科麻醉术中降低术中心房传导阻滞、心动过缓等相关研究报道，但在眼球摘除术中联合全身麻醉及球后麻醉的实践数据有限，本研究系统评估了阿托品与球后麻醉联合使用的效果，通过这一客观的生理反应监测，能够清晰地揭示两者联合使用对眼心反射的影响，有助于为术中眼心反射的管理提供数据支持和理论依据。但本研究还存在一些局限性，本研究样本量选取有限，后续还需完善多中心、大样本的前瞻性研究，验证本研究的结论。

参考文献

[1] 李焕深，黄雄高 ．开放性眼外伤视网膜脱离患者的临床特点及视力预后分析［J］．中华眼外伤职业眼病杂志，2023，45（12）：922-926．

[2] Li Huanshen， Huang Xionggao ．Clinical characteristics and visual prognosis analysis of patients with open global injury and retinal detachment［J］．Chinese Journal of Ocular Trauma and Occupational Eye Disease，2023，45（12）：922-926．

[3] 禹小姣，许银娥，殷秀琴，等 ．折叠式人工玻璃体球囊植入术在眼外伤和硅油依赖眼中的疗效［J］．国际眼科杂志，2023，23（7）：1208-1210．

[4] Yu Xiaojiao， Xu Yine， Yin Xiuqin，et al ．Efficacy of foldable capsular vitreous body implantation in ocular trauma and silicone oil-dependent eyes［J］．International Eye Science，2023，23（7）：1208-1210．

[5] 郝瑞，张伟 ．眼外肌手术中眼心反射的研究进展［J］．中华眼科杂志，2022，58（11）：975-978．

[6] Hao Rui， Zhang Wei ．Advances in the development of ocular cardiac reflex in extraocular muscle surgery［J］．Chinese Journal of Ophthalmology，2022，58（11）：975-978．

[7] Pucchio A， Pur D R， Dhawan A，et al ．Anesthesia for ophthalmic surgery：An educational review［J］．Int Ophthalmol， 2023，43（5）：1761-1769．

[8] Roman-Pognuz D， Scarpa G， Virgili G，et al ．Comparison of retrobulbar，sub-tenon anesthesia and medial canthus episcleral anesthesia for 25-gauge posterior vitrectomy［J］．Retina，2022，42（1）：19-26．

[9] Moradi Farsani D， Shakerinia S E ．Comparing effectiveness and safety of intravenous atropine with topical tetracaine in preventing and relieving oculocardiac reflex in patients undergoing strabismus surgery：A randomized clinical trial［J］．Adv Biomed Res，2024，13：8．

[10] Vagge A， Simonetti F， Marenco M，et al ．Peribulbar anesthesia for strabismus surgery in adult patients［J］．Eur J Ophthalmol，2021，31（6）：3367-3371．

[11] 汪枫，何焕，翟金霞 ．感染性眼内炎转归至眼球摘除或眼内容剜除术的危险因素分析［J］．安徽医科大学学报，2022，57（2）：301-305．

[12] Wang Feng， He Huan， Zhai Jinxia ．An analysis of risk factors for infectious endophthalmitis requiring evisceration or enucleation［J］．Acta Universitatis Medicinalis Anhui，2022，57（2）：301-305．

[13] 蔡丹瑞，邢瑶，王文菁，等 ．手术治疗眼球摘除术后结膜囊畸形的下睑外翻［J］．中国美容医学，2024，33（6）：45-47．

[14] Cai Danrui， Xing Yao， Wang Wenjing，et al ．Surgical treatment of lower eyelid ectropion associated with conjunctival sac malformation after enucleation［J］．Chinese Journal of Aesthetic Medicine，2024，33（6）：45-47．

[15] 瞿琬林，陈峰 ．高眼压下球筋膜囊下麻醉联合表面麻醉在白内障合并原发性闭角型青光眼患者手术中的麻醉效果观察［J］．实用医院临床杂志，2021，18（5）：141-144．

[16] Qu Wanlin， Chen Feng ．Clinical observation on the analgesic effect of sub-Tenon’s anesthesia combined with topical anesthesia under the condition of high intraocular pressure in patients with cataract and PACG undergoing small incision surgery［J］．Practical Journal of Clinical Medicine，2021，18（5）：141-144．

[17] 邓文容，宋碧英，刘华，等 ．视网膜母细胞瘤眼球摘除术的护理配合［J］．检验医学与临床，2021，18（2）：230-232．

[18] Deng Wenrong， Song Biying， Liu Hua，et al ．Nursing cooperation in enucleation of retinoblastoma［J］．Laboratory Medicine and Clinic，2021，18（2）：230-232．

[19] Wang Y L， Lan G R， Zou X，et al ．Apnea caused by retrobulbar anesthesia：A case report［J］．World J Clin Cases，2022，10（31）：11646-11651．

[20] Kiristioglu M O， Gunduz G U， Doganay S ． Acute reversible bilateral hearing loss after retrobulbar anesthesia［J］．Oman J Ophthalmol，2023，16（2）：366-369．

[21] Harris E N， Riemann N C， Burk A G，et al ．Orbital dynamics and efficacy of retrobulbar anesthesia with and without hyaluronidase in vitreoretinal surgery［J］．J Vitreoretin Dis，2023，7（3）：203-210．

[22] Mohankumar A， Rajan M ．Role of hyaluronidase as an adjuvant in local anesthesia for cataract surgery［J］．Indian J Ophthalmol，2023，71（7）：2649-2655．

[23] Babu N， Kumar J， Kohli P，et al ．Clinical presentation and management of eyes with globe perforation during peribulbar and retrobulbar anesthesia：A retrospective case series［J］．Korean J Ophthalmol，2022，36（1）：16-25．

[24] Toro Fernández A， Talego Sancha A， López Herrero F，et al ．Contralateral anesthesia after retrobulbar block for vitrectomy surgery［J］．J Fr Ophtalmol，2022，45（7）：e330-e331．

[25] 吴浩，苏小虎，戴凌云，等 ．右美托咪定联合阿托品对小儿斜视矫正术围手术期的影响［J］．中国医药导报，2022，19（16）：113-116．

[26] Wu Hao， Su Xiaohu， Dai Lingyun，et al ．Effect of Dexmedetomidine combined with Atropine on perioperative period of pediatric strabismus correction surgery［J］．China Medical Herald，2022，19（16）：113-116．

[27] 辛燕，魏征，王珊珊，等 ．麻醉诱导期阿托品预给药对支撑喉镜手术中迷走反射的预防作用［J］．中华医学杂志，2023，103（25）：1892-1896．

[28] Xin Yan， Wei Zheng， Wang Shanshan，et al ．Preventive effect of atropine premedication on vagal reflex in patients undergoing suspension laryngoscopy during anesthesia induction［J］．National Medical Journal of China，2023，103（25）：1892-1896．

[29] Cobb L B， Arnold R W ．Ice slush oculocardiac reflex reduction［J］．Anesth Analg，2023，136（6）：e43-e44．

[30] Juan I， Lin M， Greenberg M，et al ．Surgical and anesthetic influences of the oculocardiac reflex in adults and children during strabismus surgery［J］．Surv Ophthalmol，2023，68（5）：977-984．

[31] 邹飞，曹丽君 ．斜视矫正术中眼心反射的影响因素及预防措施［J］．中华麻醉学杂志，2022，42（6）：761-765．

[32] Zou Fei， Cao Lijun ．Influencing factors and preventive measures of oculocardiac reflex in strabismus correction surgery［J］．Chinese Journal of Anesthesiology，2022，42（6）：761-765．

[33] Yoo J J， Gishen K E， Thaller S R ．The oculocardiac reflex：Its evolution and management［J］．J Craniofac Surg，2021，32（1）：e80-e83．

[34] Patel S， Barnacle A， Mailli L，et al ．The oculocardiac reflex：A rare but significant cardiovascular complication during percutaneous sclerotherapy of a retro-bulbar low flow venolymphatic malformation［J］．Cardiovasc Intervent Radiol，2023，46（3）：411-413．

[35] Qi X， Zou F， Wei X，et al ．Effect of ice slush on reducing the oculocardiac reflex during strabismus surgery［J］．Anesth Analg，2023，136（1）：79-85．

[36] Confalonieri F， Ladstein G E， Stene-Johansen I，et al ．Iatrogenic central retinal artery occlusion following retrobulbar anesthesia with adrenaline for vitreoretinal surgery：A case report［J］．J Med Case Rep，2022，16（1）：303．

[37] Dev S， Bali J， Narang S，et al ．Minimal anesthetic manual small-incision cataract surgery （MSICS）：A novel technique in use for anesthesia in MSICS［J］．Indian J Ophthalmol，2022，70（11）：4029-4031．

[38] Kharia A， Janardhana Rao S， Dubey V， et al ．Oculocardiac reflex in a patient with maxillofacial trauma：A case study and literature review［J］．Cureus，2024，16（5）：e59528．

[39] Abdeldayem O T， Elsherbiny S M ．A comparison between the effects of propofol and sevoflurane in pediatric strabismus surgery on the quality and depth of anesthesia［J］．Anesth Essays Res，2021，15（3）：257-262．

[40] Sun J， Cao X， Lu T，et al ．Penehyclidine mitigates postoperative nausea and vomiting and intraoperative oculocardiac reflex in patients undergoing strabismus surgery：A prospective，randomized，double-blind comparison［J］．BMC Anesthesiol，2021，21（1）：49．

基金资助

四川省医学科研课题计划项目(S21032)